Diskuse
U pacientů trpících AA rezistentní na léčbu a u pacientů s více než 50% ztrátou vlasů se často používá lokální roztok DPCP. V této studii byla potvrzena účinnost DPCP u pacientů s různou závažností AA. Navíc se ukázalo, že léčba v delších intervalech (21 dní oproti 7 dnům) přináší lepší výsledky a zvyšuje komfort a bezpečnost.
První použití léků vyvolávajících kontaktní alergii v léčbě AA se datuje do 70. let 20. století. Mechanismus účinku této skupiny léků zůstává nejasný. Je pravděpodobně založen na přepnutí T-buněčné odpovědi z Th1 na Th2 a snížení lokálního zánětu v okolí vlasových folikulů vyvolaného zánětlivými cytokiny souvisejícími s odpovědí typu Th1 . Tento jev byl Happlem pojmenován jako „antigenní konkurence“ . Z imunologických faktorů je v mnoha literárních zprávách popisována infiltrace CD8 a CD4+ lymfocytů v perifolikulární oblasti, která je nejčastěji patrná při imunohistologickém vyšetření v časných stadiích onemocnění. Počet T lymfocytů (zejména pomocných T) v periferní krvi klesá. Na postižené kůži je pozorována exprese prozánětlivých cytokinů, jako jsou interleukin (IL)-1 a IL-2 a interferon (IFN)-γ spolu s receptorem TNF I . U chronického typu onemocnění převažují cytotoxické T lymfocyty, zatímco se zvyšuje fenomén apoptózy, tj. proces programované buněčné smrti . Nedávné studie přinesly možnost, že AA není zprostředkována pouze osou Th1 . Zvířecí modely na myších ukázaly, že kontaktní senzibilizátory vyvolávající hypersenzitivitu opožděného typu ruší autoimunitní reakce, což vede ke snížení počtu leukocytů infiltrujících kůži a příznakům podobným blokádě extravazace leukocytů , zatímco aktivace myeloidních supresorových buněk přispívá k umlčení autoreaktivních T buněk .
Pochopení multifaktoriální patogeneze AA pomáhá vysvětlit obtíže při dosahování dobrých výsledků léčby. Genetické faktory se podílejí na 10-25 % případů AA. Studie Rodrigueze a kol. provedená na dvojčatech odhalila, že AA se shoduje u 42 % sad jednovaječných dvojčat a pouze u 10 % dvojvaječných dvojčat . Petukhova et al. ve svém průlomovém objevu prokázali existenci genů významně spojených s AA . Vyšetření 1 054 pacientů a jejich porovnání s 3 278 zdravými kontrolami umožnilo určit 8 genů, které se významně podílejí na vzniku onemocnění. Navíc bylo zjištěno, že některé z těchto genů mohou být zodpovědné za rozvoj diabetu I. typu a revmatoidní artritidy. AA se častěji vyskytuje u pacientů s Downovým syndromem. Často se také vyskytuje současně s dalšími imunitně zprostředkovanými onemocněními, jako jsou atopická onemocnění, získané vitiligo, lichen planus, Hashimotova tyroiditida, diabetes mellitus, systémový lupus erythematodes a revmatoidní artritida. U některých pacientů jsou v krvi přítomny protilátky proti různým antigenům, např. protilátky proti štítné žláze, protilátky proti tyreoglobulinu, protilátky proti parietálním buňkám žaludku a jaderné protilátky. Faktory prostředí, zejména stres, vyvolávají vznik nebo progresi onemocnění. Bylo podniknuto mnoho pokusů odhalit souvislost mezi vznikem lézí AA a vnímaným stresem. V 50. letech 20. století Anderson uvedl, že u 23 % pacientů trpících AA předcházel vzniku onemocnění nějaký druh psychického stresu . U kožních lézí bylo pozorováno několik souvislostí: zvýšená hustota inervace a uvolňování zvýšeného množství substance P (SP) v perifolikulárním infiltrátu; zvýšené uvolňování vazointestinálního peptidu (VIP) a peptidu souvisejícího s kalcitoninovým genem (CGRP-I) v papilární vrstvě kůže; a exprese neuropeptidu Y (NPY) na Langerhansových buňkách. Stres stimuluje uvolňování SP na zakončeních senzorických nervů a dále SP aktivuje kaskádu buněčných změn, degranulaci žírných buněk a indukci endoteliální leukocytární adhezní molekuly-1 (ELAM-1) na cévním endotelu. Převaha NPY vyvolává vazokonstrikční účinek, který je zodpovědný za poruchu mikrocirkulace ve vlasových folikulech. Podle některých autorů jsou některé typy lidské osobnosti náchylné ke vzniku lézí v průběhu AA .
Dosud byly při léčbě AA použity tři kontaktní alergeny: dinitrochlorbenzen (DNCB), dibutylester kyseliny skvarové (SADBE) a DPCP. Vzhledem k mutagenním vlastnostem DNCB a nedostatečné chemické stabilitě SADBE zůstává DPCP nejčastěji používaným imunomodulátorem. Léčba DPCP se zahajuje po počáteční senzibilizaci 2% roztokem této látky. Poté se roztok DPCP o nízké koncentraci aplikuje ve zvyšujících se dávkách na pokožku hlavy, dokud se neobjeví kontaktní ekzém. V literatuře se uvádí, že účinnost léčby se pohybuje kolem 60-70 % s relativně malým výskytem nežádoucích účinků. Většina výzkumníků volí tradiční režim aplikací, tj. 2 týdny po počáteční senzibilizaci se roztok aplikuje každých sedm dní. Tento režim použil Aghaei u 27 pacientů. V jeho studii bylo dosaženo kompletní remise u 6 pacientů a částečné remise (10-90 %) u 16 pacientů . Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou těžký zánět v místě aplikace, zvětšené krční lymfatické uzliny a hyper- a hypopigmentace. V několika případech použití DPCP vyvolalo propuknutí vitiliga . V této studii bylo pozorováno několik případů přechodného zvětšení krčních lymfatických uzlin a 1 případ generalizované alergické reakce.
U pacientů s těžkou AA je plánování léčby obtížné vzhledem k relativně nízkému počtu odpovědí a omezeným možnostem. Většina výzkumníků podává DPCP v týdenních aplikacích, ale správná délka léčby není jasná. Ohlmeier a kol. doporučují týdenní aplikace a poté, po dosažení úplného nebo kosmeticky přijatelného opětovného růstu vlasů na hlavě, aplikace ve zvyšujících se intervalech (2, 3 a 4týdenní intervaly). V jejich studii však nebyla hodnocena účinnost udržovací terapie. Doporučují také pokračovat v imunoterapii DPCP po dobu nejméně 1 roku. Navíc zjistili, že lepších výsledků bylo dosaženo u pacientů s menším vypadáváním vlasů na počátku léčby, což je v souladu s našimi výsledky .
V této studii autoři navrhli nový režim aplikace DPCP. Výsledky naznačují, že tento režim je účinnější než běžně používané týdenní aplikace. Je třeba zmínit, že tento experiment stále probíhá a že pacienti budou znovu vyšetřeni po 12 a 18 měsících léčby. Autoři doufají, že se jim podaří objasnit účinnost pokračující léčby po pozitivní odpovědi na DPCP a vyhodnotit faktory, které mohou ovlivnit recidivu
.