Horečka, zvýšená tělesná teplota, je fyziologickým projevem reakce hostitele na infekční (1) nebo neinfekční patologii (2-6). Neinfekční horečka je běžná u kriticky nemocných pacientů, mezi něž patří horečka související s pooperační reakcí, akutním infarktem myokardu, mozkovým infarktem, krvácením do mozku, akutní pankreatitidou, maligním nádorem, reakcí po transfuzi, odmítnutím transplantátu a horečkou způsobenou léky. Horečka je také častá u infekčních pacientů. V multicentrické observační studii byla mezi pacienty, u kterých se objevila tělesná teplota rovná nebo vyšší než 38,5 °C, přibližně u 63 % pacientů diagnostikována sepse (7).
Horečka může mít škodlivé účinky, jako je zvýšení spotřeby kyslíku a zhoršení neurologických výsledků (8-10). Proto se u kriticky nemocných pacientů často podávají antipyretika. Mezi septickými pacienty byla alespoň jedna antipyretická léčba předepsána u třetiny pacientů, u nichž se tělesná teplota pohybovala mezi 38,5-39,4 °C, a u více než poloviny pacientů, jejichž tělesná teplota byla rovna nebo vyšší než 39,5 °C (7). Vysoká tělesná teplota však může být optimální odpovědí hostitele proti infekčnímu onemocnění. Horečka může vést ke snížení růstu bakterií, podpoře syntézy protilátek a aktivaci T-buněk, neutrofilů a makrofágů (11-13). V tomto ohledu mohou být antipyretika u pacientů s infekcí buď přáteli, nebo nepřáteli. Je škoda, že vliv antipyretik u infekčních pacientů je nejasný a neexistují žádná doporučení pro kontrolu tělesné teploty u febrilních pacientů s infekcí (1,14).
Jedna randomizovaná kontrolovaná studie z roku 1997 zjistila, že podávání ibuprofenu (10 mg na kilogram tělesné hmotnosti) významně snižuje horečku a spotřebu kyslíku u septických pacientů. Tato studie neprokázala žádný přínos ibuprofenu na centrované výsledky pacientů včetně výskytu syndromu akutní respirační tísně a mortality (15) (tabulka 1). V této studii bylo 44 % pacientů v rameni s placebem podáváno paracetamol a 22 % pacientů v rameni s ibuprofenem. V tomto ohledu nemusí být v této studii možné určit vliv ibuprofenu jako antipyretika na výsledky u septických pacientů (18). Lze se však domnívat, že tato studie by mohla ukázat, že snížení tělesné teploty do normotermického rozmezí (36,5-37,0 °C) může být u septických pacientů bezpečné.
Tabulka 1
| První autor, rok | Pacienti | Souhrn studie |
|---|---|---|
| Bernard et al. 1997 (15) | 455 pacientů se sepsí | Antipyretika |
| Intravenózní podání ibuprofenu (10 mg/kg) každých 6 hodin po dobu 8 dávek (48 hodin) | ||
| Tělesná teplota | ||
| Podávání ibuprofenu významně snížilo tělesnou teplotu | ||
| Tělesná teplota za 48 hodin po randomizaci byla 36.9 °C ve skupině s ibuprofenem | ||
| Výsledky | ||
| Ibuprofen nezměnil 30denní mortalitu | ||
| Ibuprofen nezměnil výskyt šoku a ARDS | ||
| Ibuprofen významně snížil srdeční frekvenci, spotřebu kyslíku, hladinu sérového laktátu | ||
| Druhá infekce | ||
| Druhá epizoda sepse se vyskytla u 8 osob.2 % ve skupině s ibuprofenem a 11,1 % ve skupině s placebem | ||
| Komplikace | ||
| Ibuprofen nezměnil renální funkce, výskyt potřeby hemodialýzy, potřeby transfuze a gastrointestinálního krvácení | ||
| Schortgen et al. 2012 (16) | 200 pacientů se septickým šokem | Antipyretika |
| Zevní chlazení po dobu 48 hodin k udržení tělesné teploty mezi 36.5 až 37 °C | ||
| Tělesná teplota | ||
| Vnější chlazení významně snížilo tělesnou teplotu | ||
| Tělesná teplota po 48 hodinách od randomizace byla 36.8 °C ve skupině s chlazením | ||
| Výsledky | ||
| Procento pacientů s 50% snížením dávky vazopresorů oproti výchozí hodnotě bylo 12 hodin po randomizaci významně vyšší ve skupině s chlazením. Tento rozdíl nezůstal zachován po 48 hodinách | ||
| Mortalita 14. den byla významně nižší ve skupině s chlazením. Tento rozdíl nezůstal zachován při propuštění z JIP a z nemocnice | ||
| Druhá infekce | ||
| Hustota získaných infekcí v den 14 byla 32,6/1 000 dnů JIP ve skupině s chlazením a 23,8/1 000 dnů JIP ve skupině bez chlazení (P=0,25) | ||
| Komplikace | ||
| U žádného pacienta se nevyvinula hypotermie. Ve skupině s chlazením došlo u dvou pacientů k přerušení chlazení z důvodu třesu | ||
| Young et al. 2015 (17) | 700 pacientů s horečkou a známou nebo suspektní infekcí | Antipyretika |
| 1 g intravenózního paracetamolu každých 6 hodin do propuštění z JIP, ústup horečky, ukončení antimikrobiální léčby nebo úmrtí | ||
| Tělesná teplota | ||
| Podávání paracetamolu významně snížilo tělesnou teplotu | ||
| Průměrná tělesná teplota 2. den byla 36 °C.9 °C ve skupině s paracetamolem | ||
| Výsledky | ||
| Mezi skupinami nebyl významný rozdíl v počtu dnů bez pobytu na JIP, 28denní úmrtnosti, 90denní úmrtnosti, nebo době přežití do 90. dne | ||
| Druhá infekce | ||
| Nebylo hlášeno | ||
| Komplikace | ||
| Výskyt jaterní dysfunkce vedoucí k přerušení léčby ve studii se mezi oběma skupinami významně nelišil | ||
| . V kontrolní skupině se vyskytl jeden pacient s výrazně zvýšenou tělesnou teplotou spojenou s úmrtím |
Další randomizovaná kontrolovaná studie byla provedena za účelem posouzení účinku vnějšího chlazení u 200 febrilních dospělých pacientů se septickým šokem, kteří byli pod sedativy, vyžadovali mechanickou ventilaci a dostávali vazopresory. Zevním chlazením po dobu 48 hodin byla snížena tělesná teplota v normotermickém rozmezí (36,5-37,0 °C). Zevní chlazení významně snížilo potřebu vazopresorů a mortalitu po 14 dnech od randomizace (16) (tabulka 1). Tato studie také ukázala, že získané infekce po dobu 14 dnů měly tendenci se zvyšovat v rameni s chlazením ve srovnání s ramenem bez chlazení (32,6/1 000 vs. 23,8/1 000 dnů na JIP, P=0,25). Přínos pro mortalitu pozorovaný 14. den pak nezůstal zachován při propuštění z JIP nebo z nemocnice. Hlavními obavami při aplikaci zevního chlazení u febrilních pacientů bylo nepohodlí pacienta a potenciální třesavka. K prevenci třesu mohou být zapotřebí sedativa. Měli bychom poznamenat, že vybírají septické pacienty, kteří byli sedovaní a vyžadovali mechanickou ventilaci.
Ačkoli výše uvedené RCT uvádějí absenci nežádoucího účinku nebo potenciálního přínosu snížení tělesné teploty pomocí ibuprofenu a zevního chlazení u septických pacientů, tyto dva nemusí být hlavním antipyretikem používaným u kriticky nemocných pacientů. Podávání paracetamolu by bylo běžným antipyretikem u kriticky nemocných pacientů. Jedna retrospektivní studie zahrnující 15 818 pacientů na jednotkách intenzivní péče ukázala, že 64 % studovaných pacientů dostalo alespoň 1 g paracetamolu. A podávání paracetamolu bylo nezávisle spojeno se sníženou mortalitou jak u chirurgických, tak u lékařských pacientů (19). Antipyretická léčba se však může v jednotlivých zemích lišit. V prospektivní observační studii provedené v Koreji a Japonsku zahrnující 1425 kriticky nemocných pacientů bylo prokázáno, že paracetamol byl použit u 10,4 % pacientů (7) a podání paracetamolu bylo nezávisle spojeno se zvýšenou mortalitou u septických pacientů. Tato kontroverze pozorovaná v těchto dvou observačních studiích naznačuje, že na souvislost mezi podáváním paracetamolu a mortalitou mohou působit významné matoucí faktory. Randomizovaná kontrolovaná studie k posouzení vlivu paracetamolu u pacientů s infekcí byla tedy rozhodně nezbytná
.