Abstrakt
Intraabdominální onemocnění se může prezentovat jako extraabdominální absces a může probíhat několika cestami, včetně velkého sedacího otvoru, obturátorového otvoru, femorálního kanálu, pánevního vývodu a tříselného kanálu. Jako cesta z břicha mohou sloužit také nervy a cévy. Psoasův sval se táhne od dvanáctého hrudního a pátého dolního bederního obratle k menšímu trochanteru stehenní kosti, což znamená, že onemocnění této svalové skupiny může migrovat podél svalu, ven z břicha a projevit se jako absces stehna. Prezentujeme případ primární stafylokokové infekce pánve, která se projevila jako absces stehna. Pacientem byl 60letý muž, který se prezentoval bolestí levého zadního stehna a horečkou. Fyzikální vyšetření odhalilo difuzně oteklé levé stehno s překrývající se erytematózní, lesklou a napjatou kůží. Rentgenové vyšetření neodhalilo žádné významné léze měkkých tkání, ultrazvuk svědčil pro zánětlivý proces a magnetická rezonance prokázala zánětlivé změny podél levého hemipelvisu a stehna zahrnující svalovou skupinu iliacus, levou gluteální oblast a sval obturator internus. Absces byl pasivně drénován dvěma řezy v zadní části levého stehna, přičemž se uvolnilo velké množství hnisavého výtoku. Následná bakteriální kultivace odhalila hojný růst Staphylococcus aureus. Pacientka se zotavila bez komplikací s výjimkou mírné horečky třetí pooperační den.
1. Úvod
Velký sedací otvor, obturátorový otvor, femorální kanál, pánevní vývod a tříselný kanál mají potenciál umožnit komunikaci mezi břichem a stehnem nebo perineem . Protože se psoasův sval táhne od dvanáctého hrudního a pátého dolního bederního obratle až k menšímu trochanteru stehenní kosti, může se onemocnění tohoto svalu šířit v závislosti přímo podél svalu, ven z břicha a projevit se jako absces stehna . Toto onemocnění je vzácné, ale nese s sebou vysokou úmrtnost, pokud není včas diagnostikováno . Příznaky jsou však často neurčité a mohou být přisuzovány samotnému stehennímu abscesu, což často vede k tomu, že chybí další diagnostika k vyloučení nitrobřišního zdroje. Obecně se u pacientů se stehenním abscesem sekundárně vzniklým z nitrobřišního zdroje vyskytuje celková malátnost, obvykle horečka, leukocytóza a někdy anémie, zejména pokud je progrese chronická . Bylo také hlášeno zvýšení C-reaktivního proteinu . Nejužitečnějším diagnostickým nástrojem je počítačová tomografie (CT), ale užitečné informace poskytují také rentgenové snímky, ultrazvuk a magnetická rezonance (MR) . Na CT břicha lze pozorovat rozhraní vzduchu a tekutiny, což naznačuje absces produkující plyn . Abscesy stehen jsou vzácné, ale dobře zdokumentované jako primární prezentace u pacientů s nitrobřišní sepsí .
Popisuje se pacient s primární stafylokokovou pánevní infekcí prezentující se jako absces levého stehna. Tento případ je nový v tom, že původce byl atypický a primární zdroj stafylokokové infekce nebyl znám. Navíc byl absces sledován přes obturatorní otvor a prezentoval se v zadní části stehna, vzdáleně od původní perirektální infekce.
2. Kazuistika
Šedesátiletý muž se dostavil na pohotovost s pětidenní anamnézou silné bolesti zadní části levého stehna spojené s volnými pohyby. Pacient měl rovněž horečku a zimnici. Jeho anamnéza byla bez pozoruhodností, bez anamnézy diabetu mellitu nebo břišní operace. Při fyzikálním vyšetření se pacient potil a vypadal nemocně. Jeho teplota byla 36,6 °C, krevní tlak 14,532 kPa a tepová frekvence 105 tepů za minutu. Zadní strana levého stehna byla difuzně oteklá a na dotek výjimečně citlivá, bez hmatné krepitace. Kůže překrývající zadní stranu stehna, sahající od kolene k dolnímu hýžďovému záhybu, byla erytematózní, lesklá a napjatá, ale nebyla indurovaná. Distální neurovaskulární vyšetření bylo normální. Hb měl 13,8 g/l, celkový počet leukocytů byl /l a profil renálních funkcí byl normální.
Rentgenový snímek stehna neprokázal žádné významné léze měkkých tkání (obr. 1). Ultrazvuk odhalil známky zánětu, ale žádné známky tekutiny v břiše. Zobrazení magnetickou rezonancí ukázalo zánětlivé změny podél levého polobřicha a stehna. Tyto změny se táhly od svalu kyčelního přes skupinu svalů kyčelních spolu s konglomerací malých lokalizovaných tekutinových kolekcí pod povrchem kůže v oblasti levého glutea a podél mediální strany levého hemipelvisu přiléhajícího ke svalu obturator internus (obrázek 2).
Plošný rentgenový snímek stehna, který neprokazuje žádné významné abnormality měkkých tkání.
(a)
(b)
(a)
(b)
.
MRI pacienta zobrazující zánětlivé změny podél levého hemipelvisu (označené šipkami v (a)) a stehna, které se táhnou od svalu kyčelního přes skupinu svalů kyčelních, spolu s konglomeracemi malých lokalizovaných tekutinových kolekcí pod kůží levé gluteální oblasti a podél mediální strany levého hemipelvisu přiléhajícího k obturátorovému svalu. (b) Šipky označují hranice foramen obturator.
Dva samostatné řezy byly provedeny na zadní straně levého stehna a další řez mediálně, což vedlo k odtoku velkého množství hnisu, který se zdál být sledován podél muskulofasciálních rovin shora hluboko do stehna. Stehenní absces navazoval na původní perirektální/retroperitoneální absces a sledoval se přes obturatorní otvor. Pasivní drenáž byla účinná. Bakteriologické vyšetření hnisu prokázalo hojný růst Staphylococcus aureus. Pacient kromě perkutánní drenáže dostával po dobu 10 dnů intravenózně antibiotickou terapii ceftriaxonem a metronidazolem. Původní příčina břišního abscesu nebyla stanovena.
Pooperační období pacienta bylo bezproblémové, ale třetí pooperační den se u něj objevila horečka středního stupně. V pooperačním období byly znovu vyhodnoceny krevní tlak, Hb, celkový počet leukocytů a profily renálních funkcí, které byly shledány v mezích normy. Rána byla sekundárně uzavřena.
3. Diskuse
Tradičně se zdá, že abscesy stehna vznikají především z lokálních struktur. Mezi nejčastější příčiny patří infekce kůže a měkkých tkání, osteomyelitida, infikovaný posttraumatický hematom, tromboflebitida a pyomyozitida . Abscesy vznikající z pánevního obsahu se mohou projevovat příznaky ve vzdálených lokalitách, vzdálených od břicha . Pánevní infekce mohou být primární, jako je tomu u abscesů psoas . Ačkoli zdroj infekce může být neznámý, předpokládá se, že tyto infekce vznikají hematogenním šířením nebo sekundárně v důsledku přilehlé retroperitoneální nebo intraabdominální infekce. Mezi další příčiny sekundárního abscesu patří apendicitida, divertikulitida, ulcerózní kolitida, osteomyelitida, novotvar, infekce disku, infekce ledvin a trauma . Na etiologii bolestivých oteklých stehen se mohou podílet některé nitrobřišní zánětlivé patologie, včetně divertikulitidy, akutní apendicitidy, kolorektálního karcinomu, Crohnovy choroby, ischiorektálního abscesu, traumatu rekta a primárního stafylokokového abscesu .
Přehled hlášených případů naznačuje, že nitrobřišní sepse se může šířit do stehna přímým rozšířením měkkých tkání nebo přes přirozené defekty břišní stěny, především podél femorálního kanálu, obturátorového otvoru, sakrosciatického zářezu nebo psoas svalů za tříselným vazem a iliofemorálními cévami . Až 14 % retroperitoneálních abscesů je považováno za primární, protože nelze nalézt žádné jiné přidružené onemocnění. V poslední době jsou retroperitoneální abscesy popisovány jako pozdní komplikace pocházející ze „ztracených“ kamenů po laparoskopické cholecystektomii . Nejčastějším původcem primárního abscesu psoas je S. aureus (88,4 % případů), mezi další patogeny patří Streptococci species (4,9 %), Escherichia coli (2.8 %) , Pasteurella multocida, Proteus species, Mycobacterium tuberculosis, Bacteroides species, Clostridium welchii, Yersinia enterocolitica a Klebsiella species .
Vzhledem k jeho často zákeřnému začátku a nenápadným klinickým příznakům u retroperitoneálního abscesu může být správná diagnóza u mnoha pacientů opožděna . Obecně se absces nachází na stejné straně jako jeho zdroj, což omezuje diferenciální diagnózu a umožňuje cílenější vyšetřování . Radiologické abnormality jsou uváděny u 40-90 % pacientů s retroperitoneálním abscesem . Diagnostický význam má také přítomnost tekutinových kolekcí při ultrazvukovém vyšetření břicha. Rentgenový snímek hrudníku může odhalit elevaci nebo fixaci bránice, pleurální výpotek a/nebo bazální atelektázu. Podobně může na přítomnost retroperitoneálního abscesu upozornit abnormální stín psoas, skolióza nebo útvar měkkých tkání na prostém rentgenogramu břicha .
Drenáž lze provést chirurgicky nebo radiologicky. Perkutánní drenáž může být u některých pacientů obtížná vzhledem k umístění abscesu, ale měla by být použita vždy, když je to možné. Dokonce i u pacientů s komplexními, multilokulárními abscesy by se mělo pokusit o perkutánní drenáž a otevřená chirurgická drenáž by měla být vyhrazena pouze pro pacienty, u kterých perkutánní drenáž selže. Pacienti se sekundárními abscesy psoasu vyžadují kromě drenáže také korekci základního onemocnění. Extraperitoneální drenáž je bezpečnou a účinnou metodou drenáže těchto abscesů .
Drenáž může být přímá nebo perkutánní. Ačkoli abscesy uvnitř stehna jsou způsobeny přímým rozšířením z retroperitonea, může být lepší provést samostatný řez na stehně za účelem drenáže abscesu než drenáž z trupu. Vypuštění abscesu stehna z řezu na stehně má dvě výhody. Zaprvé lze k abscesu snadněji a přímo přistoupit. Za druhé lze adekvátně zhodnotit životaschopnost svalu a fascie stehna, jakož i potřebu dalšího debridementu. Některé abscesy stehna lze skutečně vyléčit pouhou drenáží .
Původně byla perkutánní drenáž abscesů omezena na jednoduché abscesy (tj. dobře ohraničené, unilokulární) s bezpečnými drenážními cestami, ale později byla drenáž rozšířena i na komplexní abscesy (tj, lokalizované, špatně definované nebo rozsáhle disekující abscesy), mnohočetné abscesy, abscesy se střevními píštělemi nebo abscesy, jejichž drenážní cesty procházejí normálními orgány, a komplikované abscesy (tj. abscesy slepého střeva, sleziny, mezihrudí a pánve).
Retroperitoneální abscesy lze léčit pouze intravenózními antibiotiky, ale pouze pokud je absces malý (<3 cm) a celkový stav pacienta je dobrý. Ve většině případů je však nutná drenáž. Počátečním postupem volby je perkutánní drenáž pod ultrazvukovou nebo CT kontrolou, která má vysokou úspěšnost (>80 %), i když je někdy nutné zavedení více než jednoho katétru. Chirurgická explorace by měla být vyhrazena pro abscesy, které při perkutánní drenáži dostatečně nedrenují, nebo při podezření na malignitu v močových cestách nebo ve střevě. Kolekce sledující podél psoas fascie do dolní končetiny, jako u našeho pacienta, by měly být drénovány několika samostatnými řezy ve spojení s debridementem .
Příspěvky autorů
Tariq O. Abbas byl výhradně zodpovědný za sběr dat a psaní a revizi článku a konečné schválení.
Poděkování
Tato studie byla financována Medical Research Centre of Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar. Grant č. byl 10/10110.