Diskuse
Břišní stěna je neobvyklým místem extrapelvické endometriózy, která se obvykle vyvíjí v kůži nebo podkoží břišní stěny. Endometrióza zasahující přímý břišní sval je vzácná. Diferenciální diagnóza masivních lézí přímého břišního svalu zahrnuje hernie, lipomy, hematomy, abscesy a benigní i maligní nádory.4 Většina endometriózy břišní stěny se nachází ve starých chirurgických jizvách vzniklých v důsledku invazivních břišně-pánevních operací. Předpokládá se, že etiologií těchto ložisek endometriózy je iatrogenní přenos endometriálních buněk do operační nebo procedurální rány.5
V literatuře se většinou objevují jednotlivé kazuistiky nebo série případů o endometrióze břišní stěny. Studie provedená na 445 pacientkách uvádí, že nejdůležitějším klinickým nálezem u endometriózy břišní stěny je hmatná masa, která se nachází zejména v rozích v úrovni jizvy po císařském řezu, a tento nález je doprovázen 96% prevalencí. U 86 % pacientek byla jako hlavní příznak popsána bolest, která měla u více než poloviny z nich (57 %) cyklický charakter. Průměrná doba mezi klinickým obrazem a operací byla zjištěna 3,6 roku.4 Retrospektivní studie s 33 pacientkami, kterou provedli Leite et al.6 , uvádí, že incidence endometriózy způsobené jizvou po císařském řezu byla 0,29 % a incidence endometriózy způsobené jizvou po epiziotomii po vaginálním porodu byla 0,01 %. Je třeba poznamenat, že bolest nemůže být vždy cyklická. Bylo dokonce zaznamenáno, že v některých sériích byla častěji pozorována necyklická bolest. Hlavní příznak (bolest) byl hlášen jako cyklický v 66,7 %. Uvádí se, že císařský řez je hlavním rizikovým faktorem endometriózy břišní stěny, a bylo zjištěno, že předchozí císařský řez zvyšuje relativní riziko AWE 27krát.6,7 Palpační bolestivá masa v našem případě byla zobrazena na pravé straně jizvy po císařském řezu. Bolest byla cyklická a zesilovala se během menstruace, zejména v prvních 2 dnech, což výrazně omezovalo každodenní aktivity pacientky. Doba mezi předchozím císařským řezem a klinickými příznaky byla 2,1 roku.
Přes použití ultrazvuku, CT a MRI k diagnostice endometriózy nebyly zjištěny žádné patognomonické zobrazovací nálezy pro endometriózu. Její vzhled závisí na fázi menstruačního cyklu, poměru stromálních a žlázových elementů, množství krvácení a stupni okolní zánětlivé a fibrotické reakce. Vzhledem k těmto nespecifickým nálezům je třeba v radiologické diferenciální diagnostice zvažovat široké spektrum onemocnění, jako jsou hernie, lipomy, hematomy, abscesy a benigní i maligní tumory prezentující se jako masivní léze v břišní stěně.8 V našem případě ultrazvuk prokázal nepravidelně ohraničenou intramuskulární lézi s heterogenní echogenitou. Lézi nebylo možné jasně odlišit od jizevnaté tkáně, masy nebo hematomu z chronického období. CT vyšetření ukázalo hypertenzní oblasti, což naznačovalo krvácení v lézi. Hmotný hematom nebylo možné jasně odlišit. Zprávy v literatuře popisují několik druhů signálních vzorů pozorovaných u endometriomu pomocí MRI zobrazení v AWE, a to vzhledem k různému stadiu krevních produktů, které se v těchto implantátech nacházejí. V těchto studiích se endometrióza jevila homogenně hypointenzní nebo izointenzní, nebo heterogenní s ohniskovými oblastmi vysoké a nízké intenzity signálu, což naznačuje staré krvácení nebo fibrózu na T2 váženém a T1 váženém zobrazení s potlačením tuku. Nedávný vývoj v oblasti magnetické rezonance umožňuje získat spolehlivé difuzně vážené snímky břicha. Difuzní MRI je metoda, která umožňuje mapovat proces difuze molekul, především vody, v biologických tkáních. Difuzní vzorce molekul vody mohou odhalit mikroskopické detaily o architektuře tkání, ať už v normálním nebo nemocném stavu. Několik studií ukázalo, že difuzně vážené zobrazení může být užitečné pro rozlišení nádorů podle jejich odlišné buněčné stavby.8,9 Pokud jde o endometriotické cysty (endometriom), předchozí studie zjistily tendenci k nižším hodnotám ADC ve srovnání s jinými pánevními cystami, což by mohlo více souviset s koncentrací krve.10
V našem případě MRI prokázala léze odpovídající krvácení a fibróze, obsahující heterogenní hypo-hyperintenzní oblasti na přímém břišním svalu v T1 a T2 vážených sekvencích. Po podání kontrastní látky bylo v lézi pozorováno slabé kontrastní zesílení. V DW sekvencích byla zvýšená intenzita signálu v důsledku omezené difuze s naměřenými hodnotami ADC 0,95×10-3 mm2/sn.
Aspirace tenkou jehlou pod ultrazvukovou kontrolou může být užitečnou a méně invazivní metodou k potvrzení endometriózy břišní stěny. Vzorek může prokázat tubulární struktury, které svědčí pro endometriální tkáň a stromální buňky, a potvrdit tak diagnózu endometriózy.9 Navzdory extrémně vzácným zprávám o maligní degeneraci jsou dalšími důležitými vlastnostmi aspirace tenkou jehlou vyloučení malignity a umožnění rychlé diagnózy.11,12
Hormonální léčba a chirurgická excize se v léčbě AWE používají rutinně. Hormonální léčba nabízí dočasné zmírnění příznaků, ale po ukončení léčby dochází často k recidivě.13 Míra recidivy po chirurgickém zákroku uváděná v předchozích studiích je 4,3 %.4 Aby se zabránilo recidivě, doporučuje se široká excize. Velikost léze a rozsah útvaru, zejména pokud zasahuje přímý břišní sval nebo peritoneum, se ukázaly být rizikovými faktory recidivy.14 Přehled literatury neodhalil žádné studie uvádějící výskyt recidivy u pacientů s AWE léčených injekcí etanolu.
Při širokých chirurgických resekcích se mohou objevit komplikace včetně reakcí na cizí látky, migrace síťky a případného výskytu kýly v důsledku použité propylenové síťky.14 V literatuře se při rekonstrukci břišní stěny u rozsáhlých lézí doporučuje abdominoplastika s polypropylenovou síťkou, aby se omezil vznik kýly.14
Přehled literatury odhalil několik studií, které uváděly pozitivní nálezy po injekční aplikaci 95% etanolu do endometriomu u pacientek s pánevní endometriózou.15,16 S ohledem na tuto skutečnost jsme naší pacientce s intramuskulární AWE plánovali skleroterapii pomocí ultrazvukově vedeného etanolu. Bolesti pacientky po léčbě zcela vymizely a během 9měsíčního sledování nedošlo k žádné recidivě. Domníváme se, že hlavními faktory takto úspěšné léčby byla absence velkého ložiska endometriózy (3×1,5 cm), její výskyt pouze ve svalech a absence intraperitoneálního rozšíření. Intralezionální injekce etanolu může mít u velkých lézí za následek obtížně napravitelné nekrózy na předních svalech břišní stěny. Také u ložisek endometriózy zasahujících do intraperitoneální oblasti může způsobit komplikace včetně chemické peritonitidy a silné bolesti v důsledku průniku alkoholu do peritonea. U takových pacientek se proto mohou injekce podávat v několika sezeních namísto jednoho sezení. Ve srovnání s komplikacemi chirurgické excize jsou komplikace skleroterapie etanolem na přijatelnější úrovni. Skleroterapii injekcemi etanolu před chirurgickou resekcí lze tedy použít jako první možnost léčby.
Výskyt AWE se také zvyšuje v souvislosti se zvyšujícím se počtem císařských řezů. K zabránění růstu endometriotického ložiska z jizvy se doporučuje minimalizovat kontakt tamponů používaných k čištění endometriální dutiny v místě jizvy, rychle je odstranit z operační oblasti, nepoužívat šicí materiál, který byl použit k uzavření dělohy za účelem sešití místa jizvy, a důkladně omýt místo jizvy fyziologickým roztokem před jejím uzavřením. Na toto téma nejsou k dispozici žádné prospektivní studie.
Závěrem lze říci, že pokud existuje předchozí chirurgická anamnéza v případech bez primární pánevní endometriózy, měla by být endometrióza zvažována v diferenciální diagnostice hmatných útvarů přední stěny břišní v místě jizvy. Ačkoli je excize konvenční léčbou endometriózy břišní stěny, je třeba dbát na možné pooperační komplikace. Skleroterapie používaná u endometriotických cyst je vyhrazena pro pacientky, které mají vysoké operační riziko, jsou těhotné nebo odmítají chirurgický zákrok. V literatuře se uvádí, že ultrazvukem řízená aspirace a skleroterapie 95% etanolem představuje platnou alternativu chirurgické léčby endometriálních cyst.17 Na rozdíl od konvenční léčby odstraňuje stížnosti pacientek skleroterapie s ultrazvukem řízenou injekcí etanolu do léze, minimálně invazivní metoda a doprovodná krátkodobá hormonální léčba a v krátkodobém horizontu nedochází k recidivám. Injekce 95% etanolu do nitrobřišní endometriózy může být alternativní metodou k operaci. Pokud je nám známo, jedná se o první případ v literatuře, který uvádí úspěch tohoto stavu. K porovnání chirurgické operace s léčbou injekčním etanolem je zapotřebí dalšího zkoumání velkých sérií
.