Pacienti
V průběhu studie bylo identifikováno celkem 110 pacientů s izolovaným Del(7q) v kostní dřeni; z nich 43 pacientů bylo dříve léčeno cytotoxickou terapií pro předchozí malignity. Čtyři pacienti byli dále vyloučeni z důvodu nepřesvědčivé diagnózy a krátké doby sledování. Do studie bylo zařazeno 39 pacientů, 20 mužů a 19 žen, s mediánem věku 62 let (rozmezí: 35-81 let). Primární malignity, pro které byli pacienti léčeni, zahrnovaly solidní nádory (n=9), lymfoidní novotvary (n=29), akutní myeloidní leukemii (v remisi, n=3) a tři pacienti (případy 2, 9 a 12) měli dvě malignity (tabulka 1). Předchozí léčba zahrnovala samotnou chemoterapii (n=25), samotnou radioterapii (n=1) a chemoterapii plus radioterapii (n=13). U deseti pacientů byla po cytotoxické terapii provedena také transplantace kmenových buněk (tabulka 1) (podrobné informace o terapii jsou uvedeny v doplňkovém materiálu).
Nález v kostní dřeni a periferní krvi
V době detekce del(7q) bylo u šesti pacientů zjištěno postižení kostní dřeně primární malignitou; tři pacienti (případy 12, 20 a 39) měli podstatné (40-90%) postižení kostní dřeně chronickou lymfocytární leukémií, plazmocytárním myelomem nebo T-buněčnou prolymfocytární leukémií, v uvedeném pořadí, a další tři pacienti (případy 2, 7 a 10) měli minimální (5-10%) postižení kostní dřeně nízkobuněčným B-lymfomem, karcinomem štítné žlázy nebo folikulárním lymfomem, v uvedeném pořadí (tabulka 1).
Morfologické hodnocení bylo provedeno bez znalosti cytogenetických nálezů. Dvanáct pacientů (případy č. 1-12 v tabulce 1) vykazovalo zvýšené množství blastů v kostní dřeni a/nebo výraznou dyspoézu, což splňovalo kritéria WHO pro myeloidní neoplazie související s terapií, včetně myelodysplastických syndromů souvisejících s terapií (n=10, 4 s blasty 7-12 %), akutní myeloidní leukemie související s terapií (n=1, případ č. 9, blasty 30 %) a chronické myelomonocytární leukemie související s terapií (n=1, případ č. 5, blasty 10 %). U zbývajících 27 pacientů nebyly v době identifikace del(7q) v diagnostickém vzorku kostní dřeně zvýšené blasty a nebyla splněna kritéria pro myeloidní neoplazie související s terapií. Tato skupina zahrnovala 10 pacientů (případy 13-15, 19-25) s mírnou dysplazií, 16 pacientů (případy 16-18, 26-38), kteří neměli dysplazii, a 1 pacienta, u kterého bylo morfologické hodnocení obtížné kvůli významnému postižení lymfomem (případ 39) (obrázek 1).
Klinické a patologické rysy (cytopenie a dysplazie) a výsledky 39 pacientů s del(7q). CBC – kompletní krevní obraz; Dx – diagnóza; t-MN – myeloidní neoplazie související s terapií.
V době detekce del(7q) vykazovalo všech 12 pacientů s myeloidními neoplaziemi souvisejícími s terapií definovanými WHO abnormální kompletní krevní obraz odpovídající diagnóze t-MN. Z 10 pacientů s mírnou dyspnoe 7 (pacienti 15, 19-24) vykazovalo různý stupeň cytopenie a 3 (pacienti 13, 14, 25) měli normální kompletní počet krvinek. Ze 16 pacientů, u kterých nebyla prokázána dysplazie, vykazovalo 6 pacientů (případy 16-18, 26-28) mírnou cytopenii a zbylých 10 pacientů (případy 29-38) mělo normální kompletní krevní obraz (obrázek 1). Pacient 39 vykazoval výraznou leukocytózu v rámci aktivní T-PLL.
Konvenční cytogenetická analýza a analýza FISH
Základní cytogenetické informace před zahájením cytotoxické léčby byly k dispozici u 19 pacientů, 9 mělo normální diploidní karyotyp a 10 mělo různé chromozomální abnormality související s příslušným primárním onemocněním, včetně inv(16)(p13.1;q22) (případy 23 a 28), t(9;22)(q34;q11.2) (případ 34), t(1;19)(q23;p13.3) (případ 31), t(11;14)(q13;q32) (případ 11 a 24), +12 (případ 17), t(14;18)(q32;q21.3) (případ 22) a komplexní karyotyp v případech 18 a 32. U žádného z pacientů nebyl před zahájením cytotoxické léčby prokázán del(7q). Medián intervalu od zahájení cytotoxické léčby do zjištění del(7q) byl 48 měsíců (rozmezí 4-190 měsíců) (tabulka 1).
Medián procenta metafází s del(7q) byl 20 % (rozmezí 10-100 %). Del(7q) se projevila jako velký klon (≥40 % metafází) u 15 pacientů a jako malý klon (<40 % metafází) u 24 pacientů. U všech 15 pacientů (případy 1-14, 16) s velkým klonem byly diagnostikovány myeloidní nádory související s terapií buď v době detekce del(7q) (n=12), nebo při následném vyšetření kostní dřeně (n=3). Z 24 pacientů s identifikovaným malým klonem del(7q) byly během sledovacího období nakonec diagnostikovány myeloidní neoplazie související s terapií pouze u 3 pacientů (případy 15, 17, 18).
Delece v 7q zahrnovaly terminální (n=11) a intersticiální delece (n=28). Body zlomu u pacientů s terminálními delecemi se nacházely na 7q22 (n=9), 7q11.2 (n=1) a 7q32 (n=1). U intersticiálních delecí byly běžné body zlomu na 7q22 v centromerickém místě nebo na 7q32, 7q34 a 7q36 v telomerickém místě. Ze tří společných delečních oblastí na 7q, společné deleční oblasti 1 (7q22), společné deleční oblasti 2 (7q34) a společné deleční oblasti 3 (7q35-36), mělo 18 pacientů všechny tři společné deleční oblasti, u 15 pacientů se nejednalo o společnou deleční oblast 3, u 5 pacientů (případy 13-15, 23, 27) se nejednalo o společné deleční oblasti 2 a 3; a u 1 pacienta (případ 39) se nejednalo o společnou deleční oblast 1 (tabulka 1).
U 21 pacientů byla provedena analýza pomocí sond D7S522/CEP7. U jednoho pacienta (případ 15) byl výsledek negativní (protože delece nezahrnovala lokus D7S522) a u 20 pacientů byla zjištěna delece D7S522 (7q31) zahrnující 5-97 % interfází (tabulka 1). Celkově bylo procento interfází vykazujících deleci D7S522 (7q31) pomocí interfázní FISH o něco nižší, ale proporcionálně korelovalo s procentem metafází s del(7q) zjištěným pomocí konvenční karyotypizace (r=0,946).
Kombinovaná morfologicko-FISH analýza byla provedena ve dvou případech. Případ 9 (primární CLL/SLL a MCL, následovaná akutní myeloidní leukémií související s terapií) vykazoval del(7q) v myeloblastech, erytroblastech a dozrávajících granulocytech, ale ne v lymfocytech (obrázky 2a a b). Případ 29 (negativní kostní dřeň) vykazoval del(7q) v 26 % hematopoetických buněk (erytroblasty a zrající myeloidní buňky), ale ne v lymfocytech (obrázky 2c a d).
Kombinovaná morfologická analýza-FISH. (a, c) Barvení Wright-Giemsa na nátěru aspirátu kostní dřeně; (b, d) FISH analýza s použitím dvoubarevných sond D7S522 (červená)/CEP7 (zelená). (a, b) Případ 9 s akutní myeloidní leukemií související s terapií. Del(7q) byla přítomna v blastech, erytrocytech a dozrávajících granulocytech, nikoli v lymfocytech (označeno šipkou). (c, d) Případ 29 s negativní kostní dření. Del(7q) byl přítomen v jednom granulocytu a jednom erytroblastu (označeno hlavičkou šipky), nikoli v lymfocytu (označeno šipkou).
Pokračování a výsledky
Medián sledování po detekci del(7q) byl 21 měsíců (rozmezí 1-135 měsíců). Dvacet sedm pacientů mělo po prvotní identifikaci del(7q) alespoň jeden kontrolní karyotyp (medián 2, rozmezí 1-10). Del(7q) byl trvale detekován u 15 pacientů (včetně 13 pacientů, u kterých byly nakonec diagnostikovány myeloidní novotvary související s terapií) a stal se nedetekovatelným u 12 pacientů (u 11 pacientů nebyly diagnostikovány myeloidní novotvary související s terapií). U dvou pacientů (případy 15 a 17) došlo po 8, resp. 22 měsících ke klonální evoluci s dalšími chromozomálními abnormalitami a u dvou pacientů (případy 18 a 36) se po vymizení del(7q) objevily nové nepříbuzné klony, konkrétně případ 18 vykazoval 45,XY,der(6;7)(p10;q10)/46,XY,add(11)(p15)/46,XY a případ 36 vykazoval 46,XY,del(11)(q22q23)/46,XY.
Pacient 19 měl během sledování přetrvávající anémii a zhoršující se trombocytopenii, diagnóza myelodysplastického syndromu byla vysoce suspektní, ačkoli nebyla provedena žádná následná biopsie kostní dřeně, a zemřel 4 měsíce po původním zjištění del(7q). U dvou pacientů (případy 20, 21) přetrvávala cytopenie a mírná dysplazie; myelodysplastický syndrom nízkého stupně nebylo možné vyloučit, ačkoli del(7q) vymizel při 10měsíční, resp. 4měsíční kontrolní cytogenetické analýze. Dva pacienti (případy č. 22 a 23) podstoupili alogenní transplantaci kmenových buněk (pro primární malignitu) po 1, resp. 4 měsících od zjištění del(7q) a nebyla stanovena žádná definitivní diagnóza. Šestnáct pacientů (případy č. 24-39), všichni s malým klonem del(7q), nevykazovalo do konce sledovacího období žádné známky myeloidních novotvarů souvisejících s terapií (žádná cytopenie, dysplazie nebo zvýšený počet blastů) (obrázek 1). U pacientů bez diagnózy myeloidních neoplazií souvisejících s terapií byl medián sledování 38 měsíců (rozmezí 1-117 měsíců).
Kromě 12 pacientů, u kterých byly současně s detekcí del(7q) diagnostikovány myeloidní neoplazie související s terapií, byly u dalších 6 pacientů později diagnostikovány myeloidní neoplazie související s terapií (pět myelodysplastických syndromů souvisejících s terapií, případy č. 13-17; jedna chronická myelomonocytární leukémie související s terapií, případ č. 18) při následných analýzách kostní dřeně s mediánem 7 měsíců (rozmezí: 3-48 měsíců). Morfologicky při prvním zjištění del(7q) vykazovali tři z těchto pacientů (případy 13-15) mírné dysplastické rysy a tři nevykazovali v kostní dřeni žádnou dyspoézu (případy 16-18). Když se u pacientů vyvinula zjevná dysplazie a zhoršující se cytopenie vedoucí k diagnóze myeloidních neoplazií souvisejících s terapií, tři pacienti (případy 13, 14 a 16) vykazovali přetrvávající izolovanou del(7q), dva pacienti (případy 15 a 17) vykazovali klonální evoluci a jeden pacient (případ 18) vykazoval nové nepříbuzné abnormální klony (uvedené výše).
Z 18 pacientů s konečnou diagnózou myeloidní neoplazie související s terapií 7 pacientů s myelodysplastickým syndromem souvisejícím s terapií (případy 1-3, 6, 11, 14 a 16) progredovalo do akutní myeloidní leukemie po mediánu 10 měsíců (rozmezí 5-16 měsíců). Devět pacientů (případy 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 16 a 18) bylo léčeno hypometylačními látkami, pět pacientů bylo léčeno chemoterapií akutní myeloidní leukemie (případy 1, 2, 3, 14 a 16) a šest pacientů (případy 1, 3, 9, 11, 14 a 18) podstoupilo také alogenní transplantaci kmenových buněk. Sedm pacientů (případy 6, 7, 10, 12, 13, 15 a 17) dostávalo pouze podpůrnou léčbu (viz doplňkový materiál). V době posledního sledování zemřelo 17/18 pacientů s myeloidními novotvary souvisejícími s terapií s mediánem přežití 12 měsíců od diagnostikování myeloidních novotvarů souvisejících s terapií a pouze jeden pacient (případ 18), který podstoupil terapii hypometylačními látkami s následnou transplantací kmenových buněk, žil v kompletní remisi.
U 21 pacientů, u kterých nebyly diagnostikovány myeloidní neoplazie související s terapií, byla 4 pacientům (případy 22, 23, 37 a 38) provedena alogenní transplantace kmenových buněk pro primární nádor a zbylých 17 pacientů nedostalo žádnou další léčbu bez ohledu na detekci del(7q). Sedm pacientů (případy 25, 26, 29, 30, 32-34) nemělo žádnou indikaci pro myeloidní novotvar a nebylo u nich provedeno žádné následné hodnocení kostní dřeně; osm pacientů (případy 20, 21, 24, 27, 28, 31, 35, 36) mělo nedetekovatelný del(7q) v následné kostní dřeni a žádnou indikaci pro sekundární myeloidní novotvar; u pacienta č. 19 bylo podezření na myelodysplastický syndrom související s terapií a po 4 měsících zemřel, ale nebyla provedena žádná kontrolní vyšetření kostní dřeně; u pacienta č. 39 byla del(7q) detekována intermitentně v 5-10 % metafází a bez indikace pro myeloidní neoplazii. Do konce sledování zemřelo 6 pacientů na primární nádor nebo komplikace, 13 pacientů žilo bez známek primárního nádoru nebo myeloidních novotvarů souvisejících s terapií, 1 pacient žil s primárním nádorem a 1 pacient byl ztracen ze sledování (tabulka 1).
.