Přehled
Ganglionová cysta předního zkříženého vazu
Ganglion je cysta obsahující tekutinu bohatou na mucin ohraničenou pseudomembránou a obvykle je spojena s kloubem nebo šlachovým pouzdrem. Povrchové gangliové cysty v zápěstí, chodidle a koleni jsou hmatné a snadno klinicky diagnostikovatelné, ale hlubší ganglia, jako jsou intraartikulární ganglia kolene, ganglia supraskapulárního zářezu a periacetabulární ganglia, je obtížné klinicky diagnostikovat, protože nejsou hmatná. Uváděný výskyt cyst intraartikulárních ganglií kolene se pohybuje v rozmezí 0,20 % – 1,33 % při MRI kolene a 0,6 % – 2,0 % při artroskopii kolene . Téměř 62 % z nich se nachází na ACL. Cysta ganglií ACL koexistuje s mukoidní degenerací ACL přibližně ve 35 % případů. S rostoucím povědomím o cystě ganglionu ACL bylo v nedávné minulosti v literatuře popsáno několik případů. Přesná patogeneze gangliové cysty ACL je stále kontroverzní. Navrhované teorie zahrnují posttraumatickou mucinózní degeneraci pojivové tkáně zprostředkovanou lokálním uvolněním kyseliny hyaluronové, posun synoviální tkáně během embryogeneze a herniaci synovie do defektu okolní tkáně. Průměrný věk pacientů s diskrétním ganglionem ACL se uvádí 39 let (věkové rozmezí 19-60 let) , ačkoli v literatuře byly popsány ojedinělé případy u dětí ve věku dvou let , devíti let a dvanácti let. Byla zaznamenána převaha mužů .
Klinické příznaky
Neexistují žádné pevné skupiny příznaků, které by byly diagnostické pro cystu ganglia ACL. Mělo by na ně být podezření u pacientů s chronickou bolestí kolene a omezením rozsahu pohybu. Izolované gangliové cysty ACL, které jsou výhradně zodpovědné za příznaky kolene bez jakékoli souběžné nitrokloubní patologie, se považují za „symptomatické“, zatímco náhodně zjištěné gangliové cysty ACL spojené s jinými lézemi kolene, které zjevně nejsou zodpovědné za klinicky dominantní příznaky, se klasifikují jako „asymptomatické“. Nejčastějším projevem je chronická bolest kolene se zákeřným začátkem, která se zhoršuje při extrémních pohybech kolene. Projevují se různě dlouhou dobou trvání příznaků od týdnů do měsíců a někdy i let . Často se také vyskytuje mechanická blokace, pocit cvakání a ztuhlost. Gangliové cysty, které se nacházejí vpředu u tibiálního úponu, způsobují blokádu extenze, zatímco ty, které se nacházejí vzadu, způsobují blokádu flexe . Obvykle není v anamnéze žádná nestabilita kolene. Tyto příznaky mají většinou spontánní nástup bez úrazu v anamnéze. Pokud je úraz uváděn, je obvykle triviální a málo významný. Klinické vyšetření může odhalit výpotek v kolenním kloubu , citlivost kloubní linie , ochablost a omezení pohybů. Testy stability ACL, jako je test přední zásuvky, Lachmanův test a test posunu pivotu, jsou negativní.
Vyšetření
Konvenční rentgenové snímky nevykazují žádné specifické znaky gangliové cysty ACL. Počítačová tomografie (CT) a artrografie jsou rovněž specifické, ale mají nízkou diagnostickou hodnotu. Vyšetření magnetickou rezonancí je zlatým standardem vyšetření vzhledem ke své multiplanární schopnosti, lepší identifikaci anatomické a morfologické interpretace synoviální tkáně vzhledem k ostatním strukturám a schopnosti odhalit další intraartikulární patologie. Je citlivé, specifické, neinvazivní a užitečné při plánování operační léčby. Ganglionární cysta ACL se jeví jako fusiformní nebo zaoblená, s jasným ohraničením táhnoucím se podél průběhu ACL nebo proložená uvnitř vláken vazu. Ganglionová cysta ACL vykazuje hypointenzní signály na T1 vážených snímcích (obrázek 1) a hyperintenzní signály na T2 vážených snímcích (obrázek 2).
ACL: přední zkřížený vaz
Berginova diagnostická kritéria MRI pro gangliovou cystu ACL byla signál tekutiny v substanci vazu mající alespoň dvě ze tří kritérií: (a) masový efekt vláken ACL, (b) laločnaté okraje a (c) tekutina v ACL disproporční ke kloubu. Pro vyloučení částečné nebo úplné ruptury ACL musí být ACL intaktní od tibiálního po femorální inzert (tabulka (Tabulka1).1). Přidružené vnitřní postižení, jako je natržení menisku a poškození kloubní chrupavky, se vyskytuje u 22-50 % pacientů .
Tabulka 1
ACL: přední zkřížený vaz, MRI: magnetická rezonance
| Gangliová cysta | Obvyklá kritéria | Mukoidní degenerace | |
| 1 | Tekutý signál v substanci vazu s nejméně dvěma z následujících tří kritérií | Vlákna ACL neporušená a nepřerušená od tibiálního k femorálnímu inzerce | Vlákna vazu špatně viditelná na T1-vážených snímcích |
| 2 | Masový efekt na vlákna předního zkříženého lepšího vazu | Možná spojeno s výpotkem v kloubu nebo kostními cystami | Vazivové svazky a vlákna viditelné na T2-vážených snímcích |
| 3 | Signál vazů silnější než kloubní tekutina | ||
| 4 | Lobulární s určitým okraji |
Léčba
Léčebné modality gangliové cysty ACL zahrnují artroskopickou excizi nebo punkci, CT vyšetření a aspirace pod ultrazvukovou kontrolou . Cysta ganglia ACL se při artroskopii může jevit jako cystická masa s definovaným okrajem na vazu, nebo se může jevit jako substance s neporušeným tibiálním a femorálním inzertem (obr. 3–44).
ACL: přední zkřížený vaz
ACL: přední zkřížený vaz
Artroskopická dekomprese s odstraněním cysty je léčbou volby pro okamžitou úlevu od bolesti, zlepšení rozsahu pohybu a návrat ke sportovním aktivitám. Artroskopie umožňuje kompletní odstranění cysty spolu s diagnostikou a léčbou dalších přidružených nitrokloubních poruch kolene. V literatuře nebyla zaznamenána žádná recidiva symptomů nebo cysty na MRI po artroskopické excizi; nejdelší doba sledování byla pět let. Aspirace pod CT a přístup pod ultrazvukovou kontrolou byly popsány s vynikajícími výsledky. Bylo hlášeno okamžité zmírnění bolesti a zlepšení rozsahu pohybu. Existují však obavy z možnosti recidivy, protože vak cysty nelze zcela vyříznout, ačkoli nebyla hlášena žádná recidiva. Další nevýhodou této metody je nemožnost řešit související nitrokloubní patologie. Tuto metodu lze zvážit pouze ve vybraných případech.
Mukoidní degenerace předního zkříženého vazu
Mukoidní degenerace předního zkříženého vazu je neobvyklý patologický stav; patogeneze, prevalence a souvislost s dalšími intraartikulárními strukturálními poškozeními kolena jsou stále nedostatečně objasněny. Často se projevuje progresivní bolestí kolene, omezením rozsahu pohybu bez významného traumatu v anamnéze a bez nestability kolene. Mukoidní degenerace ACL byla poprvé popsána v roce 1999 na základě bioptických nálezů. Je charakterizována degenerací kolagenních vláken a ukládáním nových glykosaminoglykanů . S rostoucím používáním magnetické rezonance k hodnocení kolenního kloubu je mukoidní degenerace ACL stále častěji diagnostikována náhodně při hodnocení kolen pro bolest a ztuhlost. Prevalence mukoidní degenerace ACL na MRI kolene ve dvou velkých sériích byla 0,42 % a 4,30 %. Medián věku byl 43 let (rozmezí: 22 – 66 let) podle Breginovy studie v Salvati, et al. . Cha, et al. však ve svém přehledu 66 pacientů uvádí vyšší medián věku 51 let (rozmezí: 35 – 75 let). Poměr pohlaví byl podle Salvati, et al. 1,28 žen (F) na 1 muže (M), na rozdíl od Cha, et al. kteří prokázali výraznou převahu žen 4:1 (F:M). Patogeneze mukoidní degenerace ACL není dosud vyřešena, ale předpokládá se poranění, gangliová cysta a degenerativní proces vedoucí ke ztrátě synoviální výstelky ACL . Bylo také navrženo, že degenerace ACL u mladé a sportující populace může být způsobena opakovaným mikrotraumatem, zatímco u starších pacientů může být způsobena progresivní degenerativní lézí ACL se současnou degenerativní lézí menisku.
Klinické příznaky
Nejčastější stížností je chronická bolest kolene za patelou . Trvání příznaků je variabilní od týdnů po měsíce. Bolest může omezovat koncové pohyby kolene. Obvykle není v anamnéze žádné předcházející významné trauma, a pokud je přítomno, je obvykle triviální. Bolest a omezení rozsahu pohybu se přičítají jak zvýšenému objemu a napětí ve vazu, tak mechanickému narušení jedinečné funkce ACL při poskytování nociceptivních senzorických signálů . Mohou být přítomny pocity zablokování a skřípání. Bolest a ztuhlost kolene nereagují na nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) ani na fyzioterapii. Klinické vyšetření může ukázat omezení hybnosti, citlivost kloubních linií , kloubní výpotek a pozitivní grinding test menisku. Lachmanův test, test přední zásuvky a test pivotního posunu pro zjištění integrity ACL jsou obvykle negativní. Tyto klinické příznaky však nejsou patognomonické pro mukoidní degeneraci ACL, protože se jedná o běžné projevy vnitřního postižení kolene; měly by však vyvolat podezření a potřebu dalšího vyšetření pomocí MRI (zejména pokud jsou příznaky nespecifické a nereagují na nesteroidní protizánětlivé léky a fyzioterapii).
Vyšetření
Konvenční rentgenové vyšetření nemá v diagnostice mukoidní degenerace ACL žádnou specifickou úlohu, ale odhalí související osteoartritické změny, pokud jsou přítomny. MRI je hlavním pobytem zobrazovací diagnostiky mukoidní degenerace. Znaky MRI svědčící pro mukoidní degeneraci ACL jsou: a) abnormálně ztluštělá a špatně definovaná, objemná ACL, b) zvýšené intraligamentózní signály (střední intenzita signálu na T1 vážených snímcích, vysoká intenzita signálu na T2 vážených snímcích a na snímcích vážených hustotou protonů) na všech sekvencích proložené viditelnými intaktními vlákny (vzhled celerové stopky) a c) zachování normální orientace a kontinuity ACL (obrázek (obr. 55).
a) T1 vážený sagitální pohled; b) T2 vážený sagitální pohled; c) T2 vážený koronální pohled
MRI: magnetická rezonance; ACL: přední zkřížený vaz
Mukoidní degenerace ACL koexistuje s gangliovou cystou ACL a existuje vyšší asociace mukoidní degenerace ACL s meniskální trhlinou, chondrálním poškozením a intraoseální cystou v místě femorálního a tibiálního úponu vazu. Mukoidní degenerace ACL byla na MRI mylně hlášena jako ruptura ACL.
Léčba
Bolest a omezení rozsahu pohybu kolene v důsledku mukoidní degenerace nereagují zcela na NSAID a fyzioterapii . Na rozdíl od gangliové cysty ACL, kde je účinnou možností léčby CT vyšetření a aspirace cysty pod ultrazvukovou kontrolou, intersticiální povaha mukoidní degenerace tuto metodu vylučuje. Artroskopická léčba s cílem odstranit lézi bez narušení integrity ACL je léčbou volby. Při artroskopii se mukoidní cysta ACL jeví jako homogenní a hypertrofovaná se zvětšeným průměrem, intaktními a kompetentními vlákny s normální orientací, ztrátou lesklé synoviální výstelky, absencí vazivové sliznice a výtokem žluté mukoidní substance při sondáži (obr. 6).
ACL: přední zkřížený vaz
Artroskopická léčba spočívá v debridementu a částečné resekci postižené části ACL s ponecháním neporušeného zbytku anteromediálního a posterolaterálního okraje a neporušeného tibiálního a femorálního úponu bez narušení střechy nebo laterální stěny zářezu . Částečná resekce ACL vede k okamžité úlevě od bolesti a zlepšení rozsahu pohybu. Pacient může okamžitě zahájit plnou zátěž a velmi brzy se vrátit k aktivitě. Agresivní totální resekce celé léze není v literatuře podporována. V literatuře nebyl zaznamenán žádný případ recidivy po částečné resekci
.