Diskuse
PTA byl hlášen u pacientů, kteří podstoupili tonzilektomii.2-10 Ve většině případů popsaných v literatuře však bylo zjištěno, že zbytky tonzilární tkáně představují potenciální zdroj infekce a související zbytkový peritonzilární prostor je po operaci ohraničen jizvou. Ačkoli se uznává, že zbytková tkáň může být velmi malá a nemusí být vždy zřejmá při klinickém vyšetření, bylo hlášeno jedenáct případů PTA u pacientů bez zjevné zbytkové tonzilární tkáně (tabulka 1).2-8 Další případ prezentovaný v našem článku je nejmladším dosud hlášeným pacientem a jediným dětským případem.
Tento přehled naznačuje, že u pacientů se může objevit PTA mnoho let po provedené tonzilektomii a při absenci předchozí anamnézy PTA. Pokud je však uvedena indikace k tonzilektomii, dva pacienti (33 %) neměli předchozí anamnézu tonzilitidy. U jednoho z těchto pacientů byla tonzilektomie provedena pro recidivující PTA, což naznačuje alternativní zdroj infekce před operací. U většiny pacientů se po tonzilektomii infekce nevyskytla. Menšina má recidivující infekci nebo hnisání v peritonzilární tkáni. Z přehledu vyplývá, že pacienti dobře reagují na konvenční léčbu v podobě aspirace jehlou nebo incize a drenáže s antibiotiky.
Peritonzilární absces po tonzilektomii se může jevit jako protimluv za předpokladu, že je odstraněna tonzilární tkáň a peritonzilární prostor je obliterován (ačkoli ve skutečnosti je velmi obtížné při tonzilektomii zcela odstranit veškerou tonzilární tkáň, zejména v oblasti dolního pólu a báze jazyka). Areolární tkáň v peritonzilárním prostoru může být rozdělena do vrstev superiorně.7 Pokud není tonzilární pouzdro při tonzilektomii zcela odstraněno, může to vysvětlovat vznik PTA v superiorní lokalizaci. I když je tonzilární pouzdro zcela odstraněno, může v případném zbytku peritonzilární tkáně dojít k hnisání. Hnis se může shromažďovat mezi svalovinou horní konstrikce a jakoukoli fibrózou vzniklou při tonzilektomii.
Etiologie vzniku PTA po tonzilektomii zůstává nejistá, ale existuje řada možných vysvětlení za předpokladu, že nedošlo k infekci zbytkové tonzilární tkáně. Embryologicky je tonzila odvozena od druhého vnitřního hltanového vaku. Membrána mezi váčkem a štěrbinou může během vývoje prasknout a vzniknout vnitřní branchiální píštěl mezi tonzilou a horním zužujícím svalem.11 Tvrdí se, že tonzilektomie může predisponovat pacienty s touto vrozenou píštělí k opakovaným abscesům tím, že vzniká jizva, která brání drenáži infikovaného traktu nebo cysty.2,5
Weberovy žlázy jsou trubicovité slizniční žlázy umístěné nad pouzdrem horního pólu mandle.12 Žlázy vysílají společný kanálek do mandle a vylučují sliny na povrch tonzilárních krypt.13 Žlázy mohou být po tonzilektomii ponechány, a jsou proto potenciálním zdrojem hnisání po operaci.5
Předpokládá se, že v etiologii vzniku PTA může hrát roli zubní onemocnění. Fried a Forrest v přehledu 84 pacientů (s tonzilou) s peritonzilitidou zjistili, že 27 % z nich uvedlo v anamnéze nedávnou dentální infekci.14 U pacientů s PTA je zvýšená prevalence parodontálního onemocnění ve srovnání s pacienty s recidivující tonzilitidou.15 Existují také zprávy o vzniku PTA po extrakci zubů a infiltraci lokálním anestetikem.2
Jako potenciální příčiny vzniku PTA u pacientů s tonzilou byly rovněž hlášeny infekce peritonzilární tkáně sekundárně způsobené traumatem, cizími tělesy, tuberkulózními granulomy a syfilitickými gummaty.2 Kromě toho se předpokládá, že tonzilektomie vede k lokálním imunologickým změnám, které predisponují k lokální infekci.2
Přestože uváděný výskyt PTA při absenci tonzilární tkáně zůstává velmi nízký, je důležité porozumět etiologii. Zpochybňuje rozšířený názor, že vznik PTA je komplikací tonzilitidy, a má širší důsledky pro pomoc při pochopení komplexní etiologie vzniku PTA obecně. Zejména by mohla vysvětlit zdroj infekce u pacientů s PTA bez současné tonzilitidy. Možnost vrozené branchiální píštěle, Weberových žláz a zubního onemocnění by měla být zvážena jako potenciální zdroj infekce u všech pacientů s PTA bez přítomnosti tonzilitidy. To může ovlivnit léčbu pacienta, protože podle toho mohou být vyžadována další vyšetření a vyšetřování. Pokud je chirurgický zákrok oprávněný, je důležité dbát na adekvátní tonzilektomii s vyříznutím Weberových žlázek a vhodnou léčbu branchiálních anomálií.
.