DISKUSE
V této studii jsme přezkoumali několik případů LAP v primárním chrupu, abychom potvrdili mnohé kontroverze týkající se jejích klinických charakteristik, jako jsou časné exfoliace a zvětšené pulpové komory.17-19 Zjistili jsme, že převažujícími charakteristikami této LAP u afroamerických dětí jsou: postižení převážně prvních primárních molárů horní čelisti, dolní čelisti nebo obou, pravděpodobně začínající na prvních primárních molárech, vzhledem k obrazu silnější ztráty kosti na těchto zubech, a rychle progredující (většinou během jednoho roku) na druhé primární moláry. U postižených stálých zubů k této progresi často nedochází tak rychle1. Možným důvodem této iniciace u prvního primárního moláru by mohl být stejný důvod, o kterém se předpokládá, že LAP začíná také u prvního stálého moláru: první primární molár je také prvním z molárů, který se prořezává v ústní dutině a hromadí zubní plak a vyvolává zánětlivou reakci hostitele. Specifická mikrobiota i jedinečná odpověď hostitele na tuto mikrobiotu pak v těchto zubech zahajuje proces rozpadu20 a hostitel tento proces nějakým způsobem zastaví na jednom místě a jen v několika případech pokračuje v postupu na další zuby v ústech. 1 Toto však bylo zaznamenáno pouze u stálého chrupu a o procesu progrese tohoto onemocnění v primárním chrupu je známo jen málo. Poprvé jsme zde popsali velmi časté (30 z 33 případů) závažnější postižení prvního primárního moláru s postižením a progresí onemocnění na druhé primární moláry, a to již v jednom roce, které dosud nebylo nikdy popsáno, ačkoli případy zahrnující první stálé i primární moláry byly skutečně dříve popsány. 11 Důvodem, proč mohlo dojít k rychlé progresi onemocnění na druhý primární molár, k čemuž u stálého chrupu obvykle nedochází, je navíc skutečnost, že druhé primární moláry se obvykle prořezávají přibližně do jednoho roku po prvních primárních molárech. Naopak druhé stálé moláry se prořezávají mnohem později, přibližně 6 let po prořezání prvních stálých molárů. Předpokládáme zde tedy, že hostitel může být schopen zastavit progresi tohoto onemocnění ve stálém chrupu před prořezáním druhých molárů, a omezit tak onemocnění pouze na první stálé moláry. Relativně rychlá erupce druhých primárních molárů po prvních primárních molárech může být důvodem, proč k progresi dochází v tomto chrupu.
Ve všech námi dosud diagnostikovaných případech LAP v primárním chrupu jsme zjistili pouze 1 případ se současným postižením špičáku.
Dalším charakteristickým znakem, který jsme na tomto onemocnění zjistili, byl atypický vzorec kořenové resorpce (nejedná se o obvyklou fyziologickou apikální resorpci, která se v tomto věku často vyskytuje). To, co jsme zde pozorovali poměrně často, byl vzorec buď vnější (většina případů), nebo vnitřní resorpce kořenů, stejně jako převažující ztráta parodontální kosti ve srovnání s poněkud „opožděnou“ fyziologickou resorpcí postižených kořenů, což vedlo k časné exfoliaci primárního chrupu v důsledku ztráty parodontální kosti spíše než biologického procesu apikální resorpce kořenů. Tento odlišný průběh resorpce kořenů byl zaznamenán již dříve. 5
O mechanismu (mechanismech) buněčné resorpce kosti oproti zubům existuje mnoho kontroverzí. Ačkoli se předpokládá, že „odontoklasty“ mají vlastnosti společné s „osteoklasty“, regulační mechanismy, které zprostředkovávají odontoklastickou resorpci zubů, se mohou lišit od osteoklastické resorpce kosti. 21-26 V literatuře byly skutečně popsány klíčové rozdíly v odontoklastické a osteoklastické aktivitě: a) velikost buněk – odontoklasty jsou menší a mají méně jader ve srovnání s osteoklasty;21,25 b) regulace systémovými faktory – resorpce dentinu není na rozdíl od kostní resorpce regulována parathormonem (PTH),27 a c) reakce na léky – zdá se, že indometacin zvyšuje resorpci kořenů, ale nezasahuje do resorpce kosti během ortodontického pohybu zubu.28,29 Neobvyklý průběh resorpce zubů u pacientů s LAP zde tedy podporuje předchozí výzkumná zjištění, že osteoklasty a odontoklasty nereagují identicky na zánětlivé mediátory. Naše klinická a radiografická pozorování naznačila, že u pacientů s LAP dochází k atypickým vzorcům vnější resorpce kořenů a zdá se, že apikální/fyziologická resorpce kořenů probíhá pomaleji, zatímco resorpce okolní kosti probíhá agresivněji v okolí primárních zubů. Bylo zaznamenáno zvýšení odontoklastické aktivity v pulpální komoře primárních zubů i při absenci traumatu nebo kavity,30 což jsou nejčastější etiologické faktory vnitřní resorpce kořenů, které jsme zde také v několika případech prokázali. Jednou z pravděpodobných hypotéz je, že imunologické a genetické rysy spojené s LAP mají rušivou roli v koordinaci „klastické“ buněčné aktivity. Je známo, že zánětlivý proces probíhající během LAP urychluje osteoklastickou aktivitu a může skutečně urychlit resorpci kořenů.22,31 V patologické situaci, jaká byla prezentována v této studii, však může vyvolat nerovnováhu klastické aktivity, v níž dominuje osteoklastická aktivita, zatímco odontoklastická aktivita je narušena, což způsobuje buď zpoždění fyziologické resorpce kořenů, nebo patologickou zevní či vnitřní resorpci kořenů, jak ukazuje toto sdělení. Nadměrná osteoklastická aktivita vyvolaná zánětlivým procesem parodontálního onemocnění zde tedy může ve skutečnosti urychlovat resorpci kořenů, jak již bylo dříve popsáno,22 ale v tomto případě patologickým způsobem. Skutečnost, že kolem těchto zubů probíhá agresivní, téměř akutní zánětlivý proces v tak raném věku, může sloužit jako spouštěč této rušivé klastické aktivity kolem primárních kořenů. Mechanismy, kterými dochází k diferenciaci osteoklastů a odontoklastů a k jaké dominantní aktivitě, však nejsou zcela objasněny.22 Dřívější zprávy skutečně potvrdily, že LAP je spojena s časnou exfoliací primárních zubů.5,7,8 Většina těchto zpráv však ukázala, že ztráta zubu skutečně souvisí se ztrátou kosti v okolí kořenů, a nikoliv s akcelerovanou resorpcí kořenů, což se ukázalo i v některých našich případech zde.
Dalším kontroverzním tématem jsou zvětšené pulpální komory, jako charakteristický znak primárních molárů postižených LAP. Page a kol. uvádějí abnormálně velké pulpové komory a různé vzorce resorpce kořenů u pacientů s pokročilou ztrátou kosti v primárním chrupu. 5 Je známo, že v pulpové komoře primárních zubů dochází ke zvýšení odontoklastické aktivity i při absenci traumatu nebo kavity,30 což jsou nejčastější etiologické faktory vnitřní resorpce kořenů, a to by mohlo být příčinou této zde pozorované jednotky. Některé ze zde zjištěných případů zvětšené pulpové komory by tedy mohly být důsledkem vnitřního procesu resorpce kořenů u těchto zubů obklopených zánětlivým procesem.
Nakonec, ačkoli všechny děti v této studii byly považovány za systémově zdravé, u některých z nich probíhala předpubertální nebo pubertální fáze. Vliv pohlavních hormonů na zánětlivý proces LAP není v tuto chvíli znám. Víme však, že pohlavní hormony mohou ovlivňovat zánět během puberty32 a také během těhotenství.33 Dalším systémovým faktorem, který by zde mohl být zvažován, zejména v případech spojených s resorpcí kořenů a LAP, je sérová hladina fosfátů. Ačkoli u žádného dítěte nebyla dříve diagnostikována hypofosfatemie, nižší hladiny fosfátů byly spojeny s některými případy LAP,5 stejně jako resorpce kořenů. 34
Možným omezením této studie je jednoznačné stanovení časné ztráty zubů pomocí radiografické analýzy. Věkové rozmezí ztráty zubů není dobře definováno a individuálně se nesmírně liší a jsou koordinovány mnoha faktory. 35 Proto bylo mnoho případů v této studii (n=7) považováno za neurčené pro tuto charakteristiku. Za časnou exfoliaci jsme považovali pouze případy, kdy byla zřetelná časná ztráta primárního zubu podle věku a také tvorba a přibližování pupenu stálého zubu pod ním.
Závěrem jsme uvedli klinické charakteristiky zjištěné u afroamerické populace s diagnózou LAP v primárním chrupu, včetně většinou postižených prvních a druhých primárních molárů s možnou iniciací v prvním primárním moláru, a neobvyklý vzorec resorpce kořenů v okolí zubů postižených LAP, včetně většinou vnější resorpce kořenů a několika případů vnitřní resorpce kořenů, který nesouvisí s normálním/biologickým vzorcem resorpce kořenů v důsledku exfoliace nebo přispívajících faktorů.
.