DISKUSE
Morfologie kyčelního kloubu vždy zajímala ortopedickou komunitu. Ačkoli se četné studie zaměřily na FNA u normální populace, normálnímu AA a CA bylo věnováno poměrně málo pozornosti. Důvodem může být relativně složitá anatomie pánve a nejednotnost v definici referenční roviny.2,35 Kromě toho byla zdokumentována široká škála rasových a geografických rozdílů, což je dáno odlišným životním stylem a sociálními potřebami různých ras.1,3,21-38,42 Většina dostupných údajů na toto téma pochází ze studií západní populace, zatímco studií o indické populaci je málo.32-34 Ačkoli tři nedávné indické studie pojednávají o normální FNA,32-34 pokud je nám známo, žádná předchozí studie nekorelovala FNA, AA a CA u normálních dospělých Indů spolu se srovnáním se západní literaturou.
Odhad anteverze na suchých kostech lze považovat za nejpřesnější, ale zahrnutí některých patologických kostí může ovlivnit statistickou analýzu, a tím zpochybnit její význam pro klinickou praxi.21,25 Z různých radiologických metod je metoda CT považována za přesnou na ±1°, jak bylo testováno na vzorcích, a proto byla použita v této studii.39 Průměrná hodnota FNA v naší studii byla 8,0° s širokým rozsahem (-12° až 22°) rozložení. To je podobné jako v našich předchozích studiích s použitím CT vyšetření na 36 pacientech (průměr 7,4°) a 300 suchých stehenních kostech (průměr 8,1°).23-26 Při srovnání s předchozími západními údaji používajícími podobnou metodiku CT vyšetření byla FNA v našem studovaném souboru o 3-12° nižší.1,3,29-31,38 Naše data jsou vychýlena směrem k nižším hodnotám a více než 96 % hodnot bylo nižších než 15° (15° je přijatelný průměr ve většině západních studií).1,3,29-31,38,42 Je zajímavé, že naše průměrné hodnoty jsou také nižší než v jiných indických studiích.32-34 Nedávná CT studie na 92 severovýchodních Indech odhadla normální FNA na 20,4° (8-45°, SD 5,4°), AA na 18,2° (8-40°, SD 5,5°), a tedy CA na 38,6°.32 Siwach a spol.34 studovali 150 suchých femorů a zjistili průměrnou FNA 13,7° (0-36°, SD 7,9°). Nagar a kol.33 studovali 182 suchých femorů a zjistili průměrnou FNA 11,3° ± 0,4° a 21,2° ± 0,4° na levé, resp. pravé straně u mužů a 11,0° ± 0,3° a 20,9° ± 0,4° na levé, resp. pravé straně u žen. Ačkoli je obtížné tyto rozdíly vysvětlit, použití odlišné referenční osy (střed hlavy u Saikia et al.32 a Nagar et al.33 a transkondylární osa u Siwach et al.34) je v tomto případě obtížné. ) může vysvětlit rozdíl až 6°.30,38 Podle našeho názoru je třeba průměrnou hodnotu FNA 20,4° jako ve studii Saikia et al.32 a neuvěřitelný rozdíl 10° mezi levou a pravou stranou ve studii Nagar et al.33 dále zkoumat, protože klinické zkušenosti nikdy neprokázaly normální FNA v tomto rozmezí. Tyto údaje se jeví jako abnormální a pravděpodobně by vedly k poruše chůze.
Průměrná hodnota AA v naší studii byla 19,1°, opět s velkým rozsahem (8,0°-35,0°). V literatuře panuje menší shoda ohledně normálních hodnot AA, které se pohybují v rozmezí 15-42°.1-3,27,42 To se přičítá nedostatku konzistentních referenčních rovin, jak je definoval Murray.35 Při použití jeho definice ukázaly nedávné západní studie průměrnou hodnotu AA 15-20°.1,3,27,42 Ačkoli se západní průměr zdá být zcela srovnatelný s naší studií, naše údaje jsou vychýleny na vyšší stranu a 78 % našich pacientů mělo AA vyšší než 15°.
Průměrná hodnota CA v naší studii byla 27,1° (rozmezí 9,5°-43,0°). To je ve srovnání s jinými západními studiemi o 3-5° méně.3,27 Naše údaje jsou tedy vychýleny směrem k nižší straně a 81,3 % kyčlí mělo CA v rozmezí 20-35°. To není překvapivé vzhledem k tomu, že FNA je v indické populaci nižší, zatímco AA je ve srovnání se západními údaji srovnatelná nebo mírně na vyšší straně. To však také naznačuje, že nižší hodnota FNA (spíše než AA) je hlavním faktorem vysvětlujícím tento rozdíl v CA, což je zjištění, které již dříve popsali Reikeras a kol. u osteoartrózy (OA) kyčelního kloubu.3 Ačkoli byla pozorována negativní korelace mezi FNA a AA, nebyla silná a je ve shodě s předchozí studií.3 Abnormální FNA nebo AA se tedy nemusí vzájemně kompenzovat. Toto zjištění rovněž podporuje hodnocení kyčelního kloubu pomocí hodnot CA, nikoliv pouze jednotlivých hodnot FNA a AA, jak se obvykle provádělo v minulosti.
Rozdíly v pohlaví a stranách FNA byly zaznamenány v mnoha předchozích studiích.3,21,23,25-27,33 Ačkoliv muži mají tendenci mít méně FNA ve srovnání s ženami, v této studii to nedosáhlo statistické významnosti. Kromě toho jsme také zaznamenali významný rozdíl mezi levou a pravou stranou, přičemž na pravé straně byla nižší. Nezjistili jsme žádnou korelaci rukopisu osoby s FNA, protože to se zdá být nejlogičtějším vysvětlením stranového rozdílu. Na druhou stranu ženy měly v naší studii významně vyšší hodnoty AA a CA, což je v souladu s literaturou.3,27
Jaké tedy mohou být možné klinické důsledky těchto rozdílů mezi indickými a západními údaji? Předchozí studie prokázaly roli zvýšené FNA a CA v patogenezi primární OA kyčle,3-6,8 pravděpodobně v důsledku odkrytí a nerovnoměrného rozložení sil v kyčli. Ačkoli neznáme přesnou incidenci primární OA kyčelního kloubu v indické populaci, zkušenosti nám říkají, že je ve srovnání se západní populací mnohem nižší. Stejně tak je u žen vyšší výskyt OA kyčelního kloubu a ženy mají méně příznivý vztah v kyčelním kloubu, což je patrné ze zvýšené FNA, AA, a tedy i CA.3 Na druhou stranu Tonnis a Heinecke1 postulovali, že CA menší než 20° u pacientů s poruchami kyčelního kloubu v dětství je hlavní příčinou bolesti kyčelního kloubu, sníženého rozsahu pohybu a OA. Téměř 90 % souboru naší studie mělo CA větší než 20° a 85,9 % hodnot se pohybovalo v rozmezí 20-40°. Jsou tyto střední hodnoty FNA a CA ochranné (ve smyslu „bezpečné zóny“) z hlediska primární OA kyčlí u Indů? To lze z naší studie těžko prokázat, ale vztah úhlů anteverze kyčelního kloubu a prevalence primární artrózy kyčelního kloubu je třeba u indické populace dále zkoumat.
Další důsledek našich údajů může být v THA, protože umístění komponent je důležité pro minimalizaci impingementu, nestability a následného opotřebení.12,15 V poslední době se stále více prosazuje koncept používání CA namísto „cílových hodnot“,43-46 pro určení polohy pohárku při jeho párování s necementovaným dříkem.10-20 Důvodem je nemožnost kontroly anteverze dříku na rozdíl od cementovaného kyčelního kloubu a skutečnost, že nativní FNA může mít široký rozsah rozložení.10-15 Komeno a kol.19 dospěli k závěru, že míra dislokací není ovlivněna samotným umístěním pohárku ani dříku, ale je ovlivněna CA. Příliš zvýšená CA může vést k přední dislokaci a příliš snížená CA může vést k zadní dislokaci. McKibbin2 definoval normální index nestability (FNA + AA) pro anatomické kyčle na 30-40° s rozmezím 20-35° u mužů a 30-45° u žen. Ranawat a Maynard16 doporučili CA přibližně 45° u žen a 20-30° u mužů a Ranawat11,13,15 popsal test pro peroperační hodnocení CA. Dorr a kol.10-15 doporučili při použití počítačové navigace CA 25-49°. Tato doporučení jsou zajímavá, protože přibližně 90 % našeho studovaného souboru mělo CA 20-45°. Musíme však mít na paměti, že mezi nativním kyčelním kloubem a THA může být určitý rozdíl způsobený odlišnými přirozenými a mechanickými omezeními a také odlišným poměrem hlavice a krčku. Proto potřebujeme další studie i na THA, abychom mohli doporučit naši cílovou CA pro indickou populaci.
Omezením této studie je její relativně malý vzorek a k rozšíření indické databáze by bylo zapotřebí mnohem větších studií, nejlépe multicentrických. Přesto se jedná o jednu z největších sérií svého druhu. Také jsme nezohlednili etnické rozdíly, které jsou v metropolitních oblastech běžné. Tato studie je pouze snímkem v určitém časovém okamžiku. I když se tito pacienti v době této studie jevili jako normální, přesto nevíme, jak na tom budou z hlediska kyčlí v budoucnu, kdy se některé extrémní hodnoty již nemusí jevit jako normální. Při porovnávání našich údajů s jinými studiemi je také důležité vzít v úvahu metody hodnocení, protože různé metody mohou poskytovat odlišné výsledky.30,38 Jednalo se o základní vědeckou studii a k posouzení klinického významu těchto údajů v patogenezi OA a k jejich ověření ve vztahu k operacím kyčlí, jako jsou korekční osteotomie a THA, jsou zapotřebí další studie.