Diskuse
Akutní plantární fasciitida je syndrom z přetížení, který obvykle poměrně dobře reaguje na konzervativní léčbu.2, 4, 13, 25, 26, 27, 28, 29, 30 Jedná se o syndrom z přetížení, kdy reparační proces nedokáže držet krok se zátěží, které je tělo vystaveno. Třemi hlavními zdroji stresu jsou špatná tréninková technika, opakované přetěžování a vrozená biomechanická nerovnováha.3 Velké nárůsty tréninkových nároků bez dostatečného času na zotavení mohou iniciovat zánětlivý proces zejména v oblastech s biomechanickými abnormalitami. Opakované sprinty a běžecká aktivita udržovaná během fotbalu mohou způsobit další zhoršení zánětlivého stavu. Pacientův pes planus s mírnou everzí paty a nadměrnou pronací přispěl k dodatečnému tahovému namáhání plantární fascie. Chronické případy plantární fasciitidy představují další proměnné, které lze řešit integrací různých terapeutických zásahů. Tato případová studie prokázala, že kombinované použití iontoforézy kyselinou octovou, fyzikálních terapeutických modalit, atletického tejpování, terapie měkkých tkání, kloubní mobilizace / manipulace, protahovacích / posilovacích cvičení a proprioceptivní facilitace a ortézy pomohlo této pacientce vrátit se k běžným aktivitám během šesti týdnů.
Léčba pomocí iontoforézy kyselinou octovou byla již dříve indikována při léčbě stavů, jako je myositis ossificans, kalcifikovaná burzitida a kalcifikovaná tendonitida. Důvodem léčby by mělo být především zvýšení rozpustnosti vápenatých usazenin ve šlachách a měkkých tkáních22, 31 s cílem podpořit odvádění přebytečných vápenatých iontů z místa poranění do krevního oběhu. S ohledem na vznik bolesti se současná literatura zaměřuje nad rámec radiografického průkazu patologických kalcifikovaných nebo osifikovaných struktur a klade větší důraz na fyziologické děje, které tomuto procesu předcházejí. Histopatologické změny u pacientů, kteří trpí chronickou bolestí paty, zahrnují počáteční periostální zánět nízkého stupně, edém, proliferaci fibroblastických a zánětlivých buněk.22 Kalciová depozita infiltrují zanícenou, odumřelou nebo odumírající tkáň navzdory normální hladině vápníku v krvi a normálnímu metabolismu vápníku.32 Jedna z teorií předpokládá, že denaturované proteiny z poškozených buněk demaskují reaktivní skupiny, které se vážou s fosfátovými radikály, jež přitahují a vážou se s vápenatými ionty, které následně otevírají kolagenové svazky, což způsobuje otok tkáně, zmýdelnění tuků a další narušení tkáně.22 Následně tyto vápenaté ionty narušují příčné vazby proteinů s polyaminoglykany, jako je chondroitin sulfát, čímž narušují další vazby proteinů.33 Neustálá progrese chronického zánětu tkáně v důsledku abnormálního stresu postupuje od fyziologické reakce k tvorbě fibrokartilagenní tkáně vedoucí k ukládání chrupavky a případnému vzniku kostní ostruhy.22 Shama a Kominsky zaznamenali, že z 1 000 pacientů, kteří byli rentgenologicky vyšetřeni, mělo zjevnou patní ostruhu pouze 132 pacientů, z nichž si pouze 39 % stěžovalo na bolest paty v anamnéze.22 Lze tedy usuzovat, že kostní ostruhy jsou dlouhodobou patologickou reakcí na maladaptivní tkáňovou dysfunkci a že ukládání dystrofického vápníku, k němuž dochází před vznikem kostní ostruhy, je primárním ohniskem vzniku chronické bolesti. Japour a kol. podrobně popisují teoretický biochemický proces, při němž se pomocí iontoforézy kyselinou octovou přeměňuje nerozpustný uhličitan vápenatý v chronicky zanícené tkáni na octan vápenatý, který je rozpustný v krvi.22 Pulzní ultrazvuk byl použit ke zmírnění zánětu, perfuzi lokálního krevního toku a usnadnění odstranění nově vzniklého acetátu vápníku do krve, a tím k jeho odstranění z lokalizované oblasti bolesti paty.
Použití sportovního tejpování poskytlo dočasnou mechanickou stabilitu a oporu napjaté plantární fascie.31, 34 Míra skutečné mechanické podpory byla sporná a současná literatura klade větší důraz na proprioceptivní mechanismy prostřednictvím senzorických aferentních signálů prostřednictvím trakce pásky na kůži s cílem snížit intenzitu bolesti a zvýšit svalovou a kloubní podporu.35 Nicméně sportovní tejpování a/nebo ortéza jsou účinnými prostředky k omezení rozsahu pohybu, zvýšení propriocepce a snížení intenzity bolesti poraněných struktur.36, 37 Studie prokázaly, že sportovní tejpování bylo lepší než protizánětlivá léčba a léčba patním kalíškem1 nebo NSAID v kombinaci s injekcemi.15 Sportovní tejpování pomocí neelastické pásky z oxidu zinečnatého na plantární fasciální klenbu, jak popsal Arhheim, se zpočátku používalo ke snížení zátěže a intenzity bolesti plantární fascie.24 Kromě toho se před tréninky a zápasy využívalo profylaktické oboustranné tejpování plantární fasciální klenby, aby se podpořil postupný návrat k fotbalové aktivitě a omezilo se zhoršování příznaků. Jakmile se pacientka adaptovala na novou ortézu, bylo sportovní tejpování z léčby vypuštěno, aby bylo možné vyhodnotit její postupnou reakci.
Existuje řada důkazů, které na základě subjektivního zmírnění bolesti, odstranění symptomů a spokojenosti pacientů podporují další používání ortéz při léčbě biomechanických zranění dolní končetiny, zejména u běžců.25 27, 28 Ortotická intervence je vhodná u těch zranění, která jsou důsledkem identifikovatelných abnormálních biomechanických jevů, jako je hyperpronace, nadměrná everze zadní části chodidla, vysoká rychlost everze, zvýšení vnitřní rotace, zvýšená míra dopadu a zatížení vertikální silou reakce na zem, nadměrná supinace se zvýšenými inverzními pohyby kotníku a momenty vnější rotace.28, 38 Kromě toho mohou ortotické vložky získávat svůj přínos také změnou svalové aktivace a proprioceptivních mechanismů podílejících se na regulaci svalové funkce a tlumení vibrací měkkých tkání.28
Pro plantární fasciitidu s přidruženým pes planus Nawoczenski et al. předepisuje pevnější, rigidnější ortézu s mediálním patním sloupkem, která pomáhá minimalizovat nadměrnou pronaci.28 Gross et al. naznačují, že zakázková polotuhá ortéza na chodidlo může udržovat mediální podélnou výšku klenby dostatečně, aby se snížilo tahové napětí v plantární fascii a zajistilo klinicky významné snížení bolesti a postižení.27 Zakázková ortéza může obsahovat viskoelastický polymerem plněný polštářek paty na mediálním kalkaneálním tuberkulu pro další zmírnění tlaku.28 Kromě toho by se pro tento typ chodidla měla doporučit obuv s rovnou špičkou a prvky pro kontrolu pohybu, jako je zesílená patní deska a zesílení mediální střední části podrážky.28
Při předepisování ortopedických vložek je třeba vzít v úvahu věk, hmotnost, typ chodidla, biomechanické charakteristiky a úroveň aktivity, aby se určil stupeň tuhosti a úpravy příslušenství nezbytné k omezení nadměrných pohybů komplexu dolních končetin. Tomuto 145kilovému pacientovi s nadměrnou pronací přední části chodidla byla zpočátku určena velmi tuhá 3mm silná ortéza s neutrálním patním sloupkem. V průběhu jednoho roku tato ortéza nedokázala výrazně zmírnit její příznaky a vedla k rozvoji dalších problémů v oblasti kolenního kloubu, kvadricepsu a laterálního pánevního svalstva. Na základě klinických zkušeností bylo zjištěno, že pro její úroveň hmotnosti a biomechanickou dysfunkci chodidla je vhodná ortéza o tloušťce 2 mm s 2stupňovým mediálním patním sloupkem a přídavným polštářem paty. Tato ortéza by byla schopna poskytnout dostatečnou oporu podélné klenbě a omezit nadměrnou pronaci a everzi zadní části chodidla. Adaptace na novou ortézu trvala dva týdny s postupným snižováním bolesti dolních končetin a zvýšenou schopností vydržet delší dobu běhu a hry.
K manipulaci s měkkými tkáněmi a kloubními strukturami bylo použito několik manuálních terapeutických technik k obnovení normální délky svalů a kloubních pohybů. Počáteční ošetření se zaměřilo na plantární fascii a komplex gastrocnemius/ soleus s cílem snížit napětí a svalovou hypertonicitu. Při omezeném pohybu byla prováděna manipulace a mobilizace hlezenní jamky, subtalárních a tarzálně-metatarzálních kloubů a axiální trakce. Hlubší myofasciální ošetření se zaměřilo na přední a laterální kompartment nohy a komplex TFL/IT band. Brantingham a kol. popisují přínos terapie měkkých tkání na plantární svaly a fascie jako doplněk k manipulaci s klouby pro obnovení normálního myofasciálního pohybu.17 Ke změkčení a redukci fibrotické jizevnaté tkáně17 v plantárních svalech a fascii byla použita masáž křížovým třením, po které následovala ledová masáž v pozdních fázích rekonvalescence.
Předepsané protahovací cviky bylo doporučeno provádět dvakrát denně po dobu 20 sekund a zahrnovaly protažení svalů gastrocnemius, soleus, fibularis, TFL a IT band, kvadricepsů, hamstringů a iliopsoas. Jakmile se intenzita bolesti snížila, bylo do denní rutiny zařazeno protahování plantární fascie bez zátěže, jak popisují DiGiovanni et al.39 K usnadnění vnitřních svalů chodidla a snížení napětí plantární fascie se používaly drhnutí ručníkem a cvičení s nabíráním chodidla. Cvičení na posílení inverze/everze chodidla a dorzální/plantární flexe kotníku zaměřená na vnější svaly dolní končetiny postupovala za použití stále více odporových trubiček Theraband s cílem snížit svalovou nerovnováhu a zvýšit mechanickou stabilitu. Tato cvičení se prováděla každý druhý den a postupovala od 2 sérií po 15-20 opakováních ke 3 sériím v průběhu 4 týdnů. Během 3.-6. týdne byl k provádění stejných cviků v rámci kliniky používán nástěnný kladkový stroj. K facilitaci VMO, cvikům na extenzi a flexi kolenního kloubu se zátěží v poměru 1,3:1 se používaly cviky zaměřené na svalové skupiny kvadricepsů a hamstringů. Progrese síly byla sledována s využitím Zinovieffova vzpěračského protokolu. K facilitaci složených svalových skupin a funkčních pohybových vzorců byly použity výpady s uzavřeným řetězcem modifikované a nástěnné dřepy. Během této fáze regenerace byl zahájen modifikovaný běh, který postupoval od běhu na 5 km až po 10 km s intervaly po 1 km po dobu 2 týdnů.
Proprioceptivní cvičení byla použita k usnadnění vnitřních a vnějších svalů pro zlepšení pohybové koordinace, síly a stability, čímž se snížilo tahové namáhání plantární fascie. Rovnovážná cvičení zlepšují propriocepci jak během rehabilitační fáze, tak během soutěžní fáze zotavení.40, 41 Proprioceptivní cvičení postupovala od stoje na 1 noze s otevřenýma očima k očím zavřeným; cvičení na viklavé desce ve stoji k cvičení na viklavé desce ve stoji na 1 noze s pokrčením nohou.
.