Od první katetrové ablace srdeční arytmie před více než třemi desetiletími se ablační technologie neustále rychle vyvíjejí. Velká část prvních pokroků v této oblasti byla dosažena při ablaci supraventrikulárních tachykardií. Po zásadní studii Haïssaguerra a spol.1 z roku 1998, která prokázala, že spouštěče plicních žil jsou důležitým zdrojem fibrilace síní (FS), prošel přístup k léčbě FS revolucí. Elektrická izolace plicních žil (PV) pomocí katetrové ablace se stala zavedenou léčebnou strategií u pacientů s paroxyzmální AF. V následujících letech se role ablace u AF rozšířila a bylo prokázáno, že rozsáhlejší strategie zahrnující ablaci spouštěčů mimo plicní žíly a modifikaci substrátu levé síně jsou účinné, a to i u perzistentních forem AF.2
V posledních letech se katetrová ablace stala také účinnou strategií léčby pacientů s komorovou tachykardií (KT). Důležitou oblastí rozšíření je použití katetrové ablace k léčbě recidivující VT v souvislosti s ischemickou kardiomyopatií (ICM) nebo neischemickou kardiomyopatií (NICM). Ablace VT se běžně používá u pacientů s ICM a NICM, u nichž dochází k opakovaným defibrilačním výbojům v důsledku lékově refrakterní VT. Mnohé z technologických pokroků v ablaci AF byly využity k vývoji ablačních technik pro VT související s jizvou.
Souběžně s rozšiřující se úlohou katetrové ablace pro AF a VT bylo vyvinuto několik nových technologií, jejichž cílem je zjednodušit postupy a zároveň zvýšit bezpečnost a úspěšnost procedury. Cílem tohoto přehledu je poskytnout přehled o novém vývoji v oblasti ablace AF a ablace VT v kontextu strukturálních srdečních onemocnění. Ablace ostatních supraventrikulárních tachykardií a VT v kontextu strukturálně normálního srdce byla již dříve podrobně rozebrána a není zde diskutována.
Nové technologie a techniky pro ablaci AF
V současné době nejrozšířenější technika izolace PV zahrnuje provedení bodových ablačních lézí po obvodu žíly. Byla vyvinuta řada různých variant tohoto přístupu. V raných fázích izolace PV se běžně používal „segmentální přístup“, který zahrnoval cílení na nejčasnější potenciály PV v ostiu PV. Vzhledem k vysoké míře rekonekce a riziku stenózy PV byla technika postupně modifikována a převládající technika zahrnuje cirkumferenční antrální ablaci k dosažení izolace PV.3
(Film demonstrující ablaci komorové tkáně na modelu ovce za přímé vizualizace pomocí katétru IRIS. Po dodání radiofrekvenční energie je vidět blednutí tkáně, což svědčí o dodání účinné ablační léze)
Techniky úpravy substrátu levé síně pro AF zahrnují lineární ablaci a ablaci komplexních frakcionovaných elektrogramů. Tyto techniky se častěji používají u pacientů s perzistující AF jako adjuvantní strategie k izolaci PV.3 Obě techniky konvenčně zahrnují bodovou ablaci. Cílem lineární ablace je rozdělit síň na menší segmenty, u nichž je menší pravděpodobnost udržení makroreentry arytmie.3 Nejčastějšími místy lineární ablace jsou strop levé síně a oblast mitrálního istmu. Ablace komplexních frakcionovaných elektrogramů, které mohou představovat ´rotory´, jež jsou motorem AF, zahrnuje cílení na frakcionované oblasti s krátkou délkou cyklu. Je důležité poznamenat, že vztah mezi frakcionovanými oblastmi a rotory zůstává spekulativní.
Pokroky v konstrukci katétru pro ablaci AF
Bodový přístup k ablaci AF je spojen s řadou omezení, včetně prodloužení procedurální doby. Proto byly vyvinuty nové konstrukce katétrů, které umožňují současnou aplikaci více ablačních lézí po obvodu PV nebo v levé síni. Příkladem jsou balónkové ablační techniky a víceelektrodové katétry.
Balónkové technologie se zaměřují na AF závislou na spuštění PV, která je většinou pozorována u pacientů v časných stadiích paroxyzmální AF. K ablaci PV ostia byly použity tři různé balónkové technologie: kryoablace, ultrazvuk vysoké intenzity a laser.2 Tyto ablační systémy jsou navrženy tak, aby ablovaly buď celé ostium plicní žíly, nebo určité oblouky obvodu plicní žíly.2 Zpočátku se objevovaly zprávy o omezeném úspěchu balónkových technik kvůli jejich neschopnosti ablovat místa mimo PV a technickým problémům spojeným s izolací pravé dolní plicní žíly. Novější studie však uvádějí, že tyto techniky mají srovnatelnou úspěšnost s RF ablací pro izolaci PV a kratší dobu zákroku.4-7
Multi-elektrodové ablační katétry jsou další technologií pro současné podání více ablačních lézí během ablace AF. Mezi první víceelektrodové konstrukce patří katétr MESH® (Bard Electrophysiology, MA, USA) a katétr pro ablaci plicní žíly® (PVAC) (Medtronic Ablation Frontiers, CA, USA). Katétr MESH je rozšiřitelný neovladatelný kruhový katétr s 36 elektrodami.2 PVAC je kruhový vychylující se katétr s 10 póly schopný dodávat RF energii v unipolárním a bipolárním režimu.2 Jedním z hlavních omezení těchto konstrukcí katétrů je absence irigace. Ve snaze překonat toto omezení byl nedávno vyvinut katétr nMARQ™ (Biosense Webster, CA, USA), který je irigovaným multipolárním katétrem. V současné době probíhají studie, jejichž cílem je zjistit dlouhodobé výsledky po ablaci pomocí katétru nMARQ (viz obrázek 1).4
Původní text ke stažení
Kromě své úlohy při izolaci PV byly vyvinuty i multielektrodové katétry pro substrátovou ablaci v levé síni. Katétr TVAC (Tip-Versatile Ablation Catheter; Medtronic Ablation Frontiers, CA, USA) byl navržen k vytváření současných lineárních lézí v levé síni, např. střechovitých linií, linií mitrálního istmu a linií kavotrikuspidálního istmu.8 U TVAC byly již dříve zaznamenány srovnatelné výsledky s konvenční ablací pro linie kavotrikuspidálního istmu při zkrácené době zákroku.8 V současné době neexistují žádné randomizované studie srovnávající konvenční ablaci s TVAC pro střechovité a mitrální linie.
Jedním z nejdůležitějších nedávných vývojových trendů v oblasti ablace AF je konstrukce katétrů, které poskytují zpětnou vazbu o síle kontaktu během ablace. Tyto katétry mají senzory integrované do hrotu, které poskytují informace o síle kontaktu v reálném čase. Řada studií přesvědčivě prokázala, že kontaktní síla katétru koreluje s podáním účinných ablačních lézí a trvalou izolací PV.9-12 Dále bylo zjištěno, že klinické výsledky u pacientů podstupujících ablaci AF pomocí katétrů s kontaktní silou jsou lepší než u konvenčních ablačních katétrů.13 Dva hlavní katétry s kontaktní silou, které se v současné době používají pro ablaci AF, jsou katétr ThermoCool© SmartTOUCH™ (Biosense Webster, CA, USA) a katétr TactiCath™ (Endosense, Inc., Ženeva, Švýcarsko).
Dálkové navigační technologie pro ablaci AF
V posledních letech byly vyvinuty dálkové navigační technologie, které zjednodušují manipulaci s katétrem během ablace AF.4 Mezi tři hlavní dálkové navigační technologie patří magnetický navigační systém Niobe® (Stereotaxis Inc., MO, USA), robotický navigační systém Sensei™ (Hansen Medical, CA, USA) a dálkový katétrový systém Amigo™ (Catheter Robotics Inc., NJ, USA). Tyto tři systémy využívají různé technologie umožňující dálkovou navigaci. Zatímco systém Niobe využívá dálkový magnetický systém, ostatní dva systémy používají dálkové manipulátory katétru. Celkový efekt spočívá v tom, že operátoři mohou manipulovat s katétry na dálku pomocí 3D navigační rukojeti.14 Mezi potenciální výhody těchto technologií patří větší bezpečnost, přesnější manipulace s katétrem a větší stabilita.15 Řada studií prokázala, že výsledky izolace PV pomocí dálkové navigace jsou srovnatelné s konvenčními ablačními technikami.16,17 Jsou však také spojeny s nevýhodami, z nichž nejvýznamnější se týkají nákladů a logistických aspektů instalace technologie.
Pokroky v zobrazovacích technikách pro ablaci AF
V raných fázích ablace AF byla navigace katétru založena pouze na fluoroskopickém navádění a intrakardiálních signálech. Ablace AF byla proto spojena se značnými dávkami záření a občasnými obtížemi při určování orientace katétru.4 Významným pokrokem v této oblasti byl nástup technik elektroanatomického mapování (EAM). Systémy EAM jsou navrženy tak, aby vytvořily 3D geometrii levé síně a PV a umožnily přesnou lokalizaci hrotu katétru v rámci modelu.4 Dále tyto systémy umožňují identifikaci jizvy a poskytují informace o elektrické aktivaci vzhledem k anatomické mapě. Další výhodou je, že EAM umožňuje operátorům identifikovat oblasti neúplné ablace.4,18
Dvě nejčastěji používané techniky EAM jsou systém Carto® (Biosense Webster, CA, USA) a systém EnSite™ NavX™ (St Jude Medical, MN, USA). Od svého vzniku se techniky EAM dále vyvíjely a současné iterace umožňují integraci dat z 3D rekonstrukcí z počítačové tomografie (CT), rotační angiografie a snímků magnetické rezonance (MRI). Díky tomu je možné s vysokou přesností vymezit komplexní anatomii levé síně a PV.2,19,20 Nedávno bylo prokázáno, že nové mapovací systémy, jako je mapovací systém Rhythmia™ (Boston Scientific Inc., MA, USA), umožňují rychle vytvářet mapy s vysokým rozlišením na zvířecích modelech.21
MRI s pozdním zesílením gadoliniem se stala cennou technikou pro identifikaci oblastí fibrózy a jizvení síní. Bylo prokázáno, že stupeň fibrózy předpovídá výsledek u pacientů podstupujících ablaci AF.22 V budoucnu může MRI hrát významnou roli při výběru pacientů pro ablaci AF. Nedávný vývoj katetrů kompatibilních s MRI navíc otevřel novou oblast výzkumu. První studie prokázaly, že MRI v reálném čase lze použít k orientaci při umísťování katétru.23
Rotační angiografie je potenciálně cenným nástrojem pro zobrazování v reálném čase u pacientů podstupujících ablaci AF. Rotační angiografie zahrnuje snímání anatomie levé síně a PV v reálném čase po injekci kontrastu do síně. Obrazy jsou poté rekonstruovány superponované na fluoroskopické snímky v reálném čase (viz obrázek 1).19,20,24 Je také možné integrovat obrazy z rotační angiografie s elektroanatomickými mapami. V současné době je k dispozici řada technologií rotační angiografie, včetně EP Navigator (Philips Healthcare, Best, Nizozemsko) a DynaCT Cardiac (Siemens, Forchheim, Německo). Mezi potenciální výhody rotační angiografie oproti systémům EAM patří menší anatomické zkreslení díky rychlejšímu vytvoření geometrie levé síně.4,25
Novou technologií, která by mohla potenciálně přinést revoluci v léčbě AF a zejména tachykardie a flutteru levé síně, je elektrokardiografické zobrazování (ECGI). Tato technika využívá více než 250 elektrod umístěných na trupu k záznamu unipolárních elektrogramů z epikardiálního povrchu síní. Ke stanovení anatomie síní a polohy elektrod vzhledem k síním se používá CT vyšetření.26 Na základě zaznamenaných unipolárních elektrogramů se pomocí matematického modelování získávají informace o vzorcích srdeční aktivace. Řada nedávných studií prokázala slibné výsledky při použití EKGI. Shah a spol. uvádějí, že u 44 pacientů se síňovou tachykardií ECGI (mapovací systém ECVUE, CardioInsight Technologies Inc., OH, USA) účinně lokalizoval zdroj síňové tachykardie u 100 % pacientů. Dále byl v 92 % případů přesně diagnostikován mechanismus vzniku síňové tachykardie.27 Ve studii proveditelnosti provedené Haissaguerrem a spol. bylo prokázáno, že ECGI identifikuje aktivní zdroje AF s vysokým rozlišením.28 Konkrétně prokázali aktivní zdroje v blízkosti plicních žil u pacientů s paroxyzmální AF a rozsáhlejší zdroje u pacientů s trvalejší formou arytmie. Řada dalších studií rovněž použila neinvazivní mapování k identifikaci zdrojů AF, na které byla zaměřena ablace.29,30 Příklad rotorů identifikovaných pomocí EKGI je uveden na obrázku 2. Ablace založená na ECGI je v současné době ve fázi zkoumání a probíhají multicentrické studie s cílem zjistit účinnost této techniky.
Nové technologie a techniky ablace komorových arytmií
V počátečních fázích ablace VT byly ablační strategie založeny především na klasických technikách, jako je entrainment a aktivační mapování k zacílení na kritický istmus okruhu VT.31,32 Tyto techniky jsou sice účinné v části případů VT, jsou však spojeny s významnými omezeními. Především jsou závislé na schopnosti operatéra vyvolat klinicky relevantní trvalé tachykardie, které jsou hemodynamicky tolerovány. Vzhledem k těmto omezením se do popředí dostávají ablační techniky založené na substrátu. Ablace založená na substrátu zahrnuje cílení na pozdní a frakcionované elektrogramy, které jsou sugestivními oblastmi jizvy a abnormálního vedení během sinusového rytmu.33 Arytmogenní substrát může být endokardiální, epikardiální nebo obojí.
Stáhnout originál
Pokroky v zobrazovacích technikách pro ablaci VT
Ablace VT související s jizvou je kriticky závislá na detailním vymezení komorové anatomie a lokalizaci jizvy a hraniční zóny. K těmto účelům se u pacientů s VT hojně využívá EAM.34 Jak již bylo uvedeno dříve, systémy EAM vytvářejí 3D geometrii komor a také identifikují oblasti abnormálního napětí, a tedy jizvy.4 Systémy EAM lze při ablaci VT použít k vytvoření epikardiálních i endokardiálních map jizvy. Je důležité poznamenat, že ačkoli je EAM považována za standardní zobrazovací metodu pro ablaci VT, je spojena s omezeními. Například měření jednotlivých napětí pravděpodobně neposkytne přesné zobrazení komplexních, 3D intramurálních jizev. Dále je EAM spojena s rizikem nesprávné identifikace oblastí s nízkým napětím v důsledku špatného kontaktu.35,36
Delayed enhancement MRI (DE-MRI) a multidetektorové CT (MDCT) se staly cennými doplňkovými technikami, které mohou překonat některá omezení izolovaného použití EAM. Stejně jako v případě pacientů s AF lze snímky DE-MRI a MDCT integrovat s mapami EAM. DE-MRI poskytuje 3D zobrazení velikosti, umístění, heterogenity a transmurality jizvy s vysokým rozlišením. Řada studií prokázala, že oblasti zpožděného zesílení korelují s oblastmi s nízkým napětím na EAM (viz obrázek 2).37-39 Zpožděné zesílení koreluje s místy úspěšné ablace u pacientů s ICM.39 Dále bylo zjištěno, že DE-MRI umožňuje identifikovat pomalé vodivé kanály, které jsou potenciálně důležitými oblastmi obvodů VT.40 Je však důležité poznamenat, že ve většině center je DE-MRI v současné době omezena na pacienty, kteří nemají implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD). Předpokládá se, že vývoj ICD kompatibilních s MRI významně rozšíří úlohu této zobrazovací techniky při ablaci VT.
MDCT je spojena s vysokým prostorovým a časovým rozlišením.41 MDCT je účinná pro identifikaci oblastí kalcifikace komor, fibro-tukové náhrady, ztenčení stěny a epikardiálního tuku. Bylo prokázáno, že oblasti ztenčení stěny korelují s oblastmi s nízkým napětím identifikovanými během EAM (viz obrázek 2).42 Dále bylo prokázáno, že MDCT identifikuje oblasti, v nichž se nachází lokální abnormální komorová aktivita (LAVA), která je, jak je uvedeno v následujících kapitolách, rozhodující pro mechanismus VT.43 Hlavní výhodou MDCT oproti DE-MRI je, že tuto techniku lze použít pro zobrazování pacientů s ICD. Mezi další výhody MDCT patří ohraničení koronárních tepen, frenického nervu a papilárního svalu.44 Předprocedurální anotace těchto struktur je důležitá pro minimalizaci intraprocedurálního rizika. Přesná lokalizace epikardiálního tuku pomocí MDCT dále zvyšuje spolehlivost mapování epikardiálního napětí. Celkově DE-MRI a MDCT poskytují doplňující informace o arytmogenním substrátu u pacientů podstupujících ablaci VT.44
V poslední době se jako potenciální další zobrazovací metoda pro mapování VT zkoumá také EKG. Wang et al. prokázali, že ECGI ve srovnání s invazivním mapováním přesně identifikuje místo vzniku VT ve více než 90 % případů.45 Dále ECGI s vysokou přesností identifikoval mechanismus VT. Kromě rozšiřující se role u síňových arytmií se tedy ECGI může stát účinným nástrojem pro mapování VT. Přestože je výzkum úlohy ECGI u VT v počáteční fázi, má tato technika potenciál poskytovat cenné informace, které lze využít pro předprocedurální plánování ablační strategie. Je však důležité poznamenat, že v této fázi není úloha EKGI u pacientů s VT související s jizvou jasná a k ověření její role v tomto kontextu je nutný další výzkum.
Stáhnout originál
Pokroky v technikách mapování VT
Jak bylo uvedeno v předchozí části, EAM je nejpoužívanější zobrazovací metodou během ablace VT související s jizvou. EAM běžně zahrnuje odběr vzorků bod po bodu pomocí konvenčních bipolárních katétrů. Tento přístup je však časově náročný a hustota mapování je často nedostatečná. V důsledku toho byla vyvinuta řada nových multipolárních mapovacích technologií, které umožňují rychlé mapování aktivace s vysokou hustotou. Mezi příklady patří mikroelektrodové ´košíkové´ katétry, bezkontaktní mikroelektrodová pole a multipolární katétry, jako jsou pentaray a duodekapolární katétry.
Mikroelektrodové ´košíkové´ katétry mají rozšiřitelnou konstrukci s několika drážkami, které jsou navrženy tak, aby se přizpůsobily tvaru srdeční komory. Každý spline obsahuje více záznamových elektrod.34 U katétru Constellation® basket (EP Technologies, CA, USA) bylo již dříve zjištěno, že významně zkracuje dobu mapování u pacientů s VT spojenou s jizvou.46,47 Tyto katétry jsou však spojeny s několika potenciálními omezeními. Například nedostatečné nasazení dlah může vést k neúplnému mapování. Dále může katétr interferovat s manipulací s ablačním katétrem a potenciálně způsobit mechanické trauma.34 Celkově je použití košových katétrů pro ablaci VT omezeno na malé série případů.34
Bezkontaktní mikroelektrodová pole se skládají z nafukovacích balónků s několika unipolárními elektrodami na povrchu. Elektrody jsou navrženy tak, aby kromě polohy rotujícího standardního mapovacího katétru detekovaly i elektrický potenciál ve vzdáleném poli.34,48 Pohyb rotujícího katétru v komoře slouží ke konstrukci endokardiální geometrie. K superponování četných rekonstruovaných elektrogramů na model endokardu se používá matematika inverzního řešení.49 Tyto systémy jsou navrženy tak, aby poskytovaly podrobné mapování endokardu během jediného kmitů.48 Bezkontaktní mapování je primárně určeno k mapování aktivace a vzhledem k tomu, že dokáže mapovat aktivaci jediným kmitem, může být užitečné u pacientů se špatně tolerovanou VT. Celkově se však bezkontaktní systémy sice používají pro mapování VT související s jizvou, jejich využitelnost však není široce rozšířená.50-52
Pro mapování s vysokou hustotou při VT byly vyvinuty také stahovatelné multipolární katétry. Příkladem je duodekapolární katétr Livewire™ (St Jude Medical, MN, USA) a katétr PentaRay® (Biosense Webster, CA, USA).33,53 Duodekapolární katétr je řiditelný katétr s 20 elektrodami. Dvě předchozí studie prokázaly, že tento katétr lze použít k získání map s vysokou hustotou epikardiálního a endokardiálního povrchu.53,54 Katétr PentaRay se skládá z pěti měkkých a ohebných dlah s několika elektrodami na každé dlaze. Katétr je navržen tak, aby minimalizoval traumatické komplikace při mapování endokardu a epikardu. Hlavní výhodou katétru PentaRay v souvislosti s mapováním VT je, že kromě endokardiálního mapování jej lze použít k získání map epikardiálního povrchu s vysokou hustotou. Jais a spol. prokázali, že katétr PentaRay vytváří při epikardiálním mapování minimální ektopii33 a je spojen s minimem umělých signálů. Proto lze během endokardiální ablace VT katétr PentaRay použít ke sledování transmurální odpovědi.
Pokroky ve strategiích ablace VT
Jak již bylo uvedeno, ablace VT pomocí aktivačního a entrainmentového mapování je tradičně nejpoužívanější strategií pro ablaci VT.55 Hlavním omezením těchto přístupů však je, že závisí na indukci monomorfní VT, která je klinicky relevantní a dobře tolerovaná. V důsledku těchto omezení se u pacientů s VT stále častěji používají přístupy založené na substrátu. Strategie substrátové ablace zahrnují lineární ablaci napříč napěťovými kanály, obkružování jizev a homogenizaci oblastí heterogenních jizev.
Je důležité poznamenat, že substrátové přístupy jsou také spojeny s problémy. Jednou z hlavních výzev je definice koncového bodu po ablaci. Neindukovatelnost VT byla mnoha provozovateli použita jako koncový bod. Tento přístup je však spojen s důležitými omezeními, včetně nereprodukovatelnosti a nedostatku přesvědčivých údajů, které by naznačovaly, že neindukovatelnost předpovídá dlouhodobé výsledky. Celkově v současné době neexistuje obecná shoda ohledně optimálního koncového bodu ablace VT na základě substrátu.
V poslední době se stále významnější technikou ablace na základě substrátu stává ablace LAVA.33,56-58 Cílem ablace LAVA je disociace nebo izolace přežívajících vláken myokardu v oblastech jizvy.33 Důležité je, že koncovým bodem ablace na základě LAVA je úplné odstranění LAVA. Tento přístup tedy překonává výše uvedená omezení neindikovatelnosti VT jako koncového bodu. Jaïs a spol. nedávno prokázali, že úplná eliminace LAVA je bezpečná a je spojena s lepším klinickým výsledkem.33 Stejná skupina nedávno prokázala, že u pacientů s ICM se sekundárním ztenčením stěny lze epikardiální LAVA eliminovat endokardiálním přístupem, čímž se omezí rozsah epikardiální ablace.59
Pace- mapování poskytuje cenné informace během ablace VT založené na substrátu. Pace-mapování zahrnuje stimulaci během sinusového rytmu na různých místech a porovnání aktivační sekvence s klinickou VT. K porovnání morfologie QRS lze použít automatizované algoritmy. Ačkoli se pace-mapping běžně používá jako doplňková technika při ablaci VT související s jizvou, je spojen s důležitými omezeními. Například kromě toho, že poskytuje kardiomapy, které odpovídají klinické VT v místě výstupu VT, může normální tkáň také vytvářet odpovídající kardiomapy kvůli velkým reentry okruhům.34 V zajímavé nedávné studii však De Chillou a spol. prokázali, že u pacientů s ICM může provedení kardiomapování s vysokou hustotou a anotace pomocí systému EAM přesně identifikovat vstupní a výstupní body okruhu VT a také prokázat orientaci kritického istmu.60 Dále se jim podařilo prokázat obousměrný blok napříč istmem po lineární ablaci.
Pokroky v ablačních technikách pro VT
Jedním z hlavních faktorů, které přispívají k recidivám VT u pacientů s VT spojenou s jizvou, je neschopnost vytvořit adekvátní léze v oblastech kritických pro okruh VT. Hluboké intramurální okruhy VT jsou v této souvislosti obzvláště náročné. Intramurální okruhy VT mohou být nepřístupné pro ablaci pomocí epikardiálních a/nebo endokardiálních přístupů. Ve snaze překonat tato omezení byla proto vyvinuta řada technologií. Mezi příklady patří transkorporální injekce etanolu, bipolární ablace, jehlové katétry a katétry umožňující přímou vizualizaci myokardiální tkáně. Tyto techniky jsou podrobněji popsány níže.
Transkoronární ablace etanolu u VT existuje již více než dvě desetiletí.61 Technika zahrnuje identifikaci větve koronárního stromu zásobující arytmogenní substrát a injekci etanolu k ablaci substrátu. Původní strategie výběru koronárních větví byly založeny především na anatomických úvahách. V průběhu let byl postup zdokonalen, aby bylo možné přesněji definovat koronární větve, které jsou předmětem zájmu. Například bylo prokázáno, že mapování tempa pomocí angioplastických vodicích drátů v koronárním oběhu účinně vede transkorunární ablaci. Řada nedávných studií prokázala, že u pacientů s obtížně kontrolovatelnou VT navzdory radiofrekvenční ablaci je transkoronární etanolová ablace účinnou alternativní strategií. Je však důležité poznamenat, že účinnost této techniky je omezena faktory, jako je nepříznivá koronární anatomie a recidiva modifikované VT.62
Vysoce výkonná bipolární ablace je potenciálně účinnou technikou ablace hlubokých intramurálních okruhů VT, zejména okruhů vznikajících uvnitř septa. Bipolární ablace zahrnuje umístění dvou katétrů na obou stranách septa nebo endo- a epikardiálně a dodání vysoce výkonné radiofrekvenční energie. Na zvířecích infarktových modelech a nedávno i na explantovaných lidských srdcích ex vivo bylo prokázáno, že bipolární ablace účinněji vytváří transmurální léze ve srovnání se standardní unipolární ablací.63,64 Tato technika byla rovněž prokázána jako účinná v kazuistikách a malých sériích pacientů s VT, která je refrakterní na konvenční ablační techniky.65,66
Zajímavou novou technikou určenou k dosažení hlubokých intramyokardiálních arytmogenních substrátů je jehlová katetrová ablace.67 Konstrukce katetru má hrot jehly, který lze rozšiřovat a zasouvat. Hrot jehly je zavlažován a může mapovat i ablovat. Technika zahrnuje perforaci myokardu jehlou a dodání energie k vytvoření hlubokých intramurálních lézí. V nedávné studii proveditelnosti katétr prokázal slibné výsledky.67 Tato technika je však v současné době ve fázi zkoumání a k jasnějšímu vymezení její úlohy při ablaci VT je zapotřebí dalšího výzkumu.68
Katétry, které umožňují přímou vizualizaci během ablace, konečně prokázaly slibné výsledky na zvířecích modelech. Sacher et al. prokázali, že katétr IRIS™ (Voyage Medical Inc., CA, USA), který umožňuje přímou vizualizaci během ablace, spolehlivě vytvořil ablační léze v 99 % míst aplikace s minimem komplikací na modelu ovcí. Dále byl katétr ve srovnání se standardním katétrem s otevřeným hrotem při vytváření ablačních lézí výrazně účinnější.68 Opět platí, že tato technologie je v současné době ve fázi výzkumu a studie na lidech nebyly provedeny.
Závěry
Katetrová ablace srdečních arytmií je neustále se rozšiřující a vyvíjející oblast. V posledních letech pokroky v technikách katetrové ablace významně zlepšily výsledky u pacientů s AF a VT. Tyto techniky jsou však stále časově náročné a u části pacientů neúčinné. Proto je i nadále zapotřebí neustálého technologického pokroku ke zlepšení výsledků
.