Abstract
Ralstonia pickettii je vzácný patogen a ještě vzácnější u zdravých jedinců. Zde uvádíme případ bakteriémie způsobené R. pickettii, která vedla k abscesu aortální chlopně a úplné srdeční blokádě. Podle našich znalostí se jedná o první kazuistiku druhu Ralstonia způsobujícího infekční endokarditidu s perivalvulárním abscesem.
1. Kazuistika
Padesátiletá žena s anamnézou hluboké žilní trombózy (DVT), plicní embolie a dobře kontrolovaného diabetu mellitu 2. typu (hemoglobin A1c 6,1 %) se dostavila po několikadenním zhoršování bolesti na hrudi, nízkých horečkách a zimnici. Několik týdnů před prezentací měl pacient zavedený centrální žilní katétr pro intravenózní infuze železa k léčbě refrakterní anémie z nedostatku železa. Tři týdny před prezentací pacient podstoupil uvolnění levého tarzálního tunelu bez pooperačních komplikací. Při prezentaci do nemocnice k vyšetření byla bradykardická s pulzem 48 tepů za minutu, hypotenzní s krevním tlakem 106/54 mmHg (ve srovnání s výchozí hypertenzí) a febrilní na 101,3°C. Vzhledem k její anamnéze hluboké žilní trombózy bylo nařízeno vyšetření počítačovou tomografií (CT), které neodhalilo žádnou novou plicní embolii, ale ukázalo kavitární plicní léze svědčící pro septickou embolii. Elektrokardiogram (EKG) prokázal zrychlený junkční únikový rytmus s kompletní atrioventrikulární blokádou (obr. 1). Byla odebrána kultivace krve a moči a u pacienta byla zahájena empirická léčba endokarditidy vankomycinem, gentamicinem a mikafunginem.
Vzhledem k CT průkazu septické embolie, horečkám a EKG nálezu kompletní AV blokády bylo druhý den přijetí provedeno vstupní transtorakální echokardiografické vyšetření (TTE) a třetí den přijetí transezofageální echokardiografické vyšetření (TEE). TEE potvrdila počáteční TTE nález ztluštění aortální chlopně na levém koronárním cípu, které vysoce nasvědčovalo vegetaci (obr. 2), a s tím spojenou těžkou aortální regurgitaci. Dále byla zaznamenána echogenní hustota na kořeni aorty s barevným průtokovým převodem vysoce nasvědčující abscesu kořene aorty s píštělí (obr. 3). Byla zjištěna středně těžká regurgitace mitrální chlopně s normální systolickou funkcí levé komory. Na TEE byla rovněž zaznamenána bikuspidální aortální chlopeň. Z krevních kultur odebraných při přijetí byly v barvení podle Grama patrné grampozitivní koky, proto bylo pokračováno v podávání vankomycinu a gentamicinu. Pacientka byla odeslána k emergentní kardiotorakální operaci s náhradou aortální chlopně 19mm volnou tkáňovou chlopní, incizí a drenáží a debridementem subanulárního abscesu a rekonstrukcí proximálního předního lístku mitrální chlopně a aortálního prstence s umístěním perikardiální záplaty, která byla provedena v externí nemocnici šestý den hospitalizace. V této době operace nebyl umístěn kardiostimulátor, protože kardiotorakální chirurgové se domnívali, že bude nejlepší jej umístit, jakmile budou její krevní kultury sterilní. V době výměny chlopně byl umístěn transfemorální kardiostimulátor.
Během 24 hodin od hospitalizace začalo v krevních kulturách odebraných při přijetí růst něco, co bylo původně identifikováno jako grampozitivní koky. Třetí den po přijetí však bylo barvení podle Grama přehodnoceno a změněno na gramnegativní tyčinky identifikované jako Ralstonia species. V opakovaných krevních kulturách v následujících dnech až do dne operace rostly přetrvávající druhy Ralstonia, které byly nakonec identifikovány jako Ralstonia pickettii. Chirurgické vzorky z aortální chlopně a prstencového abscesu vykazovaly silný růst R. pickettii (chirurgický zákrok 6. den). Všechny pooperační krevní kultury zůstaly negativní (tabulka 1). Zpočátku byla léčena agresivním grampozitivním krytím zpočátku vankomycinem a gentamicinem; to však bylo po návratu citlivosti rychle změněno na levofloxacin. Druh Ralstonia, později identifikovaný jako pickettii, byl citlivý pouze na chinolony a trimethoprim-sulfametoxazol se střední citlivostí na piperacilin/tazobaktam, imipenem a cefepim a úplnou rezistencí na tobramycin amikacin a gentamycin. Její pooperační průběh byl bezproblémový s výjimkou zubních extrakcí provedených pro rozsáhlé nekrózy a zubní kaz. Čtvrtý den po přijetí jí byl nasazen levofloxacin a pooperačně absolvovala celkem osmitýdenní léčbu. Po sterilizaci krevních kultur přibližně týden po operaci byl implantován dvoukomorový kardiostimulátor.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DPA: dny po přijetí; TTP: doba do pozitivity v hodinách. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Naneštěstí se krátce po ukončení počáteční osmitýdenní antibiotické terapie u pacienta objevila recidivující bakteriémie Ralstonia pickettii komplikovaná periannulárním abscesem kolem nové protézy aortální chlopně a pseudoaneuryzmatem vzestupné aorty. Byla opět urgentně převezena k opakované náhradě kořene aorty 24mm homograftem a léčena agresivní antibiotickou terapií trimethoprim-sulfametoxazolem a levofloxacinem (po opakovaném vyšetření citlivosti). Bohužel pacient rychle podlehl infekci a zemřel v důsledku komplikací perzistující bakteriémie.
Ralstonia species jsou aerobní gramnegativní, oxidáza pozitivní, nefermentující bacily, které byly v posledních letech identifikovány jako nové oportunní patogeny u imunokompromitovaných hostitelů. U lidských infekcí byly identifikovány jak environmentální, tak nemocniční zdroje. Z rodu Ralstonia je za klinicky významnou považována Ralstonia pickettii dříve známá jako Burkholderia pickettii . Poprvé byla identifikována jako Pseudomonas pickettii v roce 1973 a poté v roce 1992 překlasifikována do rodu Burkholderia a nakonec v roce 1995 do nového rodu Ralstonia , a to na základě složení buněčných lipidů a mastných kyselin, fenotypové analýzy a sekvenování DNA i 16s rRNA a hybridizace. Onemocnění spojená s Ralstonia pickettii se pohybují od asymptomatických až po septikémii a smrt.
2. Diskuse
Historicky první zdokumentovaný případ bakteriémie a smrti způsobené Ralstonií byl zaznamenán v roce 1968 . Tehdy byl patogen hlášen jako neklasifikovaná gramnegativní bakterie (skupina IV d), která byla až později identifikována jako Ralstonia pickettii . Jednalo se o 33letého Afroameričana, který měl trvale pozitivní krevní kultury s gramnegativním bacilem skupiny IV d rezistentním na všechna zkoušená antibiotika (ampicilin, penicilin G a chloramfenikol). Pitva byla odmítnuta, nicméně u pacienta byly zaznamenány přetrvávající pozitivní krevní kultury, IV/VI drsný systolický šelest na hrotu přenášející se do axily a horečky, což svědčí pro endokarditidu v důsledku přetrvávající bakteriémie jako příčinu smrti .
Nejnovější epidemie infekce Ralstonia pickettii jsou dokumentovány jako nozokomiální epidemie související s používáním kontaminovaných lékařských roztoků (fyziologický roztok, sterilní voda, dezinfekční prostředky, intravenózní ranitidin a narkotika) používaných při péči o pacienty . V tabulce 2 uvádíme souhrnný přehled dosavadní literatury od roku 2005, který odráží možné zdroje kontaminace i výsledky. Před rokem 2006 poskytuje Ryan et al. vynikající komplexní přehled . Předpokládá se, že předpokládaná schopnost bakterie Ralstonia přetrvávat v těchto sterilních roztocích souvisí s její schopností přežívat v širokém rozmezí teplot (15 °C-42 °C) a procházet přes 0,2 a 0,45 μm filtry, které se používají k filtraci-sterilizaci lékařských roztoků . V přehledu literatury bylo zaznamenáno 55 případů infekcí vyvolaných druhem Ralstonia, od bakteriémie až po meningitidu. Většina hlášených infekcí byla léčena piperacilinem, imipenemem plus amikacinem a kombinací nejmenovaných cefalosporinů a aminoglykosidu a také meropenemem. Neexistuje žádné standardizované doporučení pro léčbu infekce způsobené Ralstonií, a to z důvodu rozdílné citlivosti zejména na karbapenemy a aminoglykosidy a také z důvodu rozsahu onemocnění, které zahrnuje asymptomatickou až otevřenou sepsi jako u našeho pacienta. Pouze osm zdokumentovaných případů skončilo úmrtím. Prvním případem byl výše popsaný indexový případ z roku 1968. Ve dvou případech se jednalo o starší diabetické pacienty, kteří zemřeli na komplikace septikemie způsobené R. pickettii v důsledku kontaminovaných iontoměničových pryskyřic používaných k čištění vody pro nemocniční použití. Iontoměničové pryskyřice používané k deionizaci městské vody umožňovaly přežití bakterií běžně se vyskytujících v městské vodovodní síti, zatímco bakteriologické filtry navazující na vodu pouze snižovaly úroveň kontaminace. Čtyři předčasně narozené děti zemřely na komplikace způsobené infekcemi souvisejícími s R. pickettii. Ze čtyř případů se v jednom případě jednalo o zápal plic a další tři byly spojeny s bakteriémií a sepsí . Konečně osmým zdokumentovaným případem, který skončil úmrtím, je naše 51letá žena, u níž se vyvinula endokarditida v důsledku komplikací bakteriemie Ralstonia pickettii s perivalvulárním abscesem.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ECMO: extrakorporální membránová oxygenace; IV: intravenózní; AVR: náhrada aortální chlopně; TMP-SMX: trimethoprim-sulfametoxazol. ∗Předpokládá se endokarditida, ale diagnózu se nepodařilo potvrdit. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Zdá se, že nejvyšší riziko infekce mají imunokompromitovaní pacienti, přičemž primární cestou jsou plicní infekce a infekce krevního řečiště . Pacienti se získanou (tj. HIV) nebo farmaceuticky (tj. steroidy, blokátory TNF) navozenou imunosupresí mají největší pravděpodobnost, že podlehnou infekci druhem Ralstonia. Nejdůležitějším rizikovým faktorem pro získání infekce R. pickettii je cystická fibróza. Navíc zatímco infekce dýchacích cest a jiné nesystémové infekce dobře reagují na parenterální antibiotickou léčbu, zdá se, že v případě bakteriémie a sepse způsobené R. pickettii je tato léčba málo úspěšná, zejména pokud se jedná o kontaminovanou centrální žilní linku. Odstranění jakéhokoli zavedeného zařízení, jako je centrální žilní katétr, je povinné a rozhodující pro kontrolu zdroje.
Zajímavé je, že naše pacientka měla několik predisponujících rizikových faktorů, které ji vystavovaly riziku infekce R. pickettii i komplikací. Přibližně dva měsíce před prezentací měla naše pacientka zavedený centrální žilní katétr pro intravenózní transfuze železa. Tři týdny před prezentací také podstoupila uvolnění tarzálního tunelu. V každém z těchto případů byla vystavena nejen potenciálně kontaminovaným infuzím, ale také nemocničním procedurám, které mohly vést k infekčním komplikacím. Předchozí epidemie se týkaly nemocniční vody, destilované vody, fyziologického roztoku, iontoměničových pryskyřic, intravenózního ranitidinu, hemodialyzačních přístrojů a intravenózního užívání léků . U našeho pacienta se naštěstí jednalo o ojedinělý případ bez dalších případů, což naznačuje, že se nejednalo o epidemii spojenou s nemocnicí. Nakonec bylo zjištěno, že má bikuspidální aortální chlopeň, která je při bakteriémii spojena se zvýšeným výskytem infekční endokarditidy (IE) ve srovnání s osobami bez bikuspidální aortální chlopně. Případy IE vyskytující se u pacientů s bikuspidální aortální chlopní ve srovnání s nativními chlopněmi mají zvýšený výskyt komplikací, jako je perforace chlopně, destrukce chlopně, srdeční selhání a abscesy chlopně, perivalvulární chlopně a/nebo myokardu .
Pacienti s infekcemi spojenými se zdravotní péčí nebo pacienti, kteří byli nedávno hospitalizováni nebo prodělali lékařský zákrok (jako v našem případě), jsou novou rizikovou skupinou, která vyžaduje pečlivou diagnostickou pozornost v přítomnosti horečky a bakteriemie k posouzení infekční endokarditidy. Ralstonia pickettii by měla být považována za důležitou potenciální etiologii nozokomiálních infekcí u pacientů, kteří jsou imunokompromitovaní, mají cystickou fibrózu, centrální žilní katétry nebo prodělali nedávnou chirurgickou nebo lékařskou hospitalizaci. Je důležité rychle rozpoznat a léčit R. pickettii, protože bylo zjištěno, že způsobuje mnoho potenciálně škodlivých infekcí, které vedou ke zvýšené morbiditě a mortalitě. Ralstonia species je považována za vzácný infekční organismus, nicméně náš přehled literatury naznačuje, že tento organismus může být rozšířenějším a invazivnějším patogenem, než se dosud předpokládalo.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů.