Přesné umístění pánevního vaziva zlepšuje redukci nestabilních zlomenin pánevního kruhu

Zlomeniny pánve jsou potenciálně život ohrožující a vyžadují rychlou přednemocniční péči a důkladné pohotovostní vyšetření. Pacienti mohou potřebovat významnou resuscitaci a následný operační zákrok.1 Mechanismus poranění často zahrnuje vysokoenergetické trauma, jako je dopravní nehoda, pád z výšky nebo nověji výbuch.2,3 Úmrtnost na tato poranění zůstává značná, téměř 10 %,1,4 a to i přes pokroky v resuscitaci, chirurgickém řešení poškození a intenzivní péči. Ačkoli příčinou smrti může být poranění několika systémů, krvácení zůstává hlavním reverzibilním příspěvkem k úmrtnosti těchto pacientů.4

Kontrola krvácení po zlomenině pánve je náročná vzhledem k mnoha potenciálním zdrojům krvácení. Ke ztrátě krve může přispívat presakrální žilní komplex, ilické cévy a jejich větve, měkké tkáně a zlomená anulární kost. Anatomická poloha těchto zdrojů však často znamená, že je obtížné se k nim přiblížit a kontrolovat je.5 Několik výrobců vyvinulo na míru navržená obvodová pánevní pojiva, která umožňují rychlé uzavření pánevního kruhu u nestabilních zlomenin. Mají zvláštní význam v přednemocniční péči díky své pevné konstrukci, snadné aplikaci a možnosti utažení na známé napětí.6 Jejich použití je schváleno ve směrnicích ATLS (Advanced Trauma Life Support), zejména pro urgentní řešení otevřených zlomenin.7 Klinické zprávy ukazují, že pánevní vázací prostředky zlepšují kardiovaskulární funkce, snižují potřebu transfuzí a snižují riziko následných plicních komplikací u šokovaného pacienta s nestabilní zlomeninou pánve.6,8

Přes důkazy podporující přínos pánevních vázacích prostředků je málo informací o přesnosti jejich aplikace i o jejich schopnosti redukovat zlomeninu. Jedna kadaverózní studie naznačuje, že nejlepší metodou pro dosažení přesné redukce symfyzární diastázy je aplikace pánevního pojiva v úrovni větších trochanterů.9 Pokud je nám však známo, neexistují žádné klinické zprávy, které by hodnotily platnost tohoto biomechanického důkazu. Cílem této retrospektivní studie bylo posoudit přesnost umístění pánevního vázání a zjistit, zda je obvodová komprese v úrovni větších trochanterů nejlepší metodou k dosažení redukce symfyzární diastázy.

Pacienti a metody

Přesnost umístění pánevního vázání

Svolení k provedení této studie bylo získáno od Královského centra obranné medicíny Spojeného království. Do studie byli zařazeni všichni pacienti, kteří se dostavili do britské vojenské polní nemocnice v Afghánistánu a přežili, aby mohli podstoupit rentgenové vyšetření pánve. Případy byly identifikovány na základě retrospektivní revize všech digitálních rentgenových snímků pánve provedených v této nemocnici v období od ledna 2008 do července 2010. Analyzovali jsme všechny rentgenové snímky pánve, na kterých byla jasně viditelná přezka pánevního závěsu SAM (SAM Medical Products, Wilsonville, Oregon). Přezka je snadno identifikovatelná pomocí dvou kovových pružin v systému „Autostop“, který je navržen tak, aby umožnil uživateli odhadnout správnou sílu potřebnou ke snížení symfyzární diastázy (obr. 1).

Poloha spony byla hodnocena na prostých rentgenových snímcích pomocí digitálního systému Picture Archiving and Communication System (PACS). Jeho anatomická úroveň byla posouzena nakreslením dvou příčných linií mezi horními hranicemi obou větších trochanterů a dolními hranicemi obou menších trochanterů. Vazivo bylo považováno za na úrovni trochanterů, pokud více než polovina kterékoli pružiny v jeho sponě ležela mezi těmito dvěma čarami (obr. 1). Pacienti byli rozděleni do tří skupin, vysoké, trochanterické a nízké, podle toho, zda se pružiny spony nacházely nad, uvnitř nebo pod oblastí mezi oběma příčnými čarami.

Poloha pánevního vaziva a redukce diastázy

Ortopedický chirurg (TJB) a starší konzultant radiolog (IG) přezkoumali u každého pacienta prosté rentgenové snímky a následné CT snímky z počáteční resuscitace, a to jak během operace, tak po operaci. Zlomeniny pánevního kruhu byly identifikovány a klasifikovány s využitím všech dostupných snímků podle komplexního systému AO/OTA.10 Redukce diastázy symfýzy byla měřena u pacientů s modelem poranění podle otevřené knihy, který se skládá z významného poranění symfýzy a narušení zadního pánevního oblouku (AO/OTA 61-B/C).10 Měření diastázy bylo provedeno z prostých rentgenových snímků provedených během úvodní resuscitace úrazu s nasazeným pánevním pojivem. Významné narušení stydké symfýzy však bylo někdy rozpoznáno až na pozdějších snímcích, kdy bylo pojivo odstraněno nebo vyměněno. Zmenšení bylo měřeno jako průměr dvou hodnot, z nichž každá byla brána jako mezera mezi odpovídajícími horními a dolními okraji stydké kosti v místě jejich skloubení s pubickou symfýzou.

Statistická analýza

Normální rozložení měření mezery diastázy bylo ověřeno pomocí Kolmogorov-Smirnovova testu. Průměrné snížení diastázové mezery bylo porovnáno mezi trochanterickou a vysokou skupinou pomocí dvouvýběrového Studentova t-testu pro nezávislé vzorky, přičemž hladina významnosti byla stanovena na p < 0,05. Dvouvýběrové srovnání bylo vhodné, protože v nízké skupině nebylo žádné otevřené poranění. Post-hoc analýza síly pro měření mezery diastázy ukázala, že vzorek o velikosti 17 měření měl sílu 97 % pro detekci pozorovaného rozdílu mezi oběma skupinami (α < 0,05). Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru SPSS verze 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

Výsledky

Přesnost polohování pánevního vaziva

V průběhu sledovaného období jsme identifikovali 172 pacientů se standardním prostým snímkem pánve a jasně viditelnými pružinami spony pánevního vaziva. Pět případů bylo vyloučeno, protože rentgenové snímky byly nedostatečné. Vazivo bylo umístěno na úrovni trochanterů u 83 (50 %) pacientů (tabulka I). Umístění vázacího prostředku nad většími trochantery (vysoká skupina) bylo nejčastějším místem nepřesné aplikace a vyskytlo se u 65 pacientů (39 %).

Pánevní pojivo postavení a redukce diastázy symfýzy

Radiologický průkaz významné zlomeniny pánve a pánevního pojiva byl zjištěn u 45 pacientů (27 %). Výskyt a vzorec různých typů zlomenin pánve, acetabula a kombinovaných zlomenin jsou uvedeny v tabulce II. Z těchto pacientů byla identifikována podskupina 17 pacientů, kteří utrpěli poranění s otevřenou knihou (AO/OTA 61-B/C). Průměrná mezera v diastáze symfýzy byla 2,8krát větší (průměrný rozdíl 22 mm) u vysoké skupiny (n = 6) než u trochanterické skupiny (n = 11) (p < 0,01) (obr. 2). Variabilita zmenšení diastázy byla menší v trochanterické skupině než ve vysoké skupině (obr. 2). Na obrázku 3 je příklad dvou rentgenových snímků téhož pacienta, které ilustrují, že redukce diastázy je výrazně lepší, je-li pánevní vazivo umístěno v úrovni trochanterů než ve vysoké poloze.

Diskuse

Zlomeniny pánve jsou náročné na zvládnutí, protože jsou často způsobeny vysokouenergetickým traumatem a jsou spojeny s významnými poraněními jiných orgánů.4,11 Časná stabilizace zlomeniny u hemodynamicky ohroženého pacienta zlepšuje přežití a stala se jedním ze základních kamenů kontroly poškození při léčbě těchto pacientů.12,13 Strategie pro zajištění časné stabilizace zahrnují improvizovaná obvodová lůžka, pánevní C-svorky, zevní fixaci, iliosakrální šrouby a časnou definitivní fixaci.11,14-16 Mnohé z těchto technik však mají značné nevýhody, jako je potřeba specializovaných dovedností, komplikace způsobené špatným umístěním šroubů, omezený přístup pro další intervenční zákroky nebo nejistota ohledně napětí potřebného pro redukci diastázy.

Obvodová pánevní lůžka s vlastním designem lze použít s minimálním zaškolením a umožňují rychlou stabilizaci pánve na místě úrazu nebo na pohotovosti. Jejich použití podporují nedávné zprávy, které popisují hemodynamické zotavení po uzavření diastázy u pacientů s nestabilní zlomeninou pánve.8,17 Jedna z předchozích biomechanických studií na kadaverech zjistila, že pánevní vazače umístěné v úrovni velkých trochanterů vyžadují ke zmenšení diastázy symfýzy menší tah než při umístění v jiných polohách a lze dosáhnout téměř anatomického zmenšení.9 Navzdory zjevným výhodám umístění pánevního vázání v úrovni větších trochanterů výsledky uvedené v tabulce I ukazují, že v klinické praxi je běžné, že se vázání umísťují nad tuto úroveň. Naše zjištění odrážejí praxi velké mezinárodní skupiny zkušených zdravotníků, sester a lékařů. Je proto velmi pravděpodobné, že tato zjištění jsou relevantní i pro všechny civilní lékaře, kteří se zabývají pánevním traumatem.

Vliv polohy pánevního pojiva na redukci diastázy symfýzy stydké kosti v klinické praxi nebyl dosud popsán. Naše výsledky ukazují, že průměrná reziduální mezera v diastáze byla 2,8krát větší ve vysoké skupině, než když bylo pojivo umístěno na úrovni trochanterů (průměrný rozdíl 22 mm). Poměrně široké intervaly spolehlivosti mezery v diastáze ve vysoké skupině svědčí o velkých zbytkových mezerách u některých z těchto pacientů. Proto je přesné umístění vazačů na úrovni větších trochanterů velmi důležité a pravděpodobně podpoří kardiovaskulární resuscitaci a zotavení. Nedostatečné zmenšení diastázy lze řešit spíše kontrolou, zda je pánevní pojivo na správné úrovni, než zvyšováním rizika nekrózy kůže dalším utahováním.6 Biomechanické výhody umístění pojiva na úrovni trochanterů lze vysvětlit také zohledněním geometrie pánve. Kompresní síly a ohybový moment potřebné ke snížení diastázy jsou při přenosu přes proximální femur relativně nízké, protože mezi pojivem a trochanterem je málo měkkých tkání a acetabulum je v pánvi relativně předsunutá struktura. Umístění vázacího prostředku ve vysoké poloze je nevýhodou, protože při něm působí kompresivní síly na hýžďové svaly a zadní část pánve, čímž se výrazně snižuje přenesená síla a ohybový moment, které jsou k dispozici pro uzavření diastázy.

Uložení pánevního vaziva ve vysoké poloze může být způsobeno způsobem jeho aplikace nebo obtížemi při identifikaci velkých trochanterů jako anatomického orientačního bodu. Tyto problémy mohou být umocněny na silnici nebo v bojovém prostředí, kdy by se lékař mohl potýkat s obtížnou extrakcí a resuscitací nebo mnoha vrstvami oblečení. Proto je důležité, aby všichni cvičící byli vyškoleni v aplikaci pánevního závěsu SAM tak, že jej umístí pod horní končetiny a posunou jej až na úroveň trochanterů, jak doporučuje výrobce. Naše zkušenosti ukazují, že alternativní techniky, při nichž je závěs umístěn pod bederní páteř a posunut směrem dolů, vedou s větší pravděpodobností k vysoké poloze. Kromě toho je třeba, aby se na školících kurzech traumatologické péče vyučovaly spolehlivé a snadné techniky pro nalezení vhodných orientačních bodů pro správné umístění pánevního vázání.

Výpovědní hodnota této studie je poněkud omezená, protože se jedná o radiologickou studii, která nezahrnuje údaje o vlivu snížení diastázy na kontrolu krvácení. Je však známo, že redukce diastázy zvyšuje stabilitu pánve a podporuje hemodynamické zotavení.8,9 Stabilita pánevní zlomeniny je také důležitá, protože snižuje bolest a podporuje tvorbu trombů v závislosti na krevních destičkách.18 Mezi další významná omezení této studie patří neobvyklé klinické prostředí, retrospektivní identifikace pacientů podle prostých rentgenových snímků a hodnocení pouze jednoho výrobce pánevního pojiva. Závažnost zlomenin v jednotlivých skupinách je také obtížné porovnat, protože rentgenové snímky, z nichž by bylo možné změřit posun symfýzy před aplikací pojiva, byly k dispozici jen zřídka. V důsledku určitého zvětšení lze očekávat malou chybu v měření mezery, která však pravděpodobně nebude významná, protože symfýza je blízko středu pole a snímky byly prováděny z pevné vzdálenosti nad pacientem na vozíku pohotovostního oddělení standardní výšky. Malý vzorek použitý k posouzení zmenšení diastázy může představovat riziko chyby typu II, ale velikost rozdílu mezi skupinami a výpočet síly svědčí o tom, že toto riziko je nevýznamné.

Tato studie poskytuje první klinický důkaz, který ukazuje, že umístěním pánevního pojiva v úrovni větších trochanterů se dosáhne nejlepší redukce symfyzární diastázy u nestabilní zlomeniny pánevního kruhu. Použití vázacího prostředku nad většími trochantery je běžné a je spojeno s nedostatečnou redukcí zlomeniny: to pravděpodobně zpožďuje kardiovaskulární zotavení u těchto významně zraněných. Aplikace pánevního závěsu SAM s použitím techniky doporučené výrobcem a kontrola polohy podle anatomických orientačních bodů pomůže zajistit vhodné časné řešení. Přestože byly tyto závěry provedeny ve vojenském prostředí u obětí s balistickým poraněním a s použitím pánevního závěsu jednoho výrobce, jsou velmi relevantní i pro civilní traumatologickou praxi a jiné typy pánevních závěsů.

Žádné výhody v jakékoli formě nebyly ani nebudou získány od komerční strany přímo či nepřímo související s předmětem tohoto článku.

.