Popis případu
Na naše oddělení byla přijata 88letá řecká žena (gravida 6) pro silné vaginální krvácení. Fyzikální vyšetření v anestezii (které bylo provedeno z důvodu diskomfortu pacientky a pro účely stagingu) odhalilo, že pochva je zcela obsazena krvavým, částečně ulcerovaným útvarem, který vychází z děložního hrdla (obr. 1).
Obrázek 1.
Klinický obraz obrovské masy, která zabírala celou pochvu.
Stěny pochvy nebyly ve své dolní a střední třetině infiltrovány. Naopak exofytická cervikální masa částečně infiltrovala poševní fornixy po obvodu. Parametria byla volná. Biopsie léze potvrdila přítomnost smíšeného dlaždicobuněčného karcinomu grade 2-3 se světlobuněčnou složkou (obr. 2 a 3).
Obr. 2.
Mikroskopický preparát nádoru ukazující na dlaždicobuněčný karcinom grade 3 s nekrotickými oblastmi a vysokým počtem mitot (hematoxylin a eosin, x100).
Obrázek 3.
Mikroskopický snímek nádoru ukazující na světlobuněčnou složku (hematoxylin a eosin, x 400).
Vzhledem k rozšířeným nekrotickým elementům krční masy byl pacient již při přijetí v septickém stavu. Měla tachykardii (> 100/min), nízký krevní tlak (90/60 mm Hg), horečku (až 38,7 °C) a únavu. Její hematologický profil byl následující: hematokrit 21 %; hemoglobin 6,9 g/dl; počet bílých krvinek 18 500-21 000; D-dimery 479 mg/dl (normální rozmezí 70-300 mg/dl); fibrinogen 107 mg/dl (normální rozmezí 180-400 mg/dl).
Tyto výsledky svědčily pro diseminovanou intravaskulární koagulaci. Břišní počítačová tomografie (CT) odhalila, že děložní čípek a děloha pacientky jsou větší než obvykle a že uvnitř hmoty je přítomen vzduch a tekutina. Rentgenový snímek hrudníku a CT hrudníku neodhalily žádné další nálezy. Cystoskopie a sigmoideoskopie ukázaly, že nedošlo k infiltraci sliznic orgánů. Přestože byl její karcinom ve stadiu IIa, vzhledem k jejímu pokročilému věku a celkovému kritickému stavu jsme se rozhodli provést „toaletní“ operaci.* Toaletní operace se provádějí za účelem zlepšení kvality života, nikoliv však za účelem léčby. Koncepce zákroku spočívala v odstranění celé exofytické masy (tj. hnisavého krvácejícího nádoru) až na děložní čípek, aby se pacientce ulevilo a zlepšila se kvalita jejího života, a nebyla tedy zamýšlena jako onkologická léčba.
Zákrok byl proveden pomocí monopolární elektrokýzy (diatermie řez/koagulace) a kleští ve tvaru srdce a nádor byl odstraněn po částech. U pacientky došlo k překvapivě rychlému zlepšení celkového stavu od prvního pooperačního dne a laboratorního profilu od druhého pooperačního dne. Odstranění exofytické krční masy mělo pravděpodobně zásadní význam pro zlepšení stavu pacientky, ačkoli z hlediska karcinomu děložního hrdla neměl tento minimální chirurgický zákrok žádný terapeutický význam. Pooperačně podstoupila standardní frakcionované zevní ozáření pánve (5400 cGy), bez jakýchkoli komplikací, a o 7 měsíců později (v době psaní tohoto článku) byla v dobrém celkovém stavu.
*Termín „toaletní operace“ je vypůjčen z chirurgie prsu. Označuje jednoduchou mastektomii, která se provádí v případech zánětlivých karcinomů v pokročilém stadiu. Krvácející nádor prsu je odstraněn z důvodu úlevy pro pacientku, nikoliv jako součást onkologické léčby
.