2. kazuistika
Sedmnáctiletý Pákistánec byl přijat s vysokou horečkou spojenou se zimnicí a ztuhlostí (40,5-41 °C) po dobu 2 týdnů před přijetím. Během léčby perorálními antibiotiky, která užíval 5 dní, jeho příznaky ustoupily, avšak po přerušení léčby se horečka znovu objevila.
Při vyšetření pacient, štíhlý, hubený jedinec, vypadal toxicky a dehydratovaně. Byl tachypnoický, tachykardický a měl febrilie o teplotě 38 °C s občasným vzestupem až na 40 °C. Byla u něj zahájena symptomatická léčba. Biochemické testy při přijetí ukázaly nízký počet bílých krvinek (WBC) s převahou neutrofilů. Vyšetření na malárii, které bylo provedeno vzhledem k jeho nespecifickým příznakům a její endemičnosti v Asii, bylo negativní. Jeho jaterní funkční testy však byly mírně odchylné, s přímým bilirubinem 0,5, gama-GT 178, alkalickou fosfatázou 205 a laktátdehydrogenázou 2380.
Provedený screeningový ultrazvuk ukázal paraaortální, retroperitoneální a mezenterickou lymfadenopatii, zejména v pravé ilické jámě a aortokavální oblasti. CT vyšetření hrudníku, břicha a pánve provedené za účelem zhodnocení rozsahu lymfadenopatie prokázalo významné ztluštění ileocekálního přechodu, terminálního ilea, slepého střeva a proximálního vzestupného tračníku. Dále bylo zjištěno zvětšení aortokaválních, portokaválních a portokaválních lymfatických uzlin a mezenterická lymfadenopatie v pravé jámě kyčelní (parakavální). Lymfatické uzliny v porta-hepatální, paraaortální a pravé kyčelní jamce byly podle údajů velké 20 × 9 mm, 21 × 15 mm a 29 × 17 mm. Tyto radiologické nálezy významně zvyšovaly pravděpodobnost, že pacient skutečně trpí tuberkulózou břicha nebo lymfomem. Lymfatické uzliny byly považovány za příliš hluboko uložené, aby se k nim dalo dostat i pod ultrazvukovou nebo CT kontrolou, čímž byl plán na jejich biopsii odložen, pokud to nebylo nutné.
Nejednoznačné klinické nálezy zřejmě vedly k diagnóze buď abdominální tuberkulózy, nebo lymfomu. Vzhledem k endemičnosti prvního z nich v dané oblasti a také rozsáhlé lymfadenopatii se zdálo pravděpodobnější, že pacient má spíše tuberkulózu břicha než lymfom. Proto byla u pacienta zahájena empirická protituberkulózní léčba. O 2 dny později však kultivační zprávy z krve ukázaly, že pacient ve skutečnosti trpěl střevní horečkou, přičemž původce Salmonella paratyphi (S. paratyphi) A byl citlivý na ampicilin, chloramfenikol, ceftriaxon, co-trimoxazol a cefixim a rezistentní na ciprofloxacin.
Na základě kultivačních zpráv byl pacient znovu přijat. Jeho protituberkulózní léčba byla přerušena a byla zahájena intravenózní léčba ceftriaxonem 2 000 mg BID jako léčba střevní horečky po dobu jednoho týdne a následně cefspanem 400 mg po dobu 2 týdnů. Jeho příznaky se postupně zlepšovaly a během 4 týdnů od stanovení diagnózy byla jeho krevní kultivace negativní, změněné biochemické markery se vrátily k normě a dříve vizualizovaná lymfadenopatie nebyla na posledním ultrazvukovém vyšetření viditelná, což svědčí o vymizení onemocnění.