Diskuse
Pro stanovení první diagnózy abdominálního těhotenství je nutný vysoký index podezření3. Diagnóza je přehlédnuta v jedné čtvrtině hlášených případů4.
Hlášená incidence abdominálního těhotenství se značně liší podle zeměpisné polohy a pohybuje se mezi 1 : 10 000 porodů v USA5,6 a 1 : 654 porodů v Ibadanu-Nigérii2. Jako epidemiologické faktory se uvádějí multiparita a špatný socioekonomický status7.
Klinický obraz může být variabilní, přičemž bolesti břicha se objevují v 16.-17. týdnu těhotenství8,9 , jak bylo pozorováno u naší pacientky. Nález klinické žloutenky a těžké anémie jako součásti prezentace u naší pacientky byl neobvyklý. Žloutenku spojenou s těhotenstvím popsal Holzbach10 u tří chorobných jednotek, které zahrnují: 1) rekurentní cholestáza v těhotenství (RCP); 2) virová hepatitida koincidující s těhotenstvím; 3) akutní ztukovatění jater v těhotenství (AFLP). Přestože naše pacientka nebyla vyšetřena na povrchový antigen hepatitidy B (HBs Ag), nález krevních elementů v moči na pozadí normálních jaterních enzymů naznačoval, že její žloutenka byla způsobena hemolytickou krizí pravděpodobně způsobenou požitím bylinných lektvarů.
Diagnostiku časného abdominálního těhotenství provádíme pomocí odhadu β-hCG a ultrazvukového vyšetření. V případě naší pacientky byla Ultrasonografie jediným samostatným vyšetřením použitým k diagnostice abdominálního těhotenství.
Allibone GW et al11 popsali hlavní kritéria pro sonografickou diagnostiku intraabdominálního těhotenství. Patří mezi ně např:
1) průkaz plodu v gestačním váčku mimo dělohu nebo zobrazení břišní nebo pánevní masy identifikovatelné jako děloha oddělená od plodu; 2) nezobrazení děložní stěny mezi plodem a močovým měchýřem; 3) rozpoznání těsného přiblížení plodu k břišní stěně matky a 4) lokalizace placenty mimo hranice děložní dutiny. Všechny tyto znaky byly rozpoznány u naší pacientky. Novější literatura uvádí další doplňková kritéria, jako je oligohydramnion, abnormální ležení plodu, vzhled placenty previa a střevní plyn matky bránící vizualizaci plodu4. K lokalizaci placenty lze použít magnetickou rezonanci (MRI T2-WI) nebo barevný dopplerovský ultrazvuk8,12. Tam, kde je dostatek zdrojů, nabízí lokalizace placenty pomocí magnetické rezonance nejlepší metodu diagnostiky. V našem případě byl s přesností použit barevný dopplerovský ultrazvuk. Hodnocení hrubé morfologie plodu může být dále podpořeno použitím trojrozměrné ultrasonografie, pokud je k dispozici. Vyhlídky plodu v abdominálním těhotenství jsou špatné13. Perinatální úmrtnost se pohybuje od 85 do 95 %14 a míra deformace plodu se uvádí v rozmezí od 20 do 90 %15,16 . Nejčastější deformace a malformace byly pozorovány v exponovaných oblastech plodu, jako je hlava a končetiny16. Intraoperačnímu nálezu chybějící levé dolní končetiny plodu v tomto případě nenasvědčovaly dřívější ultrazvukové snímky, kde cinezáznamy zobrazovaly aktivní pohyb obou dolních končetin. Konečné ultrazvukové vyšetření ve 20. týdnu těhotenství, kdy byl zjištěn zánik plodu, odhalilo pouze jednu dolní končetinu v prodloužené fixované poloze. Cathy A. Stevensová15 navrhla dva etiologické mechanismy defektů končetin plodu v abdominálním těhotenství. Tyto mechanismy, kterými jsou vnější komprese a cévní porucha, mohly v tomto případě vést k autoamputaci plodu.
Současné koncepce řešení abdominálního těhotenství podporují okamžitou aktivní chirurgickou intervenci s ukončením těhotenství, pokud je diagnostikováno před 24. týdnem těhotenství5,17,18. U pacientek, které se objeví po 24. týdnu, je vhodnost konzervativního postupu sporná5. Je třeba posoudit každý jednotlivý případ a zvolit nejvhodnější metodu s ohledem na omezení materno-fetální morbidity a mortality. Konzervativní přístup vyžaduje pečlivé sledování pacientky a pravidelné monitorování pomocí ultrazvuku. Pacientka by měla být přijata do nemocnice, kde jsou k dispozici zařízení krevní banky a prostředky potřebné pro rychlý chirurgický zákrok. Intraoperační management placenty představuje pro lékaře další dilema. Přestože odstranění placenty nabízí lepší prognózu2 , nemělo by se o něj pokoušet, pokud existuje riziko masivního krvácení s fatálním koncem. Placenty ponechané in situ obvykle postupně regredují a sledují se pomocí sériového stanovení β-hCG v séru a ultrazvukového vyšetření. Profylaktické použití metotrexátu při léčbě placenty již někteří lékaři neobhajují19. Podle jejich názoru je nekrotizovaná placentární tkáň silným kultivačním médiem se zvýšeným rizikem závažné intraperitoneální infekce.