Vážená redakce,
43letý pravák se dostavil s třídenní anamnézou silné holokraniální bolesti hlavy. Tři týdny předtím prodělal další sérii silných,pulzujících bolestí hlavy doprovázených horečkou, malátností a parestezií druhého a třetího prstu levé ruky. Neurologické vyšetření odhalilo apraxii levé ruky a konstrukční apraxii pravé ruky, bez senzomotorického nebo cerebelárního deficitu, což odpovídá syndromu kalózní diskonekce.
Nekontrastní počítačová tomografie a magnetická rezonance prokázaly hematom ve splenium corpus callosum (obr. 1). subarachnoidální krev nebyla zobrazena. Mozková angiografie odhalila známky recentní rupturyaneurysmatu na spojnici segmentů A1 a A2 pravé přední mozkové tepny (ACA) a vazospazmus distální pravé ACA (obr. 2A). Bylo rozhodnuto o embolizaci aneuryzmatu pomocí odnímatelných cívek (obrázek 2B). Na závěr zákroku došlo k úplné embolizaci vaku aneuryzmatu, aniž by byla narušena integrita intrakraniálních tepen nebo defekt mozkového parenchymu. Zbytek hospitalizace proběhl bez komplikací a pacient byl propuštěn 11. den po přijetí s předpisem na 6denní zúženou léčbu nimodipinem.Angiografie provedená po 6 měsících sledování prokázala, že cívky zůstaly na svém místě uvnitř vaku aneuryzmatu (tj,
Nekontrastní počítačová tomografie (A) a T2 vážená magnetická rezonance s fluidním zeslabeným inverzním zotavením (B)prokazující velkou, heterogenně se zvětšující masu ve spleniu corpus callosum, která odpovídá fokální kolekci intraparenchymové krve. Nejsou patrné žádné známky subarachnoidálního krvácení.
A: Digitální subtrakční angiografie mozkových cév,prokazující aneuryzma (černá šipka) na spojnici segmentů A1 a A2 pravého ACA. Aneuryzma má nepravidelný vzhled, aruptura vaku a Murphyho test svědčí o nedávné ruptuře. Pravý segment A2 se vyznačuje nepravidelným kalibrem a korálkovým vzhledem (otevřené šipky), což odpovídá arteriálnímu vazospazmu. B: Kompletní embolizace vaku aneuryzmatu po coilingu.
Hlášení vzdáleného intraparenchymového krvácení jako průvodního jevu ruptury aneuryzmatu jsou vzácná(1). Například ve skupině460 pacientů se subarachnoidálním krvácením Abbed a spol(2) zaznamenali 116 případů intraparenchymového krvácení, z nichž se žádný nejevil proximálně od místa ruptury aneuryzmatu. Ve skutečnosti naše rešerše literatury odhalila pouze ojedinělé případy vzdáleného fokálního krvácení. V roce 2002 Friedman et al.(3)popsali prasklé aneuryzma přední komunikující tepny spojené s aperisylvickým frontotemporálním hematomem. Rovněž v roce 2002 popsali Lee et al.(4) případ pacienta s prasklým aneuryzmatem sakulární ACA, které se vyvinulo v krvácení do levého putamen. V roce 2005 Paus etal.(5) popsali ještě složitější případ ruptury aneuryzmatu přední komunikující tepny s přilehlýmsubarachnoidálním krvácením a fokálním hematomem v levém zadním spánkovém laloku, který bylvzdálen od aneuryzmatu a od všech subarachnoidálních cisteren.
Předložený případ je důležitý, protože stanovuje mechanismus vzdálenéhokrvácení. V předchozích zprávách byla navržena řada vysvětlení vzdáleného krvácení, včetně hypertenzní krize, vzniku trysek přes subarachnoidální cisterny, žilního infarktu, intraluminální trombózy, hemoragického infarktu sekundárně k vazospazmu a okultní cévní anomálie. Žádná z těchto zpráv však neposkytlapřímý důkaz na podporu některého z navrhovaných mechanismů. Naproti tomu v našem případě jsme pozorovali jednoznačný angiografický důkaz vazospasmu v cévách mezi aneuryzmatem a místem krvácení. To představuje silnou indikaci, že mechanismem vzniku vzdáleného hematomu po ruptuře mozkového aneuryzmatu je hemoragický infarkt spojený s vazospazmem.
Závěrem jsme popsali případ ruptury aneuryzmatu ACA, který se projevil jako vzdálenéintraparenchymové krvácení do splavu corpus callosum, a prokázali jsme, že hemoragický infarkt vyvolaný vazospazmy je pravděpodobným mechanismem vzdáleného krvácení. Neuroradiologové a neurochirurgové by si měli být tohoto vzácného jevu vědomi, aby snížili pravděpodobnost nevhodné léčby.
.