Poranění míchy a normální neurozobrazení. Etiologie, diagnostika a medicínsko-právní otázky | Spanish Journal of Legal Medicine

Úvod

Přítomnost lézí na prostém rentgenovém snímku a počítačové tomografii u pacienta s neurologickým deficitem míšního původu se označuje jako SCIWORA (míšní poranění bez rentgenové abnormality).1-3

Tento pojem zavedli Pang a Wilberger v roce 19822; původně byl koncipován pro pediatrické případy a v jejich rámci pro krční oblast. U dětí může větší pružnost a pohyblivost krčních ramen spolu s velikostí a hmotností hlavy způsobit poškození krční míchy bez zlomenin nebo dislokací.

Zjištění příznaků tohoto typu u dospělé populace dalo vzniknout zkratce SCIWORET (spinal cord injury without radiologic evidence of trauma) pro dospělé, protože mnoho dospělých má spondylotické změny, tudíž by vykazovali radiologické abnormality a nebyli by zahrnuti do SCIWORA.4

Příchod magnetické rezonance (MRI) umožnil prokázat míšní léze u pacientů s prostými rentgenovými snímky a normálním CT vyšetřením. Naprostou většinu (90 %) případů SCIWORA tvoří pacienti s poraněním míchy, u nichž jsou obě vyšetření (RTG a CT) negativní, ale vyšetření MRI je patologické. Ve zbývajících případech SCIWORA, přibližně 10 %,5 se jedná o symptomatické míšní léze s normální MRI6; tj. jednalo by se o pacienty s normálním poraněním míchy s normálním rentgenovým snímkem, CT a MRI.

Podle toho existuje silný důvod pro restrukturalizaci terminologie a mluvení o SCIWORA v případech, kdy je na MRI odhaleno nervové poškození, ale ostatní testy jsou normální.7 Pokud jsou v případě klinického poškození míchy všechna zobrazovací vyšetření včetně MRI normální, hovořili bychom o SCIWNA neboli „poškození míchy bez neurozobrazovací abnormality „8 (tabulka 1).9123>

Základem všech těchto prezentací je disasociace mezi klinickými příznaky (symptomy nebo příznaky neurologického postižení) a radiologií (normální RTG, CT, MRI). Kromě klinického zájmu, který to může mít, mohou být z medicínsko-právního hlediska důsledky významné. Španělský zákon 35/20159 tak stanoví, že poranění páteře, u kterého jsou příznaky založeny na bolesti a doplňující vyšetření jsou normální, musí být považováno za lehké poranění páteře. Úrazy tohoto typu jen výjimečně vedou ke vzniku následků; ty jsou navíc nezávažné. Kromě toho musí být odškodněny pouze jako dočasná zranění. V důsledku toho existuje riziko, že některé SCIWORA nebo SCIWNA mohou být chybně považovány za lehké poranění páteře, zejména pokud nejsou pečlivě analyzovány příznaky nebo údaje z klinických vyšetření (které zákon opomíjí).

Tato studie se pokouší tuto záležitost přezkoumat a poskytnout návod pro správnou diagnózu a posouzení takových případů.

Byla přezkoumána literatura a zkušenosti našeho centra s takovými případy.

Provádíme kritický přehled publikovaných prací, abychom zjistili současné koncepce týkající se zranění tohoto typu. Jsou přezkoumány hlavní medicínsko-právní otázky, zejména ty, které vyvstaly po nabytí účinnosti zákona 35/2015.

DiskuseAetiopatogeneze

Pangův původní popis uvádí 4 příčinné mechanismy těchto příznaků: flexi, hyperextenzi, longitudinální distrakci a ischemii2. Předpokládá se, že jde především o reakci na hyperextenzi ramének, a proto se obvykle vyskytuje při dopravních nehodách nebo při přímém kraniofaciálním traumatu.7

U dospělých je jedním ze společných znaků existence cervikální spondylózy. V takových případech může přítomnost zadních diskoartritických tyčí, stejně jako nadbytečnost vazů v důsledku teleskopie, vést k intramedulárnímu poškození, a to i po mírné hyperextenzi.10

Schneider a spol.11 popsali syndrom centrálního kordu u pacientů s úzkým kanálem, kteří utrpěli trauma v důsledku hyperextenze. Typickým projevem je větší neurologický deficit horních končetin ve srovnání s dolními.

Řada autorů uvádí další etiologickou možnost, a to trakci míchy od nejdistálnějších kořenů nebo nervů, jako jsou sedací nebo hrudní nervy, při mechanismech flexe a extenze ramene.12,13 Tato příčina je zajímavá, protože jedním z markerů natažení radikulů při odtržení kořene od místa jeho inzerce (což se nazývá avulze) jsou arachnoidální cysty v radikulárním počátku. Tyto cysty jsou snadno identifikovatelné na magnetické rezonanci. Klinicky avulze někdy způsobuje malé subarachnoidální krvácení, které má za následek míšní nebo radikulární bolest a meningeální syndrom (bolest hlavy, krku a ztuhlost šíje).

Další možné příčiny jsou cévní, například arteriální disekce, která by ohrozila zavodnění míchy. Hodnotili jsme jeden případ, kdy poúrazová lumbálně-gluteální arteriovenózní píštěl podmínila žilní překrvení epidurálního žilního systému s Foix-Alajouaninovou ischemickou myelopatií v úrovni D8 v důsledku žilní kongesce.

Klinické příznaky

Pacienti se SCIWORA mají širokou škálu klinických projevů, od mírných, přechodných příznaků nebo deficitů (např. paréza) až po tetraparézu nebo tetraplegii. Někteří pacienti mají příznaky pouze v době úrazu, zatímco u jiných se neurologické deficity projeví až o několik dní později.1 Jedním z prvků, který je nesmírně důležitý, je to, že nejsou specifikována rozsáhlá traumata, protože zejména u dospělých mohou existovat kofaktory (spolupříčiny), které odůvodňují poškození míchy. Například krční artróza nebo stenóza kanálu (obr. 1). To často porušuje medicínsko-právní kritérium přiměřenosti. Dalším charakteristickým rysem je, že tito pacienti nemají vždy neurologické příznaky nebo mohou být nenápadné nebo nejsou odborně posouzeny. V důsledku toho mohou být mylně považováni za lehká poranění krční páteře (podle zákona 35/2015).

Diagnostika

Nejvhodnějším diagnostickým nástrojem v těchto případech je MRI. Musí obsahovat sekvence jako např: Spin-echo T1 (T1 SE), gradient-echo T2 (T2-weighted GRE) a STIR (short-term T1 inversion recovery).1

Jedním z důležitých problémů je, že často nejsou prováděny vhodné sekvence. V této souvislosti se uvádí, že sekvence STIR je nejvhodnější pro screening traumatických lézí v raménku, protože sytí tuk a zvyšuje signál ve tkáních s dlouhými relaxačními časy v T2, což zvyšuje citlivost při detekci edému kostní dřeně a měkkých tkání. Je natolik vyzdvihován díky své svítivosti, při níž se léze zobrazují jako žárovky, že je kvalifikován jako „forenzní strážní znak „14 (obr. 2). Četné studie poukazují na užitečnost této sekvence jako způsobu screeningu u drobných poranění15-17 a zdůrazňují její hodnotu pro odhalení lézí ve vazivu, které by jinak zůstaly nepovšimnuty18. V důsledku toho lze říci, že časné vyšetření MRI, které neobsahuje tuto sekvenci, by nebylo nic jiného než neplatné pro forenzní účely, protože akutní léze v měkkých tkáních a vazech mohou zůstat nepovšimnuty.

Další technikou MRI, která může být užitečná – v tomto případě pro detekci míšních lézí – je spektroskopie. Ta byla navržena u pacientů se spondylotickými myelopatiemi19 a chronickým přetížením krční páteře.20 Navzdory malému počtu případů se ukázalo, že je schopna odhalit míšní léze, které zůstávají při konvenčním MRI nepovšimnuty.

Možnosti propojení pracovní neschopnosti u spondylotických myelopatií a nálezů na MRI ukazují i další metody.21 Byla popsána užitečnost sekvencí, jako je difuzní zobrazení (diffusion weighted imaging ), přičemž byla zdůrazněna skutečnost, že u pacientů s normální MRI může DWI odhalit traumatické léze v měkkých tkáních.22

Magnetická rezonance (MRT) zřejmě charakterizuje integritu bílé hmoty, což může pomoci stanovit prognózu.23 Bylo naznačeno, že může být užitečná při krční zátěži k identifikaci míšních lézí, které by jinak zůstaly bez povšimnutí.24 Nicméně tyto systémy (DWI a MRT) ještě nebyly zcela ověřeny a mohou vést k falešně pozitivním výsledkům.25

Nejrozsáhlejší klasifikací pro míšní poranění v MRI je klasifikace Kulkarniho a spol.26: Vzor I (krvácení), rozsáhlá centrální oblast hypointenzity obklopená jemným lemem hyperintenzity v T2 sekvencích. Vzor II (edém): oblast hyperintenzity v T2. Vzor III (kontuze míchy), tenká centrální oblast hypointenzity obklopená silným okrajem hyperintenzity v sekvencích T2. V případech poranění krční páteře se doporučuje používat tuto terminologii, protože umožňuje objasnit otázky medicínsko-právního a zdravotnického zájmu, jako jsou údaje nebo rozsah poranění. Zprávy o těchto případech tuto klasifikaci ne vždy obsahují.

Může se také stát, že počáteční magnetická rezonance bude normální nebo nespecifická, a pokud se po nějaké době provede kontrolní vyšetření, zjistí se známky poškození míchy.27 To přímo koreluje s chronologickým medicínsko-právním kritériem, kvůli němuž je třeba dbát opatrnosti z hlediska limitu stanoveného zákonem 35/2015 s ohledem na poranění krční páteře (72 hodin).

Příležitostně může být MRI postižené oblasti normální, ale mohou se objevit vzdálené léze v raménku, které působí jako markery mechanismu poranění (obr. 3). Pokud tyto oblasti nejsou zahrnuty do MRI, může to být normální. Proto je vhodné, aby studie zahrnovala rozsáhlou oblast rachisu, o níž se předpokládá, že je postižena, nebo někdy více než jednu oblast, protože existuje také problém nesouvislých lézí.28

Příležitostně informaci o diagnóze poskytuje společná analýza několika vyšetření. Například CT může být užitečné pro poskytnutí informací o předchozím stavu a MRI o tomto stavu a jeho akutních následcích (obr. 4).

Pokud jsou zobrazovací vyšetření normální, fyzikální vyšetření a evokované potenciály jsou nejlepším způsobem, jak se zaměřit na poškození míchy.29 Nicméně, jak uvidíme dále, mohou být falešně pozitivní i negativní.

Medicínsko-právní otázky

Nyní se zaměříme na otázku posouzení poškození ve světle současné španělské legislativy.

Článek 135 zákona 35/2015 stanoví, že drobná poranění krční páteře (MCI) „jsou diagnostikována na základě vyjádření existence bolesti u poškozeného. Nelze je ověřit pomocí doplňujících lékařských vyšetření.“

Tato formulace může způsobit problémy ve vztahu k příznakům, které jsou zde analyzovány. Na jedné straně mnoho těchto pacientů nepociťuje žádnou bolest, protože projevy jsou neurologické a mohou být skrovně vyjádřeny (parestezie, slabost končetin, změny citlivosti, chůze, závratě atd.). Z formulace zřejmě jasně vyplývá, že pokud má jedinec jiné příznaky než bolest, nejedná se již o lehké poranění, díky čemuž v takových případech nelze absenci bolesti interpretovat jako vylučující kritérium pro poranění krční páteře obecně, ale pouze pro lehké poranění krční páteře. Jinými slovy, všechny případy s nebolestivými symptomy (nebo příznaky) budou dále rozšiřovat řady skupiny poranění míchy jiných než MCI. To otevírá cestu k tomu, aby tyto případy nebyly odškodňovány pouze jako dočasná poranění, a také k širšímu spektru následků (ty jsou u MCI v zákoně značně omezeny a navíc vyžadují podrobnou zprávu, mají-li být zohledněny).

Dalším problémem je podmínka stanovená zákonem v tom smyslu, že MCI není náchylné k prokázání pomocí doplňujících testů. Konkrétně SCIWORA a SCIWNA, mají normální radiologické testy, a mohou tedy spadat do kategorie MCI, navzdory přítomnosti neurologického poškození. Zejména pokud pacient tvrdí, že cítí pouze bolest a při vyšetření nejsou zjištěny žádné neurologické abnormality.

Specifický problém by se mohl odvíjet od standardních příznaků. V těchto případech může být neurozobrazení výrazně patologické, ale nemusí existovat žádný důkaz o traumatickém původu této abnormality. Tento případ je mimořádně častý. Stačí si vzpomenout na případy s artrózou, tuhými obratlovými hmotami nebo stenózou kanálu. Vzhledem k tomu, že zákon 35/2015 vyžaduje normalitu v doplňkových testech, bude v těchto případech nutné jednak vydat stanovisko k významu těchto nálezů při úrazu. Některé z nich, i když jsou degenerativní, mohly hrát klíčovou roli při poškození míchy. Je známo, že tuhé hmoty mají závažné mechanické účinky v přilehlých pohyblivých ploténkách, které směřují k těm, které vedou k myelopatii v těchto úrovních. Neurologické deficity byly popsány i po minimálních poraněních.30,31

To znamená, že klasifikace případu jako SCIWORET nepředjímá neexistenci traumatických účinků na míchu v důsledku např. předchozího stavu. V těchto případech je nutná velmi podrobná analýza kauzality a kokauzality spolu s přesným pochopením významu radiologických termínů, které se mohou objevit v neurozobrazovacích zprávách.

Takže je třeba si uvědomit existenci těchto prezentací a vyladit neurologické klinické vyšetření. To vyžaduje školení pro ty, kteří tyto pacienty léčí nebo posuzují. Neurologické vyšetření je obtížné a vyžaduje zkušenosti. Občasný výskyt „měkkých příznaků“ při vyšetření (např. skrytý pyramidový syndrom, hypopalestezie, nystagmus, porucha chůze související s páteří, suspektní anestezie atd. vyžaduje zkušenosti s vyšetřením a léčbou neurologických pacientů. K tomu ne vždy dochází na pohotovostních odděleních nebo na odděleních pro posuzování tělesných poranění.

Na druhé straně je třeba vhodně vyhodnotit magnetickou rezonanci, protože, jak jsme již viděli, poškození míchy je patrné pouze v určitých sekvencích. Před vyloučením možného neurologického poškození je třeba zajistit, aby vyšetření MRI zahrnovalo sekvence s nasycením tukem, jako je například STIR.

Samotný článek 155 stanoví, že drobná poranění krční páteře jsou odškodňována jako dočasná poranění za předpokladu, že povaha úrazového děje může vést ke vzniku poškození v souladu s následujícími obecnými kritérii příčinné souvislosti:

• –

  Chronologická, která spočívá v symptomatologii objevující se v lékařsky vysvětlitelném období. Pro účely tohoto kritéria je zejména důležité, aby se symptomy objevily do 72 hodin po nehodě nebo aby poškozený v tomto období obdržel lékařskou péči.

• –

  O intenzitě, která spočívá v souladu utrpěného zranění a mechanismu, kterým k němu došlo, s přihlédnutím k intenzitě nehody a všem dalším proměnným, které mohou ovlivnit pravděpodobnost jeho existence.

Z této formulace vyplývají dva další problémy. Na jedné straně je známo, že v případě SCIWORA může být nástup příznaků opožděn, a to od několika minut až po 48 h u přibližně 50 % pacientů. Byly však zaznamenány intervaly bez příznaků až 7 dní.32

Tato doba bez příznaků souvisí s opakovanými poraněními míchy proti nestabilním obratlům,1 i když může mít i jiný původ, například cévní (disekce, sekundární ischemické změny atd.).

V důsledku toho je třeba s tímto časovým kritériem zacházet velmi opatrně. Dokonce i hranice 72 hodin, kterou zákon č. 35/2015 Sb. stanoví pro zvažování vztahu příčina-následek, může být sporná.

Jako nejlepší možnost se nabízí možnost detekce neurologického poškození u SCIWORA pomocí evokovaných potenciálů. Nicméně tato technika není prosta falešně negativních výsledků. V rozsáhlé sérii intraoperačního monitorování při spinální operaci byla zaznamenána míra 0,36 % (45 případů) u pacientů, u nichž se neurologické poškození neprokázalo evokovanými potenciály.33 Byla rovněž publikována falešná negativita při transkraniální magnetické stimulaci.34 Při kontinuálním monitorování během chirurgických zákroků byla senzitivita 89 %,35 ale senzitivita izolovaného (nekontinuálního) testu by mohla být ještě nižší.

Je třeba také zdůraznit, že modalita potenciálu může vést k falešně negativním výsledkům. Pokud tedy vyšetřujeme pouze motorický potenciál, testujeme motorické dráhy, které se nacházejí v anterolaterální části míchy. Na druhé straně somatosenzorické evokované potenciály zkoumají míšní dráhy, které jsou převážně vzadu. Takto může být jedna z těchto modalit negativní, a pokud se neprovede druhá, nebude možné zajistit indemnitu míchy jako celku.

Závěry

Ve zdravotnictví, ale především v medicínsko-právním prostředí je třeba při posuzování poranění krční páteře dbát zvýšené opatrnosti, zejména u symptomatických pacientů, kteří se dostaví buď s bolestí, nebo s jiným příznakem.

Body zákona 35/2015 ve vztahu k poraněním krční páteře je třeba vykládat pružně, neboť v opačném případě může v těchto případech dojít k závažným chybám při posuzování poškození. Konkrétně existence prezentací jako SCIWORA, SCIWORET a SCIWNA znamená, že normalita neurozobrazovacích testů nevylučuje možnost poškození míchy.

Také tyto prezentace zpochybňují kritéria proporcionality a chronologie, která zákon 35/2015 požaduje jako předpoklad pro posouzení poškození míchy, přičemž obě kritéria kauzality je třeba vykládat flexibilně a přizpůsobit je danému případu.

V těchto případech mohou neurofyziologické testy, konkrétně evokované potenciály, vést k falešně negativním výsledkům, kvůli čemuž musí být prováděny komplexně a interpretovány s opatrností. Normálnost testů nevylučuje přítomnost míšního poškození po poranění míchy, a to i nízkoenergetickém.

V těchto případech se vhodná a podrobná anamnéza – zahrnující vyšetření příznaků nebo známek předchozího stavu, jakož i odborné a podrobné neurologické vyšetření – jeví jako nejlepší způsob, jak odhalit míšní poškození, usměrnit vyšetření a zkrátka správně posoudit pacienta s krčním poraněním.

Znovu a navzdory tomu, že zákon č. 35/2015 Sb. to zřejmě přehlíží, když přenáší veškeré důkazní břemeno na doplňková vyšetření, se jako nejcennější prvek v těchto případech ukazuje axiom, že „v medicíně jsou na prvním místě klinické příznaky“.

Konflikty zájmů

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.

.