Pochopení akreditačních standardů ve všeobecné praxi – kvalitativní studie

Analýza ukázala, že pochopení požadavků akreditačních standardů bylo mezi praktiky rozšířeným problémem. V následujícím textu se podrobněji věnujeme tomu, jak praxe vnímají srozumitelnost standardů, jak nejistota vyvolávala problémy při popisu místních pracovních postupů a jak se praxe snažily zlepšit jejich pochopení. Nakonec nastíníme některé důležité rozdíly mezi praxemi v jejich aspiracích, přístupech a časové náročnosti.

Vnímání srozumitelnosti standardů

Na začátku procesu přípravy se téměř všechny praxe setkaly s určitou mírou nejistoty ohledně porozumění akreditačním standardům. Někteří účastníci popisovali problémy se srozumitelností norem kvůli stylu jazyka v knize norem (a některých odkazovaných dokumentů), který považovali za příliš vzdálený jejich každodenní praxi, příliš „teoretický“ a „právnický“. Některým se styl jazyka zdál na začátku ještě obtížnější, než jak jej později vnímali. Pro jiné se v průběhu procesu příliš nezpřehlednil.

Někteří účastníci dále zjistili, že pro jejich přehled a pochopení bylo obtížné, že normy obsahovaly odkazy na několik různých pojmů, dohod, pokynů a předpisů. Mnohé normy tak byly mnohem rozsáhlejší, než se na první pohled zdálo. Jak to popsal jeden praktický lékař:

„Je to jako číst buddhistické texty. Mohou být velmi krátké, a přesto obsahují celý vesmír. Chci říct, že je tam několik věcí, u kterých se musíš ptát sám sebe: co tím vlastně myslí?“. (Praxe 7, GP)

Aby se účastníci seznámili se skutečným obsahem a možnými důsledky norem, museli si přečíst několik souvisejících dokumentů. V některých případech účastníci vnímali rozpory mezi těmito dokumenty (např. pokyny pro hygienu a pracovní prostředí), což vytvářelo další zmatek.

Pro většinu účastníků však bylo nejvýznamnějším problémem porozumění to, že normy byly vnímány jako příliš rozptýlené a nekonkrétní, takže pro účastníky bylo obtížné přesně určit, jaké chování se od nich očekává a jak se liší od jejich běžné praxe. Zatímco několik účastníků vidělo výhody v tom, že neměli všechny odpovědi od začátku v podobě velmi podrobných standardů, protože diskuse v praxi považovali za nejdůležitější část procesu, několik účastníků si přálo, aby standardy byly popsány explicitněji a komplexněji – jako recept v kuchařce. Vnímali rozpor mezi kontrolním rozměrem akreditace na jedné straně a malou podrobností požadavků na straně druhé:

„Museli jsme znovu vymýšlet kolo – Bylo by mnohem snazší projít tímto akreditačním procesem, kdyby byly věci definovány předem, např. „lednice musí mít takovou teplotu… hygiena musí být taková a taková“, kdyby to tak bylo, neměli bychom problémy. Největší překážkou bylo zjistit, co musíme splňovat.“ (Praxe 6, praktický lékař)

I účastníci, kteří obecně považovali požadavky za jasně popsané, poukazovali na některé oblasti, které postrádaly jasnost. Objevily se také příklady praxí, které se domnívaly, že splňují všechny požadavky, ale přesto při návštěvách v rámci průzkumu obdržely připomínky.

Některé standardy byly obzvláště náročné na pochopení, pokud jde o přesné požadavky, včetně těchto: Hygiena; Pořízení, skladování a likvidace klinických pomůcek a léků/očkovacích látek; Paraklinické testy; Prevence záměny identit a požadavky na zápis informovaného souhlasu (příklady viz tabulka 5).

U některých praxí se srozumitelnost standardů v průběhu práce se standardy výrazně zlepšila (viz oddíl níže „Práce na zlepšení porozumění“). Jiní byli ještě hluboko v procesu, dokonce až do návštěvy v rámci průzkumu, frustrováni nejistotou:

„Právě teď netušíme; dělali jsme toho příliš mnoho, nebo je to úplně špatně, co jsme dělali? Mohli jsme to zvládnout se zlomkem práce, nebo propadneme? Chci říct, na jaké jsme úrovni?“ (Praxe 1, praktický lékař)

Nejistota a popis místních pracovních postupů

Jak bylo uvedeno výše, mnoho norem vyžadovalo, aby praxe mohla inspektorům předložit dokumenty popisující aspekty jejich práce. Některé praxe již takové popisy pokrývající části jejich práce měly, zatímco jiné jich měly málo.

Přestože převedení stávajících pracovních postupů a ústních pokynů do textu mohlo být samo o sobě obtížné (např. nalezení správných slov a zohlednění nepředvídatelných okolností péče o pacienty), tento problém byl ještě umocněn problémy s pochopením požadavků norem. Několik praktiků proto považovalo proces psaní za náročný a časově náročný, zejména kvůli nejistotě ohledně požadavků:

„Protože se stanete nejistým, zabere vám to čas navíc a nevíte přesně, co očekávají. Musí být každá maličkost podrobně popsána?“ „Ne. (Praxe 1, sekretářka)

V jedné praxi, kde si odborníci byli jisti, že již postupují v souladu se standardy, přesto strávili čas obavami a diskusemi o tom, jak správně popsat své postupy, protože se obávali následků nesprávné formulace:

„Takže jsme strávili spoustu času diskusemi a zapisováním a ‚je to napsáno správně? Použijí to proti nám? Spotřebovali jsme na to obrovské množství energie.“ (Praxe 6, zdravotní sestra)

Jak naznačuje i tato citace, nejasnosti ohledně požadavků standardů byly často spojeny s nejistotou ohledně povahy inspekčních návštěv a horlivosti inspektorů při posuzování dodržování standardů. Tato nejistota byla důvodem, proč některé praxe formulovaly své postupy složitějším a oficiálnějším způsobem, než kdyby byly dokumenty určeny pouze pro interní potřebu.

V některých praxích se popisování místních postupů v písemné podobě stalo v průběhu procesu snazší, protože účastníci získali s formátem více zkušeností. Také několik praxí nemělo při zapisování svých postupů žádné potíže, a to buď proto, že jim požadavky připadaly jasné, a/nebo proto, že si s přesnou formulací nedělali příliš velké starosti:

„Myslím, že když prostě napíšete, jak to děláte, tak to musí stačit“ (praxe 8, praktický lékař)

Práce na zvýšení porozumění

Kromě (opětovného) čtení standardů (a souvisejících dokumentů) a zapojení se do interních diskusí v praxi účastníci vyhledávali informace a vysvětlení z různých zdrojů, aby zvýšili své porozumění požadavkům a způsobu, jak jim vyhovět.

Vyhledávání porozumění prostřednictvím regionálních podpůrných opatření

Všechny praxe kromě několika málo se zúčastnily informačních setkání (nebo seminářů) poskytovaných regionálními odděleními kvality a většina z nich popsala určitý přínos z účasti. Na setkáních získali praktické informace (včetně toho, kde najít příklady, jak popsat klinické a administrativní pracovní postupy) a také podněty od jiných praxí. Někteří účastníci zažili, že je setkání ujistila o tom, že jdou správnou cestou, a posloužila jim k demystifikaci akreditace, protože se dozvěděli, že požadavky nejsou tak rozsáhlé, jak se domnívali. Jiní však v těchto setkáních neshledali velkou hodnotu, protože informace nebyly dostatečně konkrétní nebo protože načasování setkání nebylo v souladu s jejich vlastním postupem práce se standardy (tj. ještě nezačali pracovat nebo byli mnohem dále než ostatní účastníci setkání). Dále se někteří setkali s tím, že přednášející na setkání nebyli schopni odpovědět na jejich otázky týkající se konkrétních standardů.

Většina praxí ve studii se neobrátila na regionální akreditační poradce s žádostí o podporu – ve většině případů proto, že o této možnosti nevěděli. Jedna praxe, která o této možnosti věděla, se ji rozhodla nevyužít, protože neočekávala, že by regionální konzultanti byli schopni odpovědět na její otázky (protože nezastupují IKAS), a protože žádného z regionálních konzultantů neznala. Naopak v jiné praxi volali regionálnímu konzultantovi často. Tuto službu vnímali jako životně důležitou a konzultanta považovali za svého „guru“ a důvěryhodnou horkou linku, která jim poskytla příklady písemných postupů a mnohokrát odpověděla na jejich otázky, když byli na pochybách, čímž jim ušetřila obrovské množství času na diskuze a hledání odpovědí. Před kontaktováním konzultanta vnímali práci s normami jako matoucí a časově náročnou. Několik praxí si také vyžádalo návštěvu regionálního konzultanta v souvislosti s normou o bezpečnosti údajů a považovaly to za přínosné, protože konzultanti jim mohli poskytnout konkrétní technické rady.

Hledání porozumění prostřednictvím příkladů

Příklady písemných postupů, které DAK-E poskytl online, byly téměř všemi praxemi hluboce využity při popisu jejich vlastních pracovních postupů. Odborní pracovníci tyto příklady obecně ocenili, protože zvýšily jejich porozumění tomu, jak reagovat na standardy. Při formulování místních písemných postupů tedy příklady poskytly vodítko, pokud jde o úroveň podrobnosti, konkrétní formulace a strukturu dokumentu. Některé praxe využívaly příklady především jako inspiraci, jiné o nich hovořily jako o šabloně a několik z nich je přímo okopírovalo, když popisy odpovídaly jejich vlastním postupům.

Někteří účastníci ze samostatných praxí však počítali s tím, že některé příklady jsou použitelné spíše pro větší praxe, a tudíž jsou pro ně příliš rozsáhlé. Jiní považovali příklady za málo podrobné a byli by raději, kdyby byly obsáhlejší, přímo použitelné, schválené IKAS a rozdělené podle typů praxí, aby kliniky nemusely vynakládat tolik energie na písemný popis svých postupů:

“ sepisování je obtížné a pro mnohé náročné, že tento proces vyvolal negativa, což bylo podle mého názoru zcela zbytečné Kdyby bylo k dispozici více písemných postupů, ke kterým by se pak kliniky mohly přihlásit nebo si je upravit tak, aby odpovídaly jejich vlastní činnosti, bylo by to velkou pomocí“ (praxe 11, praktický lékař)

Nakonec někteří účastníci narazili na příklady z několika zdrojů (DAK-E; kolegů a Medibox) a zažili, že obsah a rozsah těchto příkladů se lišil. To jim poskytlo různou inspiraci, ale tyto rozdíly mohly také vést k nejistotě ohledně správného postupu.

Několik praxí příklady nepoužilo, protože o jejich existenci nevěděly nebo protože praxe zahájily proces přípravy dříve, než byly příklady k dispozici. Účastníci z těchto praxí byli zklamáni, že jim příklady nebyly poskytnuty od začátku, protože tento druh podpory potřebovali.

Hledání porozumění u jiných odborníků nebo kolegů

Praxe také hledaly informace z jiných formálních a neformálních zdrojů, než které byly vytvořeny v souvislosti s akreditačním programem. Několik praxí se proto obrátilo na Sérový institut („Statens Serum Institut“) nebo na jiné odborníky, aby jim objasnili hygienické požadavky, a jedna praxe si domluvila návštěvu hygienického poradce od svého dodavatele vybavení, aby posoudil, co musí změnit, aby splnila požadavky. Jiní zmínili, že by uvítali návštěvu hygienické sestry.

Praktiky také „googlovaly“ odpovědi a hledaly podporu u svých kolegů – nejčastěji prostřednictvím neformálních rozhovorů na schůzích a ve facebookových skupinách pro praktické lékaře nebo praktické sestry. Několik účastníků vidělo dokumenty vytvořené jinými praxemi, ale obecně tento druh komunikace nebyl příliš strukturovaný. Pro odborníky bylo výhodou neformální kolegiální podpory, zejména ve facebookových skupinách, to, že se dozvěděli, jak si standardy vyložily jiné praxe, a že si uvědomili věci, které v jednotlivých standardech nezohlednili. Dozvěděli se také, jak probíhaly inspekční návštěvy v jiných praxích a jakým tématům věnovali inspektoři největší pozornost. Někdy měly tyto informace uklidňující účinek, pokud jde o smysluplnost práce a o to, co od inspekční návštěvy očekávat. Jindy však účastníci pociťovali zvýšenou nejistotu z toho, že slyšeli o různých způsobech, jakými jiné praxe interpretovaly a implementovaly standardy, a o velmi odlišných zkušenostech jiných praxí s průzkumnou návštěvou a následným hodnocením:

„Bylo hodně řečí o tom, jakým věcem přikládali inspektoři důležitost, a to byly velmi rozdílné věci… takže když jste se dozvěděli takové věci, tak jste si říkali ‚panebože ne, to musíme také dělat to a to‘ a pak jste začali dělat spoustu nových věcí.“ (Praxe 1, praktický lékař)

Účastníci popsali, že otázky, které oni i ostatní kladli na Facebooku, byly často velmi konkrétní a zaměřené na objasnění správného výkladu standardů. To někteří označili za neúčelné, neboť se domnívali, že takové dotazy měly být adresovány přímo akreditační instituci. S touto možností se však nesetkali, a protože měli pocit, že jsou odkázáni sami na sebe, hledali radu a diskusi u svých kolegů.

„Ve skupině na Facebooku je spousta takových velmi konkrétních otázek typu ‚jak to děláte? Co s tou odstředivkou a co s tím a tím?“. Takže jsou to velmi konkrétní otázky, které v té skupině zaznívají, ale není to účelné. Kde jinde by mohli tyto otázky položit, protože IKASu nemůžete napsat: „kolikrát týdně má být odstředivka..“ nebo něco podobného, protože vám na to neodpoví. ‚To si musíte zjistit sami.“ (Praxe 6, zdravotní sestra)

Různé aspirace, přístupy a časová náročnost

Úsilí spojené s pochopením standardů a formálním popisem svých pracovních postupů pociťovala většina praxí jako velmi časově náročné, a to i některé z těch, které se k akreditaci stavěly pozitivně, a některé z těch, které byly zvyklé pracovat se zvyšováním kvality a popisovat své postupy:

„Myslím, že se tady v tom domě shodneme na tom, že má opravdu, ale opravdu smysl všechny ty věci dělat, ale ta cesta k tomu je prostě taková směšná.“ (Praxe 6, zdravotní sestra)

A

„Dokonce i pro nás – a to jsme nečekali, protože jsme přesvědčeni, že v naší praxi máme věci dobře uchopené. I pro nás to bylo velmi, velmi časově náročné, protože… „je to dost dobré a co tím vlastně myslí a jak jsme to měli dát do písemné podoby?“ a podobné věci.“ (Praxe 1, praktický lékař)

Ve většině praxí se účastníci domnívali, že by mohli strávit méně času a dosáhnout téhož, kdyby byly požadavky konkrétnější a kdyby existovaly podrobnější příklady písemných postupů pro všechny standardy.

Problémy, obavy a časová náročnost související s pochopením standardů a popisem místních pracovních postupů se však v jednotlivých praxích lišily v závislosti na úrovni aspirací účastníků, jejich očekávání od návštěvy šetření a jejich mentálním přístupu k přípravě na návštěvu. Tuto rozdílnost lze ilustrovat na dvou velmi odlišných případech praxe 5 a praxe 6.

V praxi 6 byli všichni praktičtí lékaři a většina personálu hluboce zapojeni do procesu přípravy a úroveň aspirací byla velmi vysoká v tom smyslu, že si chtěli být naprosto jisti, že akreditaci získali na první pokus bez jakýchkoli připomínek, i když to znamenalo, že pravděpodobně přešlapují na místě. Nicméně touha mít jistotu, že budou akreditováni, spojená s nejistotou ohledně několika standardů vedla účastníky z této praxe k nadměrným obavám a mnoha podrobným diskusím o tom, jak přesně porozumět standardům a vyhovět jim. Do průzkumu si také několikrát prošli všechny své postupy, aby se ujistili, že je vše na svém místě (například provedením malých zkušebních průzkumů a kvízů ke standardům).

Proti tomu praktický lékař z praxe č. 5 přistupoval k akreditaci mnohem uvolněněji a svůj přístup k akreditaci přirovnal k představě, že si nechá zkontrolovat své auto. Ačkoli tedy ordinace provedla některé změny ještě před průzkumem, praktický lékař vyčkával především na návštěvu v rámci průzkumu, aby si ujasnil, jaké změny je třeba provést, aby získal akreditaci. Praktický lékař se tedy nestaral o to, zda je vše v pořádku, a tím, že přenesl velkou část práce s pochopením standardů na inspektory, strávil přípravou na akreditaci mnohem méně času než ostatní praktičtí lékaři ve studii. Byla to však také jediná praxe, která obdržela připomínky v takové míře, že bylo nutné provést dodatečný průzkum.

Pro ostatní praktické lékaře-účastníky studie tento uvolněný přístup nepřipadal v úvahu, protože usilovali o to, aby „prošli“ na první pokus (první návštěva průzkumu). Pro některé to byla otázka hrdosti a pověsti a/nebo perfekcionistické povahy:

„Mám vysoký smysl pro čest… Odmítám, aby se říkalo, že to nevyšlo . Myslím na kolegu, který nedosáhl na akreditaci; to musí být tak trapné! Myslím, že je to přiznání neúspěchu, že nejsme schopni vyhovět souboru daných standardů.“ (Praxe 11, praktický lékař)

Pro ostatní šlo spíše o to, aby nemuseli trávit čas dodatečnou inspekční návštěvou (která vyžadovala uzavření praxe na většinu dne):

„Ambicí je projít napoprvé. A strávit co nejméně času.“ (praxe č. 8, praktický lékař)

Někteří z těchto praktik také vyjádřili tendenci k přehnanému provádění kvůli nejistotě ohledně požadavků a po průzkumu mělo několik účastníků pocit, že některé jejich přípravné práce nebyly pro získání akreditačního statusu nutné.

.