Přehled běžných chyb a úskalí, kterým je třeba se vyhnout při pořizování a interpretaci ultrazvukového zobrazení břišní aorty

Úvod

Cévní aneuryzmata jsou definována zvětšením luminálního průměru o 1,5 oproti výchozímu. Vzhledem k tomu, že průměrná břišní aorta měří 2 cm, je aneuryzma břišní aorty (AAA) definováno rozměrem 3 cm (30 mm) a více.1 Prevalence AAA se zvyšuje s věkem; je také vyšší u mužů a u osob s kuřáckou anamnézou, aterosklerotickým onemocněním a rodinnou anamnézou.2 Obávanou komplikací AAA je ruptura. Její celková přednemocniční mortalita dosahuje 85-90 % a nemocniční mortalita se blíží 50 %.3 Ruptura AAA přímo souvisí s jejím průměrem. Roční riziko ruptury je <0,5 % u těch, které měří <4 cm, 0,5-5 % ročně u 4-5 cm, 3-15 % u 5-6 cm, 10-20 % u 6-7 cm, 20-40 % u 7-8 cm a 30-50 % ročně u těch, které měří >8 cm.4 Osoby s predisponujícími faktory by měly být pro toto onemocnění vyšetřeny.5

Ruptura AAA je spojena s vysokou mortalitou, pokud není rychle diagnostikována a chirurgicky odstraněna. Ultrasonografie v místě péče v pohotovostním prostředí může být život zachraňující. Předchozí studie uvádějí senzitivitu 97,7-100 % a specificitu 94,1-100 % ve schopnosti diagnostikovat AAA pomocí ultrazvuku.6-8 Ultrazvuk je přenosný, nákladově efektivní, neobsahuje ionizující záření a je zobrazovací metodou volby pro screening tohoto onemocnění.5 Pokud je to možné, mělo by být získáno více sonografických zobrazení břišní aorty. Vizualizace proximální, střední a distální břišní aorty, včetně bifurkace ilické tepny, se provádí v podélné a axiální rovině (obr. 1A, B).1 Aby bylo možné AAA přesně posoudit, měl by si sonografista uvědomit běžné chyby a úskalí, kterým je třeba se při pořizování a interpretaci cévního ultrazvukového zobrazení vyhnout.

Obrázek 1 (A) Axiální a (B) sagitální ultrazvukové zobrazení 6cm aneuryzmatu břišní aorty s endovaskulárním stentem.

Chyby měření

Screeningové programy AAA ve Velké Británii a USA připouštějí <5 mm odchylku v měření průměru aorty.9 Průměr aorty může být při měření ultrazvukem o něco větší než při měření počítačovou tomografií (CT).10 Ultrazvuk je značně závislý na operátorovi a existuje variabilita mezi pozorovateli i uvnitř pozorovatele.9-14 Průměr aorty měřený v předozadní rovině (AP) je reprodukován přesněji než průměr měřený v příčné rovině (TR).10

Existují tři přístupy k měření průměru aorty pomocí ultrazvuku: od vnitřního k vnitřnímu (ITI), od předního okraje k přednímu a od vnějšího k vnějšímu (OTO), jak ukazuje obrázek 2.9 Při přístupu ITI se kalipery průměru aorty měří od předního vnitřního lumen stěny aorty k zadnímu vnitřnímu lumen stěny aorty. Při přístupu od předního okraje k přednímu okraji se kalipery umístí na vnější vrstvu přední stěny aorty a měří se po vnitřní lumen zadní stěny. Při přístupu OTO jsou kalipery umístěny od vnější přední stěny aorty k vnější zadní stěně aorty.11 ITI a OTO jsou dvě nejčastěji používané metody. Britský program screeningu AAA, The NHS Abdominal Aortic Aneurysm Screening Programme, je randomizovaný program screeningu AAA, který k diagnostice aneuryzmat používá techniku ITI na základě důkazů z Multicentre Aneurysm Screening Study.15,16 U přístupu ITI byla prokázána lepší inter- a intraraterální spolehlivost a opakovatelnost.12 Zastánci ITI přístupu naznačují, že je lepší rozlišení na vnitřní stěně zadní aorty ve srovnání s vnější stěnou aorty, kde adventicie splývá s okolní pojivovou tkání.17 To následně vytváří slabé reflexní hranice na vnější stěně aorty.18 Pokud se používá výhradně ITI přístup, má to své důsledky. Pacienti s nižšími rozměry aorty se mohou minout s hranicí pro screeningové programy AAA. Někteří dokonce obhajují snížení hranice pro vstup do programů sledování AAA na 26 mm při použití ITI přístupu.19 Cévní chirurgové a národní intervenční kritéria však mohou vycházet z průměru aorty podle OTO, což způsobilo nejasnosti při interpretaci technik ITI versus OTO.13,17,20 Program Screening Abdominal Aortic Aneurysm Very Efficiently v USA se při screeningu aneuryzmat odvolává na techniku OTO.9,21 Americký institut ultrazvuku v medicíně a American College of Emergency Physicians doporučují metodu OTO. American College of Emergency Physicians dále doporučuje, aby byl průměr AP i TR (side-to-side) aorty měřen v axiální rovině, pokud je to možné. Přední a zadní stěna aorty je přesnější a ostřeji ohraničená. Měření bočních stěn však může zlepšit hodnocení aneuryzmatu, protože mnoho AAA má ve srovnání s AP průměrem větší side-to-side průměr.1,22

Obrázek 2 Axiální ultrazvukový obraz aneuryzmatu břišní aorty s trombem, který demonstruje tři běžné metody měření AP průměru aorty. Poznámky: (A) ITI, (B) LELE a (C) OTO. Zkratky: AP, anteroposterior; ITI, inner-to-inner; LELE, leading edge-to-leading edge; OTO, outer-to-outer.

Vnitř AAA je často přítomen muralní trombus.23 Přístup OTO může zabránit falešně negativnímu měření, pokud je neúmyslně změřen lumen aorty místo celého AP průměru aneuryzmatické aorty (obr. 3). Příležitostně může být trombus mylně považován za stěnu aorty. Vizualizace trombu v TR a podélném zobrazení může pomoci při hodnocení aneuryzmatu a trombu. Identifikace trombu a odlišení stěny aorty jsou nejdůležitější pro přesné změření průměru AAA.24

Obrázek 3 Ultrazvuk AAA v axiální rovině Poznámky: (A) Měření OTO AP správně identifikuje AAA o velikosti 8,9 cm. (B) Měření ITI může neúmyslně podhodnotit aneuryzma a muralní trombus. Zkratky: OTO měření je v souladu s pravidly pro měření aneuryzmat a trombů: AAA, aneuryzma břišní aorty; AP, anteroposterior; ITI, inner-to-inner; OTO, outer-to-outer.

Morfologie aorty může být různá. Břišní aorta je někdy tortuózní a sonografické měření průměru aorty může být nepřesné v závislosti na trajektorii aorty a místě měření. Přesnou axiální rovinu břišní aorty může být u tortuózní aorty obtížné izolovat. Šikmé nebo úhlové měření průměru aorty může vést k nadhodnocení průměru aorty. Příležitostně se zdá, že příčný řez aorty je eliptický, což povede k nepřesnému měření průměru aorty.25 Sonografisté by měli zajistit, aby ultrazvukový paprsek byl v rovině s osou aorty, místo aby byl pod úhlem. Důkladné sonografické zhodnocení celé délky břišní aorty od cefaladu ke kaudadu umožní identifikovat trajektorii aorty a odhalit přítomnost fusiformních nebo sakulárních aneuryzmat.

Fusiformní aneuryzmata zahrnují celý obvod stěny aorty a jeví se jako koncentricky rozšířená. Sakulární aneuryzmata zahrnují fokální excentrické výdutě stěny aorty.26,27 Velká většina aneuryzmat je fusiformních a často jsou spojena s degenerací arteriální stěny sekundární aterosklerotickou chorobou.28 Ačkoli etiologie sakulárních aneuryzmat zůstává primárně spojena s aterosklerózou, příležitostně se vyskytují i další nezávislé příčiny jejich vzniku, jako je infekce a zánět, trauma, aortální vřed nebo předchozí operace aorty.28,29 Přirozený vývoj a riziko ruptury sakulárních aneuryzmat jsou vzhledem k jejich rozmanité etiologii stále neznámé. Předpokládá se, že sakulární aneuryzmata mají historicky větší riziko ruptury ve srovnání s fusiformními aneuryzmaty a často se opravují při menším průměru.28-30 Přestože muži i ženy utrpěli rupturu aorty při sledování, bylo zjištěno, že u žen dochází k ruptuře při menším průměru aorty ve srovnání s muži.31,32 Sonografické hodnocení aorty ve dvou rovinách může zabránit neúmyslnému přehlédnutí sakulárních aneuryzmat. Jakmile je dokončeno důkladné ultrazvukové hodnocení celé délky břišní aorty v axiální rovině (TR) od hlavy ke kaudě, mělo by být provedeno hodnocení aorty v sagitální (podélné) rovině na přítomnost ložiskových sakulárních aneuryzmat.

K chybě operatéra může dojít, pokud není správně zobrazena střední linie aorty v sagitálním zobrazení. K efektu tangenty válce dochází, pokud rovina paprsku vstupuje do aorty v tangentě a výsledkem je falešně zmenšený AP průměr (obr. 4).26 Této chybě se vyhnete zobrazením aorty v axiální rovině a následným pomalým otáčením snímače, dokud se nezobrazí sagitální rovina aorty.

Obrázek 4 Efekt tangenty válce. Poznámka: (A) Podélný paprsek procházející středem aorty poskytne maximální AP průměr, zatímco (B) paprsek vychýlený do strany nebo tangenta bude mít za následek falešně menší průměr. Zkratka: AP, anteroposterior.

Chyby při diagnostice

Při podélném zobrazení může být dolní dutá žíla (IVC) chybně identifikována jako břišní aorta, pokud sonografista v parasagitální rovině zamíří příliš daleko vpravo od pacienta, protože IVC a aorta se pohybují paralelně vedle sebe.26 K odlišení IVC od aorty může pomoci několik charakteristických znaků. IVC se jeví jako tenkostěnná a stlačitelná ve srovnání s tlustostěnnou a pulzující aortou. Celiakální kmen a horní mezenterická tepna odbočují z aorty a lze je zobrazit v sagitální rovině, aby se potvrdilo, že se zobrazuje aorta, a nikoli IVC.26 Zobrazení aorty ve dvou rovinách může opět zabránit chybám.

Začínající sonografisté by měli začít se snímáním aorty v axiální rovině. Značka snímače by měla směřovat vpravo od pacienta. Aorta se bude nacházet před tělem obratle páteře. Tělo obratle se jeví jako zakřivená, hyperechogenní struktura se zadním stínem. IVC se nachází anatomicky vpravo od aorty, pokud snímač není neúmyslně namířen na levou stranu pacienta nebo pokud pacient nemá anatomickou variantu, která vede k levostranné IVC. Mezi běžné příčiny levostranné IVC patří anomálie kardinálních žil, ke kterým dochází během embryogeneze. Výsledkem je zdvojená IVC nebo levostranná IVC, která může být částečná nebo úplná. Mezi méně časté příčiny levostranné IVC patří vrozené srdeční vady a situs inversus.33 Snímač by se pak měl pomalu otáčet ve směru hodinových ručiček, dokud se nezobrazí sagitální rovina aorty.

Paraaortální uzly se nacházejí kolem aorty. Většina velkých uzlů je umístěna anteriorně. Některé jsou však umístěny posteriorně a mohou posunout aortu anteriorně, směrem od obratlového těla. Tyto uzliny mohou být vzhledem ke svému umístění a vzhledu mylně považovány za aortu. Obě tyto oblasti lze rozlišit pomocí barevného průtokového dopplera, protože lymfatické uzliny nebudou mít intraluminální průtok.26,34 Někdy je rozhraní mezi lymfatickými uzlinami a aortou obtížně rozlišitelné, což vede k falešně zvětšené aortě.

Začínající sonografisté, kteří získávají obraz aorty u štíhlého pacienta, mohou neúmyslně chybně identifikovat páteřní kanál jako aortu, pokud je obraz získaný na monitoru v nevhodné hloubce (obr. 5). Znalost anatomie a nastavení vhodné hloubky této chybě operátora zabrání.

Obrázek 5 Axiální ultrazvukový obraz břišní aorty s nevhodnou hloubkou na monitoru, kde je páteřní kanál (*) zobrazen na středu obrazovky. Poznámky: Aorta je správně identifikována a měřena v blízkém poli. Zkratky: Ao, břišní aorta; I, dolní dutá žíla.

Ztížená vizualizace aorty

Dvě časté překážky pro získání jasného ultrazvukového obrazu aorty jsou nadměrné množství střevního plynu a obezita. Střevní plyn lze ze zájmové oblasti vytěsnit jemným, trvalým tlakem na břicho. Pacienta může být nutné uložit do polohy laterálního dekubitu se současným jemným tlakem na břicho, aby se střevo vytlačilo do strany.26,35,36

Zvýšený index tělesné hmotnosti je překážkou pro optimální získání ultrazvukového obrazu. Byl zaznamenán zvýšený obvod pasu a variabilita ultrazvukových měření břišní aorty.37 Pro zobrazování aorty se doporučuje nízkofrekvenční 2-5 MHz zakřivený převodník. Příležitostně bude nutné frekvenci dále snížit, aby se zlepšila penetrace.35

Přítomnost prasklé AAA může ztížit identifikaci tubulární struktury stěny aorty.8,38 Ultrasonografie má omezení při detekci prasklé AAA, protože retroperitoneální tekutina je při břišní sonografii špatně zobrazitelná. Přestože pro USG diagnózu ruptury AAA chybí spolehlivé důkazy, byly zaznamenány některé USG nálezy, které pomáhají při identifikaci ruptury AAA. Retroperitoneální hematom, který se jeví jako pseudomasa proměnlivé echogenity, lze zobrazit v sousedství aorty v ose TR39. Další ultrazvukové nálezy svědčící pro prasklou AAA mohou zahrnovat echogenní retroperitoneální kolekci tekutiny, deformaci AAA s nepravidelností nebo morfologií aneuryzmatu, nehomogenitu luminálního trombu, přerušení luminálního trombu, plovoucí trombus přichycený na jedné straně lumen aorty a volně plovoucí na druhé straně a výraznou, fokální diskontinuitu vnější stěny aneuryzmatu s aktivním únikem krve ověřenou barevným dopplerem.39,40 Ačkoli se cílené hodnocení pomocí sonografie při vyšetření traumatu často využívá jako doplněk k hodnocení volné tekutiny v břiše, je to závislé na přítomnosti tekutiny v peritoneálním prostoru a výskyt pozitivního cíleného hodnocení pomocí sonografie při vyšetření ruptury AAA u traumatu je nízký.22 Ultrasonografie je stále diagnostickou metodou volby pro hodnocení nestabilního pacienta, protože je přenosná, rychlá a snadno dostupná u lůžka. Bez ohledu na to je nesmírně důležité znát omezení ultrazvuku, protože pacienti mohou vyžadovat urgentní operaci na základě klinických poznatků. Diagnostické testy, jako je ultrazvuk, mohou pomoci při klinickém hodnocení pacienta, ale nenahrazují klinický úsudek.22 U pacientů, kteří jsou hemodynamicky stabilní, může být CT přínosem, protože CT může přesněji identifikovat aktivní krvácení a určit porušení stěny aneuryzmatu a ovlivnit chirurgický přístup a techniku.

Úroveň zkušeností

Ve více studiích se uvádí, že různí neradiologové z různých subspecializací a s různou úrovní vzdělání mohou identifikovat aortu pomocí ultrazvuku s relativně vysokou mírou přesnosti.6,41,42 Singh et al hodnotili variabilitu sonografických měření na různých úrovních břišní aorty a dospěli k závěru, že nezkušení sonografisté mohou při vhodném školení a dohledu dosáhnout přijatelného výkonu.43 Nguyen et al také dále potvrdili, že nováčky lze vyškolit ke screeningu po 15 dnech. V případě technicky obtížných případů bylo nezbytné neustálé zlepšování kvality se zkušenostmi se snímkováním.44 Hoffmann et al naznačují, že sonografisté s kvalifikací v urgentní medicíně s praxí <3 roky s menší pravděpodobností identifikovali AAA u asymptomatických pacientů ve srovnání se zkušenými kolegy.14 Lékaři urgentní medicíny prokázali, že AAA lze identifikovat se 100% přesností po 3denním kurzu.6

Shrnem lze říci, že při získávání a interpretaci ultrazvukového zobrazení břišní aorty může docházet k celé řadě chyb a nástrah. Je třeba provést další studie k posouzení přesnosti různých technik měření průměru aorty. OTO měření průměru AP aorty se považuje za méně reprodukovatelné ve srovnání s ITI přístupem. Přístup OTO však s menší pravděpodobností vyloučí pacienty s AAA ze screeningových programů a programů sledování. Chybám v diagnóze lze předejít lepší znalostí a rozpoznáním normální a patologické anatomie. Obezita a střevní plyn jsou častými překážkami optimálního sonografického snímání břišní aorty. Zavedení nižší frekvence snímače, změna polohy pacienta a použití jemného tlaku mohou zlepšit ultrazvukový obraz. Ultrazvukové zobrazování je do značné míry závislé na operatérovi. Předchozí studie však prokázaly, že sonografisté s minimálními zkušenostmi jsou schopni přesně identifikovat AAA.

Zveřejnění informací

Autoři neuvádějí žádné střety zájmů v souvislosti s touto prací.

		Praktické pokyny AUUM pro provádění diagnostických a screeningových ultrazvukových vyšetření břišní aorty u dospělých. J Ultrasound Med. 2015;34(8):1-6.
		Lewiss RE, Egan DJ, Shreves A. Vascular abdominal emergencies. Emerg Med Clin North Am. 2011;29(2):253-272.
		Kent K. Klinická praxe. Aneuryzmata břišní aorty. N Engl J Med. 2014;371(22):2101-2108.
		Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW Jr, Johnston KW, Krupski WC, Matsumura JS; Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms (Pokyny pro léčbu aneuryzmat břišní aorty). Zpráva podvýboru Společné rady Americké asociace pro cévní chirurgii a Společnosti pro cévní chirurgii. J Vasc Surg. 2003;37(5):1106-1117.
		LeFevre ML; U.S. Preventive Services Task Force. Screening aneuryzmat břišní aorty: Doporučení U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2014;161(4):281-290.
		Kuhn M, Bonnin RL, Davey MJ, Rowland JL, Langlois SL. Ultrazvukové vyšetření aneuryzmatu břišní aorty na pohotovostním oddělení: dostupné, přesné a výhodné. Ann Emerg Med. 2000;36(3):219-223.
		Bentz S, Jones J. Towards evidence-based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Accuracy of emergency department ultrasound scanning in detecting abdominal aortic aneurysm. Emerg Med J. 2006;23(10):803-804.
		Rubano E, Mehta N, Caputo W, Paladino L, Sinert R. Systematic review: Emergency department bedside ultrasonography for diagnosing suspected abdominal aortic aneurysm. Academic Emerg Med. 2013;20(2):128-138.
		Beales L, Wolstenhulme S, Evans JA, West R, Scott DJ. Reprodukovatelnost ultrazvukového měření břišní aorty. Br J Surg. 2011;98(11):1517-1525.
		Ellis M, Powell JT, Greenhalgh RM. Limity ultrasonografie při sledování malých aneuryzmat břišní aorty. Br J Surg. 1991;78(5):614-616.
		Gurtelschmid M, Bjorck M, Wanhainen A. Porovnání tří ultrazvukových metod měření průměru břišní aorty. Br J Surg. 2014;101(6):633-636.
		Hartshorne TC, McCollum CN, Earnshaw JJ, Morris J, Nasim A. Ultrasound measurement of aortic diameter in a national screening programme. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42(2):195-199.
		Thapar A, Cheal D, Hopkins T, Ward S, Shaloub J, Yusuf SW. Vnitřní nebo vnější průměr stěny pro screening aneuryzmat břišní aorty? Ann R Coll Surg Engl. 2010;92(6):503-505.
		Hoffmann B, Bessman ES, Um P, Ding R, McCarthy ML. Úspěšná sonografická vizualizace břišní aorty se významně liší mezi různorodou skupinou pověřených poskytovatelů pohotovostních služeb. Emerg Med J. 2011;28(6):472-476.
		NHS Abdominal Aortic Aneurysm Programme News. http://aaa.screening.nhs.uk. Dostupné z: Přístup 17. června 2017.
		Thompson SG, Ashton H, Gao L, Buxton MJ, Scott RA; Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) Group. Final follow-up of the Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) randomized trial of abdoinal aortic aneurysm screening. Br J Surg. 2012;99(12):1649-1656.
		Chiu KW, Ling L, Tripathi V, Ahmed M, Shrivastava V. Ultrasound measurement for abdominal aortic aneurysm screening: a direct comparison of the three leading methods. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;47(4):367-373.
		Martin K, Ramnarine K. Physics. Fyzika a vybavení diagnostického ultrazvuku. Vyd. 2. Cambridge: Cambridge University Press; 2010.
		Meecham L, Evans R, Buxton P, et al. Abdominal aortic aneurysm diameters: a study on the discrepancy between inner to inner and outer to outer measurements. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49(1):28-32.
		Powell JT, Brown LC, Forbes JF et al. Final 12-year follow-up of surgery versus surveillance in the UK Small Aneurysm Trial. Br J Surg. 2007;94(6):702-708.
		Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA. Screening aneuryzmat břišní aorty: systematický přehled nejlepších důkazů pro U.S. Preventive Services Task Force. Ann Int Med. 2005;142(3):203-211.
		ACEP Emergency Ultrasound Imaging Criteria Compendium. Ann Emerg Med. 2016;68(1):e11-e48.
		Muzaffar R, Kudva G, Nguyen NC, Osman MM. Náhodná diagnóza trombu uvnitř aneuryzmatu na 18F-FDG PET/CT: frekvence u 926 pacientů. J Nucl Med. 2011;52(9):1408-1411.
		Anderson JC, Baltaxe HA, Wolf GL. Nemožnost zobrazení trombu: jedno z omezení ultrasonografie břišní aorty. Radiologie. 1979;132(3):693-696.
		Ihara T, Komori K, Yamamoto K, Kobayashi M, Banno H, Kodama A. Trojrozměrná pracovní stanice je užitečná pro měření správné velikosti průměrů aneuryzmat břišní aorty. Ann Vasc Surg. 2013;27(2):154-161.
		Reardon RF, Clinton ME, Madore F, Cook TP. Aneuryzma břišní aorty. In: Srovnávací studie k problematice břišní dutiny: Aneurie aorty: Ma O, Mateer JR, Reardon RF, Joing SA, editoři. Ma and Mateer’s Emergency Ultrasound. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
		Baird IM. Sakulární aneuryzmata břišní aorty: zpráva o třech případech a přehled. AMA Arch Intern Med. 1953;91(5):626-632.
		Shang EK, Nathan DP, Boonn WW, et al. A modern experience with saccular aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2013;57(1):84-88.
		Kristmundsson T, Dias N, Resch T, Sonesson B. Morfologie malých aneuryzmat břišní aorty by měla být zvážena před pokračováním ultrazvukového sledování. Ann Vasc Surg. 2016;31:18-22.
		Taylor BV, Kalman PG. Sakulární aneuryzmata aorty. Ann Vasc Surg. 1999;13(6):555-559.
		McPhee JT, Hill JS, Eslami MH. Vliv pohlaví na prezentaci, terapii a mortalitu aneuryzmatu břišní aorty ve Spojených státech, 2001-2004. J Vasc Surg. 2007;45(5):891-899.
		Forbes TL, Lawlor D, DeRose G, Harris KA. Genderové rozdíly v relativní dilataci aneuryzmat břišní aorty. Ann Vasc Surg. 2006;20(5):564-568.
		Spentzouris G, Zandian A, Cesmebasi A, et al. The clinical anatomy of the inferior vena cava: a review of common congenital anomalies and considerations for clinicians. Clin Anat. 2014;27(8):1234-1243.
		Bieker T. Midabdominal mass: possible ascites. In: Sanders RC, Winter T, editoři. Klinická sonografie: A Practical Guide (Praktický průvodce). Vyd. 4. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2006.
		Schaberle W, Leyerer L, Schierling W, Pfister K. Ultrasound diagnostics of the abdominal aorta: English version. Gefasschirurgie. 2015;20 (Suppl 1):22-27.
		Cosford PA, Leng GC. Screening aneuryzmat břišní aorty. Cochrane Database Sys Rev. 2007;2:CD002945.
		Pleumeekers HJ, Hoes AW, Mulder PG et al. Differences in observer variability of ultrasound measurements of the proximal and distal aorta. J Med Screen. 1998;5(2):104-108.
		Lederle FA. Na klinice. Aneurysma břišní aorty. Ann Intern Med. 2009;150(9):ITC5-1-15; kvíz ITC5-16.
		Catalano O, Siani A. Ruptura aneuryzmatu břišní aorty: kategorizace sonografických nálezů a zpráva o 3 nových znacích. J Ultrasound Med. 2005;24(8):1077-1083.
		Bhatt S, Ghazale H, Dogra VS. Sonografické hodnocení břišní aorty. Ultrasound Clin. 2007;2(3):437-453.
		Lin PH, Bush RL, McCoy SA, et al. A prospective study of a handheld ultrasound device in abdominal aortic aneurysm evaluation. Am J Surg. 2003;186(5):455-459.
		Riegert-Johnson DL, Bruce CJ, Montori VM, Cook RJ, Spittell PC. Residents can be trained to detect abdominal aortic aneurysms using personal ultrasound imagers: a pilot study. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(5):394-397.
		Singh K, Bonaa KH, Solberg S, Sorlie DG, Bjork L. Intra- and interobserver variability in ultrasound measurements of abdominal aortic diameter. Studie Tromso. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998;15(6):497-504.
		Nguyen AT, Hill G, Versteeg MP, Thomson IA, van Rij AM. Začátečníci mohou být vyškoleni pro screening aneuryzmat břišní aorty pomocí ultrazvuku. Cardiovasc Ultrasound. 2013;11:42.