S lítostí oznamuji, že problémy s CPT kódem 98943 (pro chiropraktické nastavení končetin) pokračují již více než 5 let a nevypadá to, že by měly v dohledné době zmizet. Bohužel běžně dostáváme e-maily od zmatených chiropraktiků a jejich zaměstnanců ohledně problémů, které mají při zápasech s plátci o proplacení kódu CPT 98943. Jedinou světlou stránkou tohoto temného mraku je, že existují chiropraktici, kterým se kód 98943 podařilo bez problémů zaplatit. Tento příspěvek je v podstatě určen pro vás ostatní, kteří máte i nadále potíže s proplácením úprav končetin.
Než se ponoříme do řešení, dovolte mi, abych vám poskytl stručnou historii, která tyto problémy uvede do kontextu:
Počátek problémů s kódem CPT 98943
Podle mého názoru první problém s kódem 98943 vyplývá ze skutečnosti, že se v podstatě jedná o kód používaný pouze chiropraktiky. Samotné soubory kódů CPT to vlastní Americká lékařská asociace a jsou to oni, kdo diktují nové kódy, které se mají používat, aktualizace, revize a rušení kódů CPT. Je tedy celkem snadné pochopit, že kód CPT, který budou využívat pouze lékaři jedné relativně malé zdravotnické profese, rozhodně nebude na prvním místě seznamu priorit nikoho, pokud se objeví problémy.
Předvídatelně se problémy skutečně objevily. Prvním problémem, který mnozí chiropraktici viděli, bylo to, že tam 98943 bylo dodatečné seřízení páteře spojeno s ostatními službami seřízení, které poskytovali (98940, 98941 nebo 98942). Naštěstí je v každé knize o kódování zcela jasně uvedeno, že se jedná o samostatné a odlišné kódy, takže se ostří chiropraktičtí asistenti proti chybám při sdružování odvolávají a běžně vyhrávají.
Naneštěstí problémy s kódem CPT 98943 nezůstaly jen u chyb při sdružování. Ať už ve snaze obejít problém s bundlingem, nebo ve snaze vyhovět nějakému zavádějícímu požadavku plátce, začali někteří chiropraktici ke kódování 98943 přidávat modifikátor- 51, aby dostali zaplaceno. Co bylo špatně pochopeno (jak chiropraktiky, tak plátci), je, že modifikátor 51 se má používat pro „více postupů“, které spolu souvisejí, přičemž sekundární postup je méně ucelený než primární. Přinejmenším se to samozřejmě nevztahuje na kódování chiropraktických úprav, a co hůř, může to skutečně způsobit problémy, jak jsme uvedli v předchozím příspěvku o kódu CPT 98943. Nejpozoruhodnější je, že se tímto problémem dokonce zabývaly „autority“ a byl zveřejněn v čísle CPT Assistant z prosince 2013, kde bylo jednoduše uvedeno, že „modifikátor -51 (více procedur) není třeba připojovat k extraspinálnímu kódu CMT (98943), pokud je účtován ve spojení s kódy chiropraktické manipulační léčby (CMT) (98940-98943).“
Další problémy s kódem CPT 98943 po otřesu v ICD-10
Tato událost měla znamenat konec problémů chiropraktiků s kódem CPT 98943, ale bohužel chaos pokračoval až do roku 2015, kdy se objevil nový problém. Pokud si vzpomenete na historii úprav modifikátorů, jistě si vzpomenete, že v roce 2015 byly zavedeny náhrady modifikátoru 59. Zdálo se, že to bezdůvodně znovu zažehlo problémy s kódem 98943, protože poskytovatelé (nebo plátci) se začali domnívat, že modifikátor -59 nebo jedna z jeho náhrad (-XE, -XS, -XP nebo -XU) bude vypadat docela hezky, když doprovodí úpravu končetiny. Horší je, že v důsledku (stále probíhajícího) přechodu od modifikátoru 59 tento krok zřejmě jen přispěl k již tak hojnému zmatku ohledně tohoto modifikátoru a jeho náhrad.
Tady jsou jednoduchá fakta o modifikátoru 59 (a jeho náhradách) a zdroj některých nejasností. Podle CPT: „Za určitých okolností může lékař potřebovat uvést, že zákrok nebo služba byly odlišné nebo nezávislé na jiných službách provedených ve stejný den. Modifikátor 59 se používá k označení postupů/služeb, které se běžně nevykazují společně, ale za daných okolností jsou vhodné.“
Z hlediska chiropraxe není ani „normální“, ani „nenormální“ vykazovat 98943 spolu s úpravou páteře. Někteří chiropraktici běžně upravují končetiny, někteří ne. Ale vzhledem k tomu, že se jedná o seřízení extraspinální oblasti, na rozdíl od ostatních kódů chiropraktického seřízení, které se vztahují k manipulacím se páteří, je můj názor, že modifikátor 59 by neměl být nutný na základě zdůvodnění „běžně se nevykazuje“ společně.
Z jiného úhlu pohledu se modifikátor 59 používá také k označení samostatných a odlišných služeb, které se nepřekrývají, pokud lékař provádí časové kódy. Jinými slovy, modifikátor 59 (a jeho náhrady) můžete použít, abyste plátci sdělili, že ano, tento kód jsem prováděl X minut a tento kód Y minut a vy byste rádi dostali zaplaceno za oba. Použitím modifikátoru 59 byste plátci signalizovali, že rozumíte požadavkům na kódování a že platba je použitelná.
Ačkoli tento úhel pohledu dává z obecného hlediska kódování smysl, na problémy s kódem CPT 98943 se ve skutečnosti nevztahuje, protože ani úpravy končetin, ani úpravy páteře (98940, 98941 nebo 98942) nejsou časově omezeny. Proto by nemělo být nutné označovat modifikátorem, že jste provedli obojí; různé kódy by měly stačit.
Jednoduché strategie pro kód CPT 98943
Aby to bylo opravdu jednoduché, pro použití kódu CPT 98943 by neměl být nutný ŽÁDNÝ modifikátor. To je vše.
Jedním z největších problémů kódu CPT 98943 je opět to, že jej používají výhradně chiropraktici. Proto, i když by řešení a strategie měly být jednoduché, můžete i tak očekávat problémy, protože plátci jsou s tímto kódem méně obeznámeni vzhledem k jeho malému objemu ve srovnání s kódy používanými mnoha různými profesemi.
Řešení problémů s kódem CPT 98943 jednou &za všechny
Jestliže tedy není potřeba modifikátor, jak dosáhnout zaplacení kódu 98943, pokud se vyskytne některý z výše uvedených problémů?
Pokud plátce odmítne zaplatit z důvodu sdružování, musíte se proti požadavku odvolat a odkázat na to, že se jedná o samostatně hrazené kódy z vašich chiropraktických úprav páteře. Jediný případ, kdy by se to nemělo podařit, je, pokud je politikou plátce tyto kódy sdružovat. V takovém případě by vám měl plátce poskytnout písemný odkaz na tuto politiku. A pokud se tak stane, nemůžete s tím nic dělat, pokud máte s tímto plátcem uzavřenou smlouvu, protože vaše smlouva vám v podstatě umožnila souhlasit s jeho chybnou interpretací kódování.
Pokračujeme-li dále, pokud se plátce pokusí spojit vaši platbu, trvá na modifikátoru 51, použijte výše uvedenou citaci z CPT Asistenta, abyste vyvrátili jeho nesmysly.
A konečně, pokud plátce trvá na tom, že modifikátor -59 (nebo některá z jeho náhrad) patří připojit k 98943, obraťte stoly zpět proti němu. Požádejte o vysvětlení jejich zásad a zdůvodnění, PROČ by tento modifikátor byl vhodný pro 98943. Získáte tím dvě věci: buď (1) vám plátce sdělí své kousavé zdůvodnění a vy budete mít písemně potvrzeno, že vám službu zaplatí za předpokladu, že se budete řídit jejich bizarními pravidly, nebo (2) je poučíte o jejich vlastním omylu a donutíte je přepracovat vaše nároky tak, aby byly zaplaceny správně. Ať tak či onak, máte vyhráno – a své problémy s kódem CPT 98943 můžete vyřešit jednou provždy!