Používání inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) a blokátorů angiotenzinových receptorů (ARB) u pacientů s těžkou infekcí způsobenou koronavirovým onemocněním 2019 (COVID-19) je předmětem rozsáhlých diskusí. Otázkou je, zda jsou tyto léky při terapeutickém zvládání onemocnění škodlivé nebo užitečné.
ACEI a ARB působí na systém renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) tím, že tlumí hypertenzní účinky angiotenzinu II (obr. 1) . Jedním z přirozených tlumičů angiotenzinu II v organismu je angiotenzin konvertující enzym 2 (ACE2), extracelulární transmembránový enzym, který je zodpovědný za rozklad angiotenzinu II na heptapeptid angiotenzin-(1-7). ACE2 je přitom hlavním receptorem pro vazbu a příjem koronaviru 2 těžkého akutního respiračního syndromu (SARS-CoV-2) do buňky. Údaje in vitro skutečně podporují koncept, že respirační epitel, který se zdá být hlavní cestou vstupu SARS-CoV-2 do těla, má více typů buněk s vysokou expresí ACE2 . Vazba viru vede k internalizaci a enzymatické degradaci ACE2, čímž podporuje hypertenzní účinky zvýšením hladiny angiotenzinu II . ACEI a ARB jsou terapeutické, protože blokují signalizaci angiotenzinu II, ale je známo, že jejich užívání vyvolává vyšší expresi ACE2 na membráně, což by mohlo umožnit zvýšený vstup viru, zejména do plic, srdce a ledvin . Diskusi dále podnítily klinické údaje od Zhanga a kol , kteří uvedli, že mortalita ze všech příčin u pacientů s COVID-19 byla nižší u pacientů užívajících ACEI/ARB ve srovnání s pacienty, kteří tyto léky neužívali. Tato zjištění podnítila prohlášení různých lékařských společností, které lékařům doporučily, aby se i nadále řídili současnými pokyny pro užívání těchto léků u pacientů s pozitivním virem hospitalizovaných pro COVID-19.
Model zapojení systému renin-angiotenzin-aldosteron u těžkého akutního respiračního syndromu s koronavirem 2 (SARS-CoV-2). Virus váže angiotenzin konvertující enzym (ACE) 2 (ACE2) a podporuje internalizaci virového receptoru. Produkce angiotenzinu-(1-7) závislá na ACE2 je narušena a produkce angiotenzinu II-(1-8) se zvyšuje. Změny hladin angiotenzinu mění aktivitu cílového receptoru ve vybraných tkáních. Hlavní orgány pro expresi genů jsou znázorněny obrázky a místa pro sekundární expresi jsou uvedena v závorkách. Podtržení označuje, že údaje pocházejí pouze z analýzy buněčných linií. AGT označuje angiotenzinogen; AT1, receptor pro angiotenzin II typu 1; AT2, receptor pro angiotenzin II typu 2; CoV-2, koronavirus 2; COVID-19, koronavirus disease 2019; MAS, mitochondriální sestava; TMPRSS2, transmembránová serinová proteáza 2. Expresní data pocházejí z Human Protein Atlas (https://www.proteinatlas.org); ikony orgánů vytvořil Vitaly Gorbachev, Smashicons, Prettycons a Freepik z www.flaticon.com
Zdá se, že je kontraintuitivní používat ARB k upregulaci ACE2 jako terapii, zatímco SARS-CoV-2 downreguluje ACE2 prostřednictvím virového dokování a endocytózy komplexu ACE2-SARS-CoV-2. Na zvířecích modelech však ARB zprostředkovaná upregulace ACE2 chrání plíce před infekcí koronavirem pravděpodobně snížením ACE produkovaného angiotenzinu II a zvýšením angiotenzin-(1-7) heptapeptidu, silného vazodilatátoru. Ačkoli se předpokládá přínos léku, je třeba provést rozsáhlejší klinické studie u pacientů s COVID-19, aby se zjistilo, zda škody převažují nad přínosy podávání léčby ACEI/ARB. Kromě těchto modulátorů RAAS, které lze předepisovat nebo potenciálně repurpovat, může jako potenciální terapie sloužit rekombinantní enzym ACE2, který váže virus v krvi . Nakonec bude nejúspěšnější přístup pravděpodobně zahrnovat polyterapii, která zasahuje do vychytávání a replikace viru a zmírňuje komorbidity způsobené hostitelským faktorem.
.