DISKUZE
PGE1 je bezpečný, silný vazodilatátor periferního cévního systému (mikrocirkulace nebo kapilárního systému), který se používá k léčbě pacientů s periferním cévním onemocněním, jako jsou intermitentní klaudikace a periferní diabetické vředy (5,6). Dvoudenní intravenózní léčba PGE1 způsobuje u pacientů s periferním cévním onemocněním vazodilataci kapilárního systému, která může trvat čtyři týdny nebo déle (7). Je dobře snášen s malým počtem nežádoucích účinků a lze jej použít u pacientů, kteří jsou hypotenzní. Během jeho intravenózního podávání je důležité často monitorovat systémový krevní tlak (každých 15 min až 20 min) (5-7). Hlavním mechanismem účinku PGE1 je vazodilatace mikrocirkulace (kapilárního systému). PGE1 působí přímo na hladkou svalovinu cévní stěny, což vede k dilataci cév a zvýšení průtoku. Je také známo, že PGE1 inhibuje agregaci krevních destiček. PGE1 je během průchodu plicním oběhem rychle metabolizován oxidací. Přibližně za 24 hodin se vylučuje močí ve formě metabolitů (8). Tato rychlá eliminace také přispívá k jeho bezpečnosti.
AAION je granulomatózní vaskulitida cévních stěn zadních ciliárních arterií a/nebo oftalmické arterie a terapie spočívá v okamžitém podání vysokých dávek intravenózních steroidů, zejména k ochraně před ztrátou zraku na druhém oku (1). Dvě publikované studie (9,10) uvádějí zlepšení zrakové ostrosti u pacientů s AAION při použití IV terapie steroidy. V první studii (9) se zraková ostrost zlepšila u 7 % ze 41 po sobě jdoucích pacientů léčených IV terapií steroidy. Ve druhé studii (10) se zraková ostrost zlepšila u 13 % z 39 po sobě jdoucích pacientů. Ve dvou případech léčených IV steroidy a PGE1 uvedených v tomto článku došlo ke zlepšení zrakové ostrosti v obou případech. Obvykle se vysoké dávky steroidů podávají okamžitě, ale internista se v těchto dvou případech rozhodl použít nízké dávky kvůli přítomnosti diabetu u obou pacientů. Vysoké dávky steroidů by ztížily léčbu diabetu a pacienti zde okamžitě dobře reagovali na nízké dávky steroidů spolu s PGE1. V současné studii jsme použili intravenózní steroidy z dalších dvou důvodů. Prvním byl fakt, že ODE byla přítomna v důsledku otoku axonů způsobeného stázou toku axoplazmy. Oteklé axony v omezeném prostoru v otvoru Bruchovy membrány a sklerálního prstence v ONH mohou stlačovat kapiláry mezi svazky nervových vláken. Je možné, že zvýšení průtoku krve pomocí PGE1 v kapilárách by způsobilo větší otok tkáně na úrovni ONH. Nechtěli jsme další otok v již tak přetížené oblasti s rizikem dalšího poškození nervových vláken a domnívali jsme se, že intravenózní steroidy mohou pomoci tento otok a riziko snížit. Druhým důvodem pro použití intravenózních steroidů byla snaha snížit ischemicko-reperfuzní (I-R) poškození. Okamžité opětovné zavedení krve je nezbytné, aby se zabránilo dalšímu poškození tkáně, ale samotná reperfuze může způsobit další poškození tkáně (tj. reperfuzní poškození). Předpokládá se, že infiltrující leukocyty hrají hlavní roli v I-R poškození, a to byl jeden z důvodů, proč jsme před použitím IV PGE1 používali IV steroidy (11,12). Po podání PGE1 jsme pokračovali v podávání steroidů perorálně kvůli granulomatózní vaskulitidě a možnosti vzniku I-R poškození v období bezprostředně po léčbě.
Protože pokles zrakové ostrosti je způsoben ischémií, mohlo by být důležité přidání silného vazodilatátoru k okamžitému obnovení průtoku krve, zatímco systémové steroidy působí. Bylo prokázáno, že PGE1 zlepšuje oční průtok krve u pacientů se sníženým očním průtokem krve v přítomnosti periferního cévního onemocnění a diabetu (5). Byl použit k léčbě akutní oční ischemie v podobě non-AAION a okluze větve retinální arterie (2,4). Jedna intravenózní infuze PGE1 zlepšuje krevní průtok po dobu až čtyř týdnů u pacientů s periferním cévním onemocněním (7). Z těchto důvodů jsme se rozhodli přidat PGE1 k léčbě AAION. U obou pacientů byla léčba PGE1 podávána pouze dva dny. Vazodilatační účinek dvou intravenózních podání PGE1 pravděpodobně trval dostatečně dlouho na to, aby systémové steroidy začaly působit a snížily ischemii. U obou pacientů byly systémové steroidy internistou postupně snižovány s tím, jak se snižovalo ESR a CRP. Do každé 250ml infuze byly přidány celkem 2 mEq draslíku, aby se předešlo srdečním arytmiím.
Toto jsou pouze dva případy zahrnující přidání PGE1 k běžné léčbě AAION systémovými steroidy. Použití silného systémového vazodilatátoru k okamžitému zlepšení očního průtoku krve by mohlo pomoci zlepšit zrakovou ostrost ischemického oka, zatímco steroidy budou účinkovat. Autoři běžně používají k léčbě AAION vyšší dávky steroidů. Pouze z důvodu přítomnosti diabetu v těchto dvou případech byly použity nižší dávky steroidů. Zraková ostrost se v obou případech zpočátku zlepšila a při všech kontrolních návštěvách zůstala stabilní. VF byly získány až po ukončení léčby, aby nedošlo ke zpoždění zahájení léčby PGE1 a steroidy. Navzdory zlepšení zrakové ostrosti byly VF výrazně sníženy a na postižených očích obou pacientů zůstal pouze malý ostrůvek centrálního vidění. Použití PGE1 se zdálo být účinné, aniž by způsobilo jakékoli systémové nebo oční vedlejší účinky, ale k vyhodnocení jeho použití jsou nutné rozsáhlejší studie.
.