Diskuse
Po ACDF se mohou vyskytnout různé chirurgické komplikace a celková míra komplikací může dosáhnout až 3,9 % . Mezi těmito komplikacemi je údajně <31% výskyt problémů s jícnem, které jsou i přes svou vzácnost dobře zdokumentovány. Faryngo-esofageální divertikl po ACDF však nebyl dobře zdokumentován kvůli své extrémní vzácnosti; od jeho prvního popisu Goffartem a spol. v roce 1991 bylo zaznamenáno méně než 20 případů . Zejména ACDF může být snadno chybně diagnostikován jako Zenkerův divertikl, což je nejčastější faryngo-esofageální divertikl.
Divertikl po ACDF má jinou patofyziologii než Zenkerův divertikl. Zenkerův divertikl je pulzní divertikl, což je nepravý divertikl, který zahrnuje sliznici jícnu, ale nikoli svalovou vrstvu. Předpokládá se, že vzniká v důsledku oslabení svalové vrstvy, takže se vysune pouze slizniční vrstva a vytvoří vak. Naproti tomu divertikl související s ACDF je trakční divertikl, produkt trakční síly vytvářené hustou jizevnatou tkání. Tato trakční síla omezuje určitý bod tkáně, zatímco jiná část se pohybuje volně, což vede ke vzniku trakčního divertiklu zahrnujícího všechny vrstvy stěny jícnu. V tomto případě jsme kolem divertiklu nalezli adhezi a zjizvenou tkáň, které mohly být důsledkem trakční síly v místě předchozí operace. Divertikl zahrnoval také svalovou vrstvu.
Podle patofyziologie existují dvě možnosti léčby. První je, zda je pro léčbu divertiklu souvisejícího s ACDF optimální endoskopický postup. Endoskopická léčba divertiklu jícnu se v současné době běžně provádí. Endoskopická divertikulektomie je však spojena s určitými obtížemi při léčbě divertiklu hltanu souvisejícího s ACDF. Hustá a silná jizevnatá tkáň mezi divertiklem a stěnou jícnu ztěžuje zapojení endostapleru. Navíc vzhledem k tomu, že divertikl související s ACDF se nenachází v zadní stěně (na rozdíl od typického Zenkerova divertiklu), může být umístění endoskopu k odhalení divertiklu problematické . Navíc vzhledem k tomu, že pacienti s ACDF mají potíže s roztažením krku, může být instrumentální přístup nevýhodnou volbou. V případě dislokace a infekce je navíc třeba zvážit odstranění hardwaru. Otevřená operace se zdá být vhodná v případě divertiklu souvisejícího s ACDF. Druhou otázkou je, zda je nutná krikofaryngeální myotomie. Allis a kol. postulovali, že ačkoli se patofyziologie těchto divertiklů souvisejících s ACDF zřejmě liší od Zenkerových divertiklů, může krikofaryngeální myotomie snížit pulzační síly a zabránit vzniku divertiklu. Postulát Allise a kol. však postrádá další podpůrné důkazy, a protože v důsledku krikofaryngeální myotomie chybí bariéra mezi tenkou sliznicí a hardwarem, zvyšuje se možnost vzniku pooperační píštěle. Vzhledem k tomu, že divertikl spojený s ACDF je trakční divertikl, je k prevenci ruptury místa opravy v důsledku podráždění hardwarem nutné spíše zpevnění okolním svalem než krikofaryngeální myotomií. Je však obtížné získat neporušený svalový lalok kvůli jizvení po předchozí operaci a adhezi. Rozhodli jsme se proto použít systém NPWT. Systém NPWT se široce používá při léčbě komplexních problémů s ranami, jako je mediastinitida, fasciitida a defekty s otevřenou ránou. Domnívali jsme se, že systém NPWT usnadní hojení místa opravy a poskytne bariéru mezi tkání a hardwarem během úplného hojení rány. Proto jsme systém NPWT aplikovali po dobu 1 týdne, dokud se místo opravy zcela nezhojilo, a poté jsme ránu uzavřeli. Pokud je zpevnění svalu obtížné, doporučujeme použít systém NPWT.
Důležitou otázkou je také to, zda by měl být hardware odstraněn. Hardware byl odstraněn ve více než 50 % celosvětově hlášených případů. Pokud se však v okolí hardwaru nevyskytuje infekce nebo je pravděpodobnost nestability páteře nízká, zůstává hardware ve většině případů na místě. Ve většině hlášených případů bylo rozhodnutí o odstranění hardwaru přijato po konzultaci s neurochirurgem. Domníváme se také, že je nutná dostatečná předoperační komunikace s neurochirurgem.
Závěrem lze říci, že divertikl související s ACDF může být snadno chybně diagnostikován jako typický Zenkerův divertikl bez korelace s předchozí ACDF. Ačkoli je divertikl hltanu vzácnou komplikací ACDF, možnost divertiklu jícnu by neměla být přehlížena. Pokud se provede přesný odběr anamnézy a vezme se v úvahu anamnéza ACDF, lze zvolit optimální chirurgický postup pro léčbu ACDF divertiklu.