Bakteriémie způsobená Acinetobacter ursingii | CDhistory

POPIS PŘÍPADU

Do Univerzitní nemocnice Hôtel Dieu v Paříži (Francie) byl přijat 63letý muž s plicním adenokarcinomem diagnostikovaným v červenci 2001. Byl zahájen pátý cyklus intravenózní chemoterapie sestávající z cisplatiny (50 mg/m2 tělesné plochy) a vinorelbinu (30 mg/m2) prostřednictvím katétrové komory, která byla implantována před 12 týdny. Pacientka dostávala 2 měsíce kortikosteroidy kvůli bolestem v hrudníku způsobeným útlakem nádoru. Den po přijetí (1. den) se jeho stav zhoršil s horečkou (39,5 °C) a zimnicí spojenou se zvýšením počtu bílých krvinek (15 × 103 buněk v μl s 90 % neutrofilů), C-reaktivního proteinu (9,5 mg/dl) a fibrinogenu (0,51 mg/dl). Proto dostával cefotaxim (3 g denně) a gentamicin (180 mg denně) po dobu 2 dnů. Analýza moči byla normální. Rentgenový snímek hrudníku a echografie břicha a srdce nebyly změněny. Z pěti vzorků krve, včetně dvou získaných z katétrové komory, byl izolován kmen Acinetobacter sp. Katétrová komora byla odstraněna, ale její kultivace byla sterilní. Třetí den byla antimikrobiální terapie změněna na imipenem (2 g denně) a amikacin (900 mg denně) po dobu 2 týdnů podle citlivosti kmene. Pátý den byl přidán rifampicin (1,2 g denně), protože pacient zůstal febrilní. Sedmý den byl pacient apyretický, s normalizací počtu bílých krvinek a C-reaktivního proteinu.

Vzorky krve byly naočkovány do aerobních a anaerobních kultivačních lahviček (BACTEC PLUS; BD Diagnostic Systems, Sparks, Md.). Aerobní zkumavky byly pozitivní a byly subkultivovány na živném agaru při 37 °C. Po 24hodinové inkubaci měly kolonie průměr 1 až 1,5 mm, byly kruhové, vypouklé, hladké a mírně neprůhledné s celými okraji. Barvení bakterií ukázalo gramnegativní kokobacily. Růst v bujónu z infuze mozkového srdce (BHI) byl pozorován při 37 °C, ale ne při 41 a 44 °C. Mikroorganismus (izolát 954) byl nepohyblivý, striktně aerobní a oxidáza negativní. Rostl na MacConkeyho agaru (bezbarvé kolonie), na agaru z ovčí krve byl nehemolytický, neoxidoval d-glukózu, neredukoval dusičnany a byl ureázově a želatinázově negativní. Při pokusu o identifikaci tohoto izolátu byly použity proužky API 20 NE a API ID 32 GN (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Francie) podle doporučení výrobce. Opakované bakteriální identifikace získané pomocí proužků API 20 NE a API ID 32 GN byly Acinetobacter junii nebo Acinetobacter johnsonii (kód č. 1). 0000071; procento identifikace = 63,5 %; index typičnosti = 0,77), respektive A. johnsonii (kód č. 00270063062; p = 90,5 %; T = 0,87). Tyto výsledky nás přiměly ke stanovení sekvence genu 16S rRNA (16S ribozomální DNA ) izolátu, jak bylo popsáno dříve (3, 6). Stručně, 16S rDNA byla amplifikována pomocí PCR s primery Ad (5′-AGAGTTTGATCTGGCTCAG-3′) a rJ (5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′). Celkem bylo stanoveno 1 484 souvislých nukleotidů 16S rDNA. Kompletní sekvence 16S rDNA izolátu byla porovnána se všemi bakteriálními sekvencemi dostupnými z databáze GenBank pomocí programu Blast (National Center for Biotechnology Information) a vykázala 99% podobnost s typovým kmenem Acinetobacter ursingii (GenBank accession no. AJ275038). Sekvence 16S rDNA fylogeneticky příbuzných kmenů byly získány z databáze GenBank. Všechny sekvence 16S rDNA byly zarovnány pomocí programu CLUSTAL X a fylogenetický strom byl sestaven pomocí programu DENDROGRAF z balíku Taxotron (Taxolab Institut Pasteur, Paříž, Francie) (obr. (obr. 1).1). Antimikrobiální citlivost izolátu byla stanovena agarovou difuzní metodou pomocí Epsilometrického testu (E test; AB BIODISK, Solna, Švédsko) na Mueller-Hintonově agaru podle doporučení výrobce. Výsledky MIC byly následující: amoxicilin 16 μg/ml; piperacilin 12 μg/ml; cefotaxim 32 μg/ml; cefepim 24 μg/ml; ceftazidim 128 μg/ml; imipenem 0.125 μg/ml; gentamicin, 0,25 μg/ml; amikacin, 1 μg/ml; tobramycin, 0,5 μg/ml; rifampin, 3 μg/ml; ciprofloxacin, 0,19 μg/ml. Test na detekci beta-laktamázy pomocí nitrocefinového disku (BD Cefinase; BD Diagnostic Systems) byl pozitivní.

Příslušníci rodu Acinetobacter patří do gama pododdělení třídy Proteobacteria. V roce 1986 popsali Bouvet a Grimont čtyři nové druhy rodu Acinetobacter, a to Acinetobacter baumannii, Acinetobacter haemolyticus, A. johnsonii a A. junii (2). Kromě toho tito autoři upravili popisy dalších dvou druhů, Acinetobacter calcoaceticus a Acinetobacter lwoffii. V roce 1988 byl popsán Acinetobacter radioresistens, pocházející z životního prostředí (9). Nověji byly vymezeny A. ursingii a Acinetobacter schindleri, izolované z lidských klinických vzorků (7, 8). V současné době se tedy rod Acinetobacter skládá z výše uvedených devíti druhů. To však stále nestačí k pojmenování všech příslušníků tohoto rodu, jak ukazuje 21 různých skupin DNA (genomospecies), které byly dříve popsány (5). V klinických laboratořích se identifikace nefermentativních gramnegativních tyčinek obvykle provádí pomocí identifikačních systémů, jako jsou proužky API 20 NE a API ID 32 GN (bioMérieux). Pomocí těchto systémů lze snadno identifikovat A. baumannii, nejčastější druh Acinetobactera, který se podílí na nozokomiálních infekcích. Ukázalo se však, že rozlišovací schopnost testů využívajících proužky API není dostatečná pro přesnou identifikaci ostatních druhů Acinetobacter (1). V tomto případě byla předběžná chybná identifikace způsobena nepřítomností A. ursingii v databázích proužků API 20 NE a API ID 32 GN. Další fenotypové testy, jako je růst v bujónu BHI při 37 a 41 °C a oxidace glutarátu a l-aspartátu, mohou pomoci odlišit A. ursingii od A. junii a A. johnsonii (tabulka (Table1).1).

Acinetobacter species jsou běžně izolovány z životního prostředí a mohou být izolovány i z člověka (kůže a sliznice) (10). Během posledních dvou desetiletí se objevily jako nozokomiální patogeny. U oslabených pacientů mohou být zodpovědné za závažné a smrtelné infekce postihující dýchací cesty, močové cesty a rány (včetně katetrových míst). Mezi rizikové faktory infekce patří závažné základní onemocnění, jako je rakovina, intravaskulární nebo intravezikální katetrizace, léčba širokospektrými antibiotiky nebo kortikosteroidy, prodloužený pobyt v nemocnici a pobyt na jednotkách intenzivní péče. Vzhledem k delšímu přežívání v prostředí se mohou druhy Acinetobacter šířit mezi pacienty a způsobovat epidemie spojené s nemocnicí (4, 11). V tomto případě byly plicní adenokarcinom a podávání kortikosteroidů dvěma hlavními rizikovými faktory pro šíření A. ursingii v krvi. Ačkoli byla A. ursingii izolována výhradně od lidí, její přirozené prostředí není známo. Předpokládáme, že tento izolát kolonizoval kůži pacienta a že intravaskulární katetrizace vyvolala jeho šíření do krevního oběhu. Přesná identifikace druhu Acinetobacter je důležitá z epidemiologických a terapeutických důvodů. Při analýze předchozích studií, které často používaly již neplatné názvy nebo metody, je třeba vzít v úvahu zdokonalení taxonomie a metod identifikace. Druhy Acinetobacter, které se podílejí na lidských infekcích, a jejich antimikrobiální citlivost zůstávají částečně neurčeny. A. ursingii nebyl u infekčních procesů popsán, kromě jeho nedávného popisu jako nového druhu (8). Tento druh však může mít stejný medicínský význam jako náš izolát. Z 29 kmenů uváděných v literatuře bylo totiž 13 izolováno z krve pacientů trpících závažným základním onemocněním. Kmeny A. ursingii navíc mohou mít potenciál šířit se na další pacienty, jak prokázala molekulární typizace (7). Z těchto důvodů si kliničtí mikrobiologové musí být vědomi oportunní patogenity tohoto nově popsaného druhu, který si zaslouží další studie ke stanovení jeho prevalence u lidí.