Doporučení týkající se používání nového anabolického přípravku s dvojím účinkem romosozumabu (Evenity, Amgen) a způsobu bezpečného přechodu mezi přípravky proti osteoporóze jsou dvě z otázek, kterými se zabývají nejnovější pokyny pro klinickou praxi pro diagnostiku a léčbu postmenopauzální osteoporózy od Americké asociace klinických endokrinologů (AACE) a American College of Endocrinology (ACE).
„Tyto pokyny jsou praktickým nástrojem pro endokrinology, lékaře obecně, regulační orgány, zdravotnické organizace a zainteresovanou laickou veřejnost, pokud jde o diagnostiku, hodnocení a léčbu postmenopauzální osteoporózy,“ uvádějí autoři.
Pokyny se zaměřují na 12 klíčových klinických otázek souvisejících s postmenopauzální osteoporózou a obsahují 52 konkrétních doporučení, z nichž každé je odstupňováno podle úrovně důkazů.
Obsahují také algoritmus léčby, který pomáhá při výběru terapie.
Zopakování úlohy nástroje FRAX v diagnostice pacientů s osteopenií
Mezi klíčové aktualizace patří zdůraznění úlohy nástroje FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) v diagnostice osteoporózy u pacientů s osteopenií.
Zatímco tradičně byla osteoporóza u pacientů diagnostikována na základě přítomnosti nízké hustoty kostního minerálu (BMD) při absenci zlomeniny, aktualizované pokyny uvádějí, že osteoporózu lze u pacientů s osteopenií a zvýšeným rizikem zlomeniny diagnostikovat pomocí nástroje FRAX.
„Použití FRAX a osteopenie k diagnostice osteoporózy poprvé navrhla Národní aliance pro zdraví kostí již před lety a v pokynech z roku 2016 jsme s tím souhlasili,“ uvedla pro Medscape Medical News doktorka Pauline M. Camacho, spolupředsedkyně pracovní skupiny pro pokyny.
„V pokynech pro rok 2020 opakujeme, že se domníváme, že se jedná o platné diagnostické kritérium,“ uvedla Camacho, profesorka medicíny a ředitelka Centra pro osteoporózu a metabolická kostní onemocnění na Loyolské univerzitě v Maywoodu ve státě Illinois.
„Má to smysl, protože pokud jsou u pacientů s osteopenií splněny prahové hodnoty FRAX, je doporučena léčba. Proč by tedy neměli splňovat kritéria pro léčbu při diagnostice osteoporózy?“
Zvýšené riziko zlomeniny na základě skóre FRAX lze rovněž použít k určení farmakologické léčby, stejně jako další tradiční faktory, jako je nízké T-skóre nebo zlomenina křehkosti, uvádí se v pokynech.
Vysoké riziko vs. velmi vysoké riziko určuje volbu první terapie
Další klíčovou aktualizací je objasnění stratifikace rizika u pacientů s vysokým rizikem vs. velmi vysokým rizikem, která je klíčová pro určení počáteční volby léků a délky terapie.
Konkrétně by pacienti měli být považováni za pacienty s velmi vysokým rizikem zlomenin, pokud mají následující kritéria: nedávná zlomenina (např. během posledních 12 měsíců), zlomeniny při schválené léčbě osteoporózy, mnohočetné zlomeniny, zlomeniny při užívání léků způsobujících poškození skeletu (např. dlouhodobé užívání glukokortikoidů), velmi nízké T-skóre (např. méně než -3 .0), vysoké riziko pádů nebo anamnéza úrazových pádů a velmi vysoká pravděpodobnost zlomeniny podle FRAX (např. závažná zlomenina při osteoporóze > 30 %, zlomenina kyčle > 4,5 %) nebo jiného validovaného algoritmu rizika zlomenin.
Proti tomu pacienti by měli být považováni za vysoce rizikové, pokud u nich byla diagnostikována osteoporóza, ale nesplňují kritéria pro velmi vysoké riziko zlomenin.
Do hry vstoupil romosozumab
Další důležitá aktualizace přináší informace o úloze jednoho z nejnovějších přípravků proti osteoporóze na trhu, anabolického léku romosozumabu, monoklonální protilátky namířené proti sklerostinu.
Schválení léku americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v roce 2019 pro postmenopauzální ženy s vysokým rizikem zlomenin bylo založeno na dvou rozsáhlých studiích, které prokázaly dramatické zvýšení hustoty kosti prostřednictvím modelace i remodelace.
Tyto studie konkrétně ukázaly významné snížení radiografických zlomenin obratlů u romosozumabu ve srovnání s placebem a alendronátem.
Camacho poznamenal, že romosozumab „bude pravděpodobně určen pro skupinu s velmi vysokým rizikem a pro ty, kteří maximálně využili teriparatid nebo abaloparatid.“
Romosozumab lze bezpečně použít u pacientů s předchozí radiační expozicí, uvádějí guidelines.
Důležité je, že vzhledem ke zprávám o vyšším riziku závažných kardiovaskulárních příhod u romosozumabu ve srovnání s alendronátem je romosozumab opatřen varováním na černém rámečku, že by neměl být používán u pacientů s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod nebo u pacientů, kteří v nedávné době prodělali infarkt myokardu nebo mozkovou příhodu.
„Bohužel velmi rizikovou skupinou jsou často starší pacienti,“ upozorňuje Camacho.
„Lék by neměl být podáván, pokud byl v minulém roce prodělán infarkt myokardu nebo mozková příhoda,“ zdůraznila. „Při rozhodování o tom, kdo je ohrožen kardiovaskulárními komplikacemi, je nutný klinický úsudek.“
Pozoruhodné je, že teriparatid a abaloparatid mají vlastní varování na černém rámečku týkající se rizika osteosarkomu.
Změna terapie
Reflektujíce vyvíjející se údaje o lékových prázdninách při osteoporóze se pokyny zabývají také problematikou a klinickými problémy při změně terapie.
„V roce 2016 jsme říkali, že lékové prázdniny se nedoporučují a v léčbě lze pokračovat po neomezenou dobu, v roce 2020 jsme měli pocit, že pokud někteří pacienti již nejsou vysoce rizikoví, lze je z léčby vysadit,“ uvedl Camacho.
U teriparatidu a abaloparatidu doporučuje FDA omezit léčbu na dobu maximálně 2 let a u romosozumabu na 1 rok.
Aktualizované pokyny doporučují, aby po ukončení léčby anabolickým přípravkem (např. abaloparatidem, romosozumabem nebo teriparatidem) byl proveden přechod na léčbu antiresorpčním přípravkem, jako je denosumab nebo bisfosfonáty, aby se zabránilo ztrátě BMD a účinnosti zlomenin.
Ukončení léčby denosumabem však může mít pozoruhodně negativní účinky. Klinické studie ukazují rychlý pokles BMD při ukončení léčby denosumabem po 2 nebo 8 letech, stejně jako rychlou ztrátu ochrany před zlomeninami obratlů.
Pokud má být tedy denosumab vysazen, mělo by dojít k řádnému přechodu na antiresorpční látku po omezenou dobu, například jednu infuzi bisfosfonátu zoledronátu.
Informujte pacienty o rizicích s léčbou a bez léčby
Autoři zdůrazňují, že kromě informování o potenciálních rizicích a očekávaných přínosech léčby osteoporózy by se lékaři měli ujistit, že si pacienti plně uvědomují riziko zlomenin a jejich důsledky, jako je bolest, invalidita, ztráta nezávislosti a smrt, pokud není léčba podávána.
„Je povinností lékaře poskytnout tyto informace každému pacientovi způsobem, který je plně srozumitelný, a stejně důležité je dozvědět se od pacienta kulturní přesvědčení, předchozí zkušenosti s léčbou, obavy a strach,“ píší.
A při odhadu rizika zlomenin u pacientů je třeba kombinovat T-skóre s klinickými rizikovými faktory, zejména pokročilým věkem a předchozími zlomeninami, a lékaři by si měli uvědomit, že absolutní riziko zlomenin je při vytváření léčebných plánů užitečnější než poměr rizika.
„Léčebná doporučení mohou být zcela odlišná; žena v časné postmenopauze s T-skóre -2,5 má osteoporózu, ačkoli riziko zlomeniny je mnohem nižší než u 80leté ženy se stejným T-skóre,“ vysvětlují autoři.
Camacho uvedl finanční vztahy se společnostmi Amgen a Shire. Zveřejněné informace ostatních členů pracovní skupiny jsou podrobně uvedeny v pokynech.
Směrnice AACE/ACE – aktualizace pro rok 2020. Celý text
Sledujte Medscape na Facebooku, Twitteru, Instagramu a YouTube.