DISCUSSION
Protože se parapelvické cysty nacházejí v blízkosti renálního hilu a sběrného systému, mohou vést k obstrukci, infekci, hypertenzi, bolesti a tvorbě kamene (7, 8). Ve srovnání s prostými cystami ledvinného parenchymu parapelvická cysta snadněji vyvolává příznaky a obvykle vyžaduje chirurgický zákrok, proto je její léčba obtížná. Léčba parapelvické cysty zahrnuje paracentézu, skleroterapii, otevřenou operaci, operaci odkrývání nefroskopem, drenážní operaci a operaci odkrývání celoskopem.
Paracentéza a skleroterapie nejsou pro léčbu parapelvické cysty vhodné, protože by vedly ke krvácení poškozením struktury hilus renalis a močové píštěli kolektivního systému. Impregnace tužidla má riziko výtoku a může vést k závažné pyelonefritidě a obstrukci spojení ledvinné pánvičky (5, 9).
Otevřená operace zahrnuje odkrývání cysty a nefrektomii. Jako tradiční standardní způsob operace je otevřená operace bezpečná a účinná, ale doba rekonvalescence je dlouhá. Ta postupně upřednostňuje různé minimálně invazivní techniky (10).
První případ unroofingu parapelvické cysty pomocí celoskopu popsal Rubenstein v roce 1993 (11). Ať už v celém průběhu dutiny břišní nebo postperitonea, bylo unroofing parapelvické cysty pomocí celoskopu považováno za jednu ze standardních technologií léčby parapelvické cysty a jeho úspěšné výsledky byly již dříve popsány (12, 13). Vzhledem k tomu, že poloha parapelvické cysty je obvykle hluboká a má těsný vztah k ledvinové stopce, je operace obtížná a snadno dochází k poškození kolektivního systému, a tím k úniku moči po operaci. Camargo a kol. uvádějí zkušenosti se 42 případy od devíti autorů, kteří k léčbě parapelvických cyst použili unroofingovou operaci pomocí celoskopu; přibližně ve čtyřech případech (9,5 %) došlo k poškození kolektivního systému (5). Pro případ, kdy je cysta zcela v ledvině, ať už v ledvinném parenchymu nebo v ledvinném hilu bez obnažení cysty, je celoskop nevhodný.
Patogeneze parapelvické cysty je téměř stejná jako u prosté ledvinné cysty. Jejich obsah je tekutý a cysta a kolektivní systém jsou odděleny tenkou membránou; to by mohlo nabídnout základ pro léčbu vnitřní drenáží. Perkutánní nefroskopii poprvé použil k léčbě vnitřní drenáží Korth v roce 1984 (14). Později tuto technologii zdokonalil Hulbert (15). Před ošetřením cysty je nutné provést miniperkutánní nefrostomii; tato metoda je tedy vhodná pro situace, kdy je parapelvická cysta blízko břicha a je doprovázena renálním kamenem na stejné straně. Tato metoda se také nazývá „nepřímá metoda“. Naproti tomu „přímá metoda“ se blíží otevřené operaci nebo operaci odkrývání cysty pomocí celoskopu; je vhodná pro cystu v zadní části (16). Bohužel možnost masivního krvácení, úniku moči a dalších komplikací při perkutánní nefroskopii brání použití této technologie.
Protože močový systém má zvláštní přirozené ústí, je možné ošetřit parapelvickou cystu řezem ureteroskopem. V roce 1991 Kavoussi et al poprvé použili tuto technologii pro léčbu peripelvické ledvinové cysty retrográdní ureteroskopickou technologií pomocí ureteronefroskopu (6). Později tuto technologii úspěšně zopakovali O’Connoret al a Basiri et al (17, 18). K dnešnímu dni existují pouhé čtyři případy léčby touto technologií. Je zapotřebí většího počtu případů a delšího sledování. Obecně je třeba pečlivě sledovat možnost obstrukce vznikem jizvy v pánvi, urinomu, infekce stagnací moči v cystě, tvorbu močového kamene, hematurii, změnu složení moči a další komplikace.
Důležitý je vhodný výběr případu a pro diagnostiku případu jsou významné také enhancement CT a techniky trojrozměrné (3D) rekonstrukce. Zvětšovací CT může přesně zobrazit polohu, velikost, tvar a vnitřní strukturu a vyloučit případy nádoru. Současně by 3D rekonstrukční techniky mohly definovat vztah cysty, kolektivního systému a cév ledviny a pozorovat kompresi parapelvické cysty na kolektivní systém a existenci dalších tkání mezi parapelvickou cystou a kolektivním systémem. To by mohlo nabídnout základ pro přístup k operaci a zabránit poškození tkáně ledvinného hilu.
V této studii byly vyloučeny případy parapelvické cysty doprovázené ledvinným kamenem, protože jsme nemohli přistoupit k možnosti infekce a nádoru při dlouhodobé existenci kamene. Uvádí se, že pacienti s renální cystou jsou náchylní k výskytu renálního karcinomu z důvodu precipitace krystalizujícího kalcium oxalátu (19). Kromě toho by příčinou vzniku karcinomu mohla být patologická změna, apoptóza buněk a změna molekulárně biologického mechanismu (20-22). U těchto případů jsme při léčbě kombinovali operaci odkrývání cysty pomocí celoskopu a pulverizaci kamenů pomocí flexibilní ureteroskopie.
Přesná definice cysty je základem úspěšné operace. Při ureteroskopii bylo možné vidět útlak para-pelvické cysty na sběrný systém. Na základě pozorování cysty pomocí ureteroskopie se rozlišovaly dva druhy cyst. První druh cysty se při ureteroskopii zobrazil jako modrý a bylo snadné jej oddělit od ostatních částí ledvinné pánvičky. U druhého druhu cyst byla stěna cysty poměrně silná a kromě známky komprese měla stejnou barvu jako ostatní části ledvinné pánvičky. U prvního druhu cysty ji bylo možné přímo vyříznout holmiovým laserem. U druhého druhu cysty bylo nutné opatrně vyříznout sliznici ledvinné pánvičky, tkáň pod sliznicí a stěnu cysty postupně v poloze bez známky komprese bez pulzace, aby nedošlo k poškození cév a ledvinného parenchymu. Protože holmium laser dokázal přesně řezat, vařit tkáň a srážet krev (23), nedošlo k masivnímu krvácení, poškození ledviny ani k závažným komplikacím.
Kromě výše uvedených bodů je třeba po vstupu do cysty sledovat situaci ve stěně cysty a případné podezřelé oblasti vyloučit biopsií nádoru. Pokud v cystě existovaly nějaké přepážky, měly by být vyříznuty, aby se zabránilo recidivě. Výsledky sledování ukázaly, že proříznutí stěny cysty o 1 cm mělo dobrý efekt.
Protože flexibilní ureteroskopie je drahá a její životnost je krátká, je v této práci použita rigidní ureteroskopie. Výsledky ukázaly, že operaci vnitřní drenáže u většiny parapelvických cyst na kolektivním systému lze provést pomocí rigidní ureteroskopie. Naproti tomu flexibilní ureteroskopie byla vhodná pouze pro dolní pól ledviny a polohy cyst, které nebylo možné dosáhnout.
Výsledky sledování ukázaly, že složení moči a biochemický obsah krve se po drenáži tekutiny ve sběrném systému nezměnily. Rovněž se nevyskytly žádné infekce a kameny související se stagnací moči.