PŘÍSPĚVEK
Acetazolamid byl použit k léčbě epizodické ataxie typu 2, s přínosem u 50 % až 75 % pacientů.1,2 U epizodické ataxie typu 1 byl acetazolamid rovněž účinný při snižování frekvence záchvatů.3 Acetazolamid je účinný také u periodických paralýz.4 Inhibitory karbonikanhydrázy byly použity k prevenci výškové nemoci, ke snížení nitroočního tlaku u glaukomu s otevřeným úhlem a k léčbě refrakterní absence, myoklonické a katameniální epilepsie jako součást více lékových režimů. V poslední době se acetazolamid používá u hemiplegické migrény a idiopatické intrakraniální hypertenze.5,6
Acetazolamid je nebakteriostatický sulfonamid, který obsahuje sulfonamidovou funkční skupinu, ale nemá antibiotickou aktivitu. Mezi sulfonamidy patří následující: (1) sulfonylarylaminy, které mají sulfonamidovou část připojenou k abenzenovému kruhu s nesubstituovaným aminem v poloze N4 (antibiotika, zejména sulfanilamid a sulfametoxazol); (2) nesulfonylarylaminy, které mají asulfonamidovou skupinu připojenou k cyklické struktuře bez aminové části v poloze N4 (inhibitory karboanhydrázy, sulfonylurey, kličková diuretika, thiazidy, inhibitory cyklooxygenázy 2 a inhibitory proteáz); a (3) jednoduché sulfonamidy, které mají sulfonamidovou část nepřipojenou přímo ke kruhové struktuře (triptany, topiramát, probenecid atd.).7 Pacienti s alergií na sulfonamidová antibiotikabyli považováni za rizikové z hlediska zkřížené reakce.8
Reakce na sulfonamidová antibiotika zahrnují celé Gell-Combsovo spektrumhypersenzitivity (typy 1-4). Reakce typu 1 jsou zprostředkované IgE a zahrnujíurtikarii, angioedém a anafylaxi s kardiovaskulárním kolapsem. V případě sulfonamidových antibiotik je interakce IgE vysoce stereospecifická a je namířena proti nemetabolizovanému mateřskému léčivu na N1 heterocyklickém kruhu, ale ne proti sulfonamidové skupině antibiotika.9,10 Proto je zkřížená reakce typu 1hypersenzitivity mezi sulfa antibiotikem a neantibiotikem, jako je acetazolamid, kterému chybí N1 kruh, nepravděpodobná.
Reakce typu 2 zahrnují cytotoxický útok na buňky zprostředkovaný IgM nebo IgG,což vede k hemolytickým anémiím, neutropeniím, trombocytopeniím a vaskulitidám. U sulfonamidových antibiotik nejsou tyto humorální reakce přecitlivělosti namířeny proti mateřskému léčivu, ale jsou výsledkem spojení protilátek s metabolity léčiva.11 Metabolity léčiv hrají roli také v reakcích přecitlivělosti typu 3, které zahrnují tvorbu imunitních komplexů antigen-protilátka v séru a ukládání těchto komplexů ve tkáních a orgánech v celém těle (glomerulonefritida, artritida, sérová nemoc, Arthusova reakce) a v syndromu přecitlivělosti na sulfonamidy jsou charakterizovány sérovou nemocí, horečkou, vyrážkou a orgánovou dysfunkcí, která může přejít do Stevens-Johnsonova syndromu nebo toxické epidermální nekrolýzy. Sulfonamidováantibiotika tvoří více metabolitů, ale většina reakcí přecitlivělosti je výsledkem hydroxylace v poloze N4 pomocí CYP2C9.12 Protože neantibiotické sulfonamidy neobsahují N4aminovou skupinu, nevytvářejí tyto reaktivní metabolity ani nezpůsobují reakce přecitlivělosti typu 2 nebo 3 nebo syndrom přecitlivělosti na sulfonamidy.
Reakce typu 4 jsou reakce přecitlivělosti opožděného typu zprostředkované senzibilizovanými T-buňkami. Tyto reakce způsobují makulopapulózní vyrážku, Stevens-Johnsonův syndrom a toxickoupidermální nekrolýzu.13 U sulfonamidových antibiotik se vazbou metabolitů léků na vlastní proteiny vytvářejí nové epitopy, které stimulují T-buňky k útoku na nativní tkáně.14 Tvorba reaktivníchmetabolitů je stereospecifická: tvorba zkříženě reagujících metabolitů pakonantibiotickými sulfonamidy (včetně acetazolamidu) je mechanisticky nepravděpodobnáa in vitro k ní nedochází.15
Nedávno bylo prokázáno, že epidermální nekrolýza vyvolaná antibiotiky může být spíše důsledkem přímých, pro léčivo specifických cytotoxických účinků proti keratinocytům než důsledkem tvorby metabolitů; bylo zjištěno, že zkřížená reakce je extrémně stereospecifická, takže aktivaci T-buněk může reprodukovat pouze několik velmi blízce příbuzných sulfonamidových antibiotik a žádná sulfonamidová neantibiotika.16
Kromě argumentů založených na chemické a imunologické analýze bylo v přehledech nalezeno také málo klinických nebo farmakologických důkazů, které by naznačovaly zkříženou reakci mezi sulfonamidovými antibiotiky a acetazolamidem.17,18
Ačkoli byly v kazuistikách popsány anafylaktické reakce na acetazolamid a postulována zkřížená reakce se sulfonamidovými antibiotiky, testování na alergii na asulfonylarylamin nebylo provedeno.8,19
V jiném článku20 bylo kožní vyšetření pacienta s alergickou reakcí na acetazolamid pozitivní na roztok asulfonamidu. Anafylaxe na lék bez předchozí expozice je však nepravděpodobná, protože reakce IgE typu 1 závisí na předem vytvořené protilátce. Pacient nikdy nedostal acetazolamid. Pozitivní kožní test tedy mohl představovat spíše současnou alergii na sulfonylarylamin zprostředkovanou IgE než zkříženou reakci na acetazolamid, který nemá chemickou strukturu potřebnou k vyvolání reakce na sulfonylarylamin 1. typu.9,10,15
Nedostatek dostupných klinických nebo farmakologických důkazů podporujících zkříženou reakci mezi sulfonamidovými antibiotiky a acetazolamidem podporuje použití acetazolamidu k léčbě pacientů s epizodickou ataxií a periodickou paralýzou. Z našich 3 pacientů alergických na sulfonamidy se u 2 pacientů po léčbě acetazolamidem zlepšily příznaky a u žádného ze 3 pacientů se nevyskytla reakce z přecitlivělosti. Došli jsme k závěru, že alergie na sulfonamidy by neměla být kontraindikací léčby acetazolamidem u pacientů s neurologickými kanálopatiemi.