2. Prezentace případu
Jedná se o 50letého Afroameričana s anamnézou chronického DM 2. typu, HTN a obezity. Jeho předchozí operace zahrnovaly apendektomii v roce 2007, operaci incizní kýly v roce 2009 a následnou operaci v letech 2009-2014 z důvodu recidivy kýly v krátkém intervalu a infekce dříve umístěné polypropylenové síťky. Po každé operaci následoval vznik pooperačního seromu, který byl řešen výplachem břišní stěny. Pacientka rovněž podstoupila několikanásobný debridement rány a excizi jizvy. U pacienta se vyvinula chronická infekce břišní stěny, která přetrvávala několik let. Excize infekce břišní stěny a souvisejících drenážních cest si vyžádala resekci postiženého pannu. Jeho předchozí plastika kýly byla překryvná plastika s biologickou „síťkou“ Strattice. Nebyla zřejmá ani odstraněna, protože by již byla plně integrována do jeho podkladové fascie. Předoperační magnetická rezonance neodhalila žádné zbytky Strattice. Nikdy mu nebyla provedena oprava pomocí syntetické síťky. Nedávno, v září 2017, pacient podstoupil panikulektomii a byl mu nasazen ceftriaxon. Vzhledem k velkému defektu v hrubě kontaminovaném poli byla rána včetně kůže a podkoží ponechána otevřená (obr. 1).
Intraoperační snímek demonstrující oblast panikulektomie. Kraniální část je na levé straně snímku. Kaudální je na pravé straně.
O pět dní později byl proveden odložený primární uzávěr defektu pomocí systému Abra® Surgical Skin Closure System (Ontario, Kanada) pro postupnou reaproximaci rány (obr. 2).
Pooperační den č. 5 demonstrující těsnou reaproximaci rány pomocí zařízení ABRA®.
Konečného uzávěru kůže bylo dosaženo přibližně dva týdny po tomto zákroku pomocí sponek a nylonových stehů. Přes linii kožních sponek byl poté umístěn objemný obvaz a pro další podporu a kompresi bylo nasazeno břišní vázání.
První návštěva ordinace za účelem kontroly proběhla ve třetím týdnu po operaci. Bylo zjištěno, že rána má přibližně 4 cm dlouhou oblast dehiscence v linii stapleru se serózní drenáží z velkého spodního seromu. Pacientka nadále drénovala přibližně 800 ml serosangvinózního drénu denně. Pacientka popírala návaly horka, chladu, horečky nebo zimnice. Pacient připouští, že v důsledku problémů s pojištěním nedostával první 3 týdny po operaci domácí intravenózní antibiotika. Kromě toho byla předepsána aplikace Santylu (kolagenázová lokální mast) na ránu jednou denně. O 3 dny později se však pacient dostavil na pohotovost pro otevření břišní rány a citlivost řezu. Pacientka uvedla, že břišní polštářky byly nasyceny dvakrát denně. Popíral horečku, zimnici, nevolnost, zvracení, SOB, bolest na hrudi, pálení v místě rány.
Při fyzikálním vyšetření z rány odtékala čirá serózní tekutina. Místo 4 × 1 cm, které měl při návštěvě v ordinaci, byl otvor 16,5 × 5 cm, s odhadem 60 % otevřené rány. Byla přítomna granulující tkáň se žlutým hlenem. Nebyl zaznamenán žádný okolní erytém.
Základní krevní obraz ukázal WBC 10,3, hemoglobin 13,3 s normálními elektrolyty, funkčními testy ledvin a jater. Vzhledem k tomu, že dutina seromu odtékala defektem rány a měla dostatečnou velikost a plochu, aby vytvářela tak velký objem serózní drenáže, nepovažovali jsme za vhodné počáteční přístupy ani umístění chirurgických drénů, ani chirurgické znovuotevření téměř uzavřeného řezu.
Rozhodli jsme se přistoupit ke skleroterapii doxycyklinem pomocí systému pro podtlakovou terapii ran KCI-V.A.C.Ulta™. Byla použita nízkoobjemová, vysokofrekvenční technika infuze sklerotizačního činidla, aby se sklerotizační činidlo udrželo v dutině po dostatečně dlouhou dobu, aby bylo účinné. Přes otevřenou ránu byl umístěn segment White Foam, který vyčníval přibližně 3 cm do dutiny seromu. Ten byl překryt pěnou Granu a byl aplikován obvaz Veraflo.
Doxycyklin, 20 mg/ml, byl infundován do rány pomocí možnosti terapie Veraflo na přístroji VAC Ulta. Přístroj byl naprogramován tak, aby každé dvě hodiny vpravil do rány 60 ml doxycyklinu, 20 mg/ml, a nechal se dvě hodiny působit. Během této doby byl pacient vyzván k ambulanci a časté změně polohy, aby se usnadnila distribuce doxycyklinu. Poté byl přístroj VAC Ulta přepnut do podtlakového režimu s odsátím zbývajícího sklerotizačního prostředku. Tento cyklus byl opakován celkem šestkrát. Po ukončení infuze sklerotizačního činidla zůstal přístroj VAC v nepřetržitém podtlakovém režimu, aby se usnadnil kolaps dutiny a adheze povrchu. Poté bylo kolem břicha pacienta umístěno břišní vázání, aby se zmenšila dutina seromu. Rozměry a přiložení povrchů, které se staly adherentními díky sklerotizaci (obr. 3).
4. den po aplikaci doxycyklinu do rány VAC. Na tomto snímku jsou přítomny čtyři retenční stehy na obou stranách otevřené břišní rány; na bočních okrajích řezu jsou přítomny svorky; otevřená rána přibližně 16,5 × 5 cm – hovězí červená bez hnisavé drenáže; místo bodové citlivosti proximálně od otevřené rány; přítomny střevní zvuky.
Po 10 dnech aplikace doxycyklinu jako sklerotizačního prostředku serom zcela ustoupil, což nám umožnilo uzavření břišní stěny a aplikaci přípravku Prevena wound vac®. O týden později byl pacient s tímto wound vacem propuštěn domů. Po 2 týdnech od propuštění domů byl pacient navštíven v nemocnici za účelem debridementu rány a zavedení drénu JP. Fyzikální vyšetření prokázalo 60% zhojení rány a minimální až žádnou serózní drenáž. Otevřená rána se dramaticky zmenšila z 16,5 cm × 5 cm při návštěvě pohotovosti na 7 cm × 1 cm (obr. 4).
Zobrazuje velikost rány, která se po měsíci od návštěvy pohotovosti dramaticky zmenšila z 16,5 cm × 5 cm na 7 cm × 1 cm.
Poslední návštěva ordinace pět měsíců po první doxycyklinové skleroterapii ukázala podstatné hojení rány (obr. 5).
Podstatné hojení rány pět měsíců po první doxycyklinové skleroterapii.
.