Pochopení průchodnosti štěpu safénové žíly

Safénová žíla byla konduitem použitým v prvních sériích koronárních operací a s výjimkou revaskularizace levé přední sestupné koronární tepny zůstává nejčastěji používaným konduitem.1 Existuje pro to několik důvodů. Za prvé, díky svému relativně velkému průměru a vlastnostem stěny je technicky snadno použitelný; za druhé, je ho dostatek, a proto může být použit k provedení více štěpů; za třetí, je dlouhý a může dosáhnout na kteroukoli koronární tepnu; a za čtvrté, je snadno odebíratelný. Jeho trvanlivost a životnost však nejsou ideální. Jeden rok po koronární operaci selže 10-20 % štěpů podkožní žíly.2-4 Od 1 do 5 let selže dalších 5-10 % a od 6 do 10 let dalších 20-25 %.5 Po 10 letech je pouze asi polovina štěpů podkožní žíly patentní a z nich je pouze polovina bez angiografické arteriosklerózy.6

Článek viz str. 280

Selhání štěpu podkožní žíly během prvního roku po operaci je způsobeno technickými chybami, trombózou a intimální hyperplazií. U všech štěpů podkožní žíly dochází k poškození endotelu během odběru a počátečního vystavení arteriálnímu tlaku. Toto poškození intimy vede k adherenci trombocytů, která může vyústit v trombózu štěpu a akutní okluzi. Adherence destiček k intimálnímu povrchu je také počáteční událostí při vzniku intimální hyperplazie. Po adherenci k intimě trombocyty uvolňují mitogenní proteiny, které stimulují migraci hladkých svalových buněk, což vede k proliferaci a hyperplazii intimy.7-11 Po roce od operace je za další selhání štěpu podkožní žíly zodpovědná arterioskleróza.12,13 Murální tromby a intimální hyperplazie jsou časnými stádii arteriosklerózy žilního štěpu.4,12 Postupem času dochází k inkorporaci lipidů do těchto oblastí intimální hyperplazie, což vede ke vzniku arteriosklerotického plaku a nakonec ke stenóze nebo okluzi štěpu.8,13-15

Studie

V aktuálním čísle časopisu Circulation Mehta a kolegové porovnávali jednoleté selhání štěpu podkožní žíly (definované jako ≥75% angiografická stenóza nebo okluze) a pětileté klinické příhody (složené z úmrtí, infarktu myokardu, nebo opakované revaskularizace) u pacientů v randomizované studii Project of Ex-Vivo Vein Graft Engineering via Transfection (PREVENT) IV, kteří během koronárního bypassu dostali štěpy podkožní žíly s jednou nebo více distálními anastomózami.16 Hlavními zjištěními bylo, že (1) štěpy safénové žíly s více distálními anastomózami měly větší pravděpodobnost selhání po 1 roce a (2) pětiletá míra klinických příhod byla vyšší u pacientů, kteří dostali štěpy safénové žíly s více distálními anastomózami. Autoři dospěli k závěru, že kdykoli je to možné, měly by být provedeny štěpy podkožní žíly s jednou distální anastomózou.

Tato studie má několik silných stránek. Za prvé, angiografie byla prováděna systematicky, nezávisle na klinickém stavu. Většina studií srovnávajících průchodnost koronárních bypassů je observačních a oportunních.2,17 Údaje o průchodnosti štěpů z těchto studií jsou získávány od pacientů podstupujících angiografii z klinických indikací, obvykle z důvodu recidivující ischemie. To zkresluje nižší míru průchodnosti štěpu. Za druhé se jedná o rozsáhlou multicentrickou studii s údaji o štěpech z >107 amerických pracovišť. Většina zpráv o průchodnosti štěpů je získána z malých studií z jednoho centra. Za třetí, velký počet pacientů se vrátil na angiografii po 12 až 18 měsících a za čtvrté, vysoký podíl pacientů, kteří měli podstoupit kontrolní angiografii, se na ni skutečně vrátil.

Zjištění této studie mají chirurgický smysl. Technické selhání je známou příčinou časného selhání bypassu a štěpy podkožní žíly s více distálními anastomózami představují větší příležitost pro technické selhání. Každá anastomóza musí být provedena dokonale a délka a uložení štěpu podkožní žíly mezi jednotlivými distálními anastomózami musí být správně odhadnuty, aby se zabránilo selhání štěpu. Správné určení této délky a polohy může být obtížné kvůli změnám velikosti srdce a délky štěpu podkožní žíly. Při operaci na zastaveném srdci je srdce pro vytvoření distálních anastomóz ochablé a prázdné. Žíla je rovněž bez tlaku a kontrahovaná. Po odpojení od kardiopulmonálního bypassu se plné srdce zvětší a natlakovaný štěp podkožní žíly se prodlouží. Tyto změny je třeba vzít v úvahu, aby nedošlo k zalomení (pokud je štěp příliš dlouhý) nebo zploštění (pokud je štěp příliš krátký) štěpu podkožní žíly. Ačkoli správné nastavení délky štěpu u štěpů podkožní žíly s jednoduchými anastomózami je rovněž kritické, relativně velká délka štěpu mezi proximálními anastomózami aorty a distálními koronárními anastomózami umožňuje větší chybovost v délce před zalomením nebo zploštěním štěpu. Kratší vzdálenosti mezi distálními anastomózami u štěpů podkožní žíly s více distálními anastomózami mají za následek mnohem menší toleranci k chybám v odhadu délky štěpu.

Souhlasí také to, že míra klinických příhod v podobě úmrtí, infarktu myokardu nebo opakované revaskularizace byla vyšší u pacientů, kteří měli štěpy podkožní žíly s více distálními anastomózami. Účinnost koronárního bypassu přímo souvisí s průchodností štěpu.3 Protože selhání štěpu bylo vyšší u štěpů podkožní žíly s více distálními anastomózami, lze očekávat, že klinické výsledky budou horší u pacientů se štěpy podkožní žíly s více distálními anastomózami.

Tato studie má také několik nedostatků. Ačkoli angiografické a klinické výsledky pocházejí od pacientů zařazených do randomizované studie PREVENT IV, tato podstudie je observační. Rozhodnutí o tom, zda byl k revaskularizaci jedné koronární tepny nebo více koronárních tepen použit štěp z jedné podkožní žíly, bylo ponecháno na uvážení chirurga. Pacienti nebyli náhodně přiřazeni k tomu, zda dostanou štěpy podkožní žíly s jednou nebo více distálními anastomózami. K zohlednění rozdílů ve faktorech pacientů, které mohly být příčinou rozdílů v obou skupinách, byla použita omezená multivariační analýza; mnoho faktorů je však obtížné upravit a některé z nich by pravděpodobně ovlivnily rozhodnutí chirurga, zda provést jednu nebo více distálních anastomóz s jedním štěpem podkožní žíly.

Dvě situace, kdy se přednostně používají štěpy z jedné podkožní žíly s více distálními anastomózami, jsou při omezeném množství podkožní žíly a při špatných distálních cílech koronárních tepen. U pacientů s velkými varixy nebo malými sklerotizovanými podkožními žilami je saféna často omezená a nekvalitní. U těchto pacientů, přestože většina jejich žíly není vhodná, je možné najít segmenty, které jsou použitelné. V těchto situacích může být nutné provést více distálních anastomóz s nejlepšími segmenty podkožní žíly. I když je tato žíla použitelná, často není ideální. Tyto méně ideální žíly jsou náchylné k selhání štěpu a lze očekávat, že tento postup bude vychýlit průchodnost štěpů podkožní žíly s více distálními anastomózami.

Podobně, pokud jsou koronární tepny malé se špatným odtokem, bude chirurg pro zlepšení průchodnosti štěpu přednostně provádět více distálních anastomóz s jedním štěpem. Předpokládá se, že sekvencí více malých koronárních tepen se špatným odtokem lze maximalizovat průtok krve bypassovým štěpem, což vede k tomu, že bypassový štěp zůstane s větší pravděpodobností otevřený než jednotlivé štěpy. To by také mohlo vychýlit štěpy podkožní žíly s více distálními anastomózami, protože bypassové štěpy do koronárních tepen se špatným odtokem mají nižší průchodnost.

Mehta a kolegové v analýze upravili kvalitu cílové cévy a štěpu a uvedli podobné výsledky u obou skupin. Nicméně chirurgické zkreslení spočívající v použití sekvenčních štěpů v případě omezeného vedení a špatných cílových koronárních tepen pravděpodobně nelze zcela upravit a pravděpodobně přispělo k části nižší průchodnosti pozorované u štěpů ze safény s více distálními anastomózami. Vyšší výskyt klinických příhod po 5 letech může být také částečně způsoben charakteristikami pacientů spojenými se zaujatostí chirurga pro použití štěpů s více distálními anastomózami.

Důležitým faktorem ovlivňujícím průchodnost bypassu je cílová koronární tepna. Nejlepší průchodnost mají bypassy provedené do levé přední sestupné koronární tepny, střední průchodnost mají bypassy provedené do diagonály, cirkumflexních větví a zadní sestupné tepny a nejhorší průchodnost mají bypassy provedené do hlavní pravé koronární tepny.17,18 Mehta a kol. se nezmiňují o úpravě průchodnosti štěpu podle cílové transplantované cévy. To může být způsobeno obtížemi při posuzování štěpů s více distálními anastomózami. Mezi další důležité charakteristiky a faktory pacientů, které nebyly v jejich analýze selhání štěpu upraveny, patří pohlaví, diabetes mellitus, věk pacienta, chirurg a instituce. Bylo prokázáno, že ženy, pacienti s diabetem a mladší pacienti mají nižší průchodnost bypassových štěpů2 a k jejich výsledkům mohla přispět i zaujatost jednotlivých chirurgů nebo institucí směrem k jednoduchým nebo sekvenčním štěpům podkožní žíly.

Při hodnocení průchodnosti štěpů podkožní žíly s více distálními anastomózami je důležité zvážit techniku sekvenčního štěpu. Předpokládá se, že nejlepší průchodnosti sekvenčního štěpu se dosáhne umístěním poslední distální anastomózy sekvenčního štěpu do koronární tepny s největším odtokem. Menší koronární tepny se špatným odtokem se anastomozují ke štěpu proximálněji. Tato technika zajišťuje největší průtok krve celým štěpem, a zvyšuje tak pravděpodobnost, že celý štěp zůstane otevřený. Tato metoda je na rozdíl od metody, při níž jsou malé koronární tepny se špatným odtokem anastomozovány na distálním konci sekvenčního štěpu. Při této technice bude průtok krve distálně nízký, což zvyšuje pravděpodobnost selhání štěpu. V této studii se neuvažuje o tom, jak tyto různé techniky ovlivňují průchodnost štěpů podkožní žíly s více distálními anastomózami. Bylo by proto zajímavé, pokud by to data autorům umožňovala, provést hierarchickou analýzu smíšených modelů, která by začínala u jednotlivých distálních anastomóz (koronární céva, poloha anastomózy v sekvenci – počínaje terminálním koncem k boku a zpětně podél konduitu -, kvalita koronární cévy v místě anastomózy a stupeň stenózy při angiografii po 1 roce). Další úrovní v hierarchii by byl každý konduit (jeden nebo více distálních), pak pacient, pak chirurg/instituce. Tato analytická strategie by zabránila penalizaci celého sekvenčního štěpu za stenózu například první a nejmenší cévy sekvence a přidala by důležité informace k našemu pochopení průchodnosti sekvenčního štěpu.

Klinické závěry

Tato studie Mehty a kolegů spolu s předchozími publikacemi ze studie PREVENT IV jsou střízlivou připomínkou Achillovy paty štěpů podkožní žíly – jejich méně než ideální průchodnosti. Tato studie nám připomíná nutnost provádět technicky dokonalé koronární bypassy. Ať už jsou štěpy podkožní žíly prováděny s jednou nebo více distálními anastomózami, musí být provedeny technicky dokonale, s péčí o správné anastomózy, délky a uložení štěpů.

Přestože je studie PREVENT IV současnou studií s moderními chirurgickými technikami a léky, selhání štěpů podkožní žíly patří k nejvyšším, jaká kdy byla zaznamenána, s jednoletým selháním 40 % až 50 %. To je alarmující a naznačuje to, že kromě technické dokonalosti při bypassu je třeba dále pokročit jak v prevenci poranění intimy při odběru žíly a vystavení arteriálnímu tlaku, tak v prevenci adherence trombocytů a jejího následného vlivu na rozvoj intimální hyperplazie a arteriosklerózy.

Tato zjištění také podtrhují nadměrné používání štěpů ze safénové žíly a nedostatečné používání arteriálních štěpů v koronární chirurgii ve Spojených státech. Štěpy vnitřní hrudní tepny byly v této studii použity pouze u 92 % pacientů a pouze u 90 % pacientů, kteří podstoupili štěpy podkožní žíly s více distálními anastomózami. A to navzdory uváděným klinickým výhodám štěpů jedné a oboustranných vnitřních hrudních tepen19-21 , které jsou důsledkem jejich lepší průchodnosti ve srovnání se štěpy podkožních žil.2,22 Ve Spojených státech amerických je 95 % pacientů podstupujících primární koronární operaci transplantována jedna vnitřní hrudní tepna a pouze 4 % pacientů jsou transplantovány oboustranné vnitřní hrudní tepny (databáze Společnosti hrudních chirurgů). Pro další zlepšení výsledků koronární chirurgie by se mělo provádět více tepenných štěpů.

Odhalení

Žádné.

Poznámky

.