Stresové vředy se mohou objevit po traumatu, operaci, selhání orgánů, sepsi nebo termickém poranění.2 Příčiny vzniku stresových vředových lézí se zdají být multifaktoriální.3 Hypersekrece kyseliny je běžná u pacientů po úrazech hlavy a termických poraněních.1 Kromě toho mohou být během stresových událostí změněny normální ochranné mechanismy, což způsobuje snížení průtoku krve sliznicí, které může přispět ke vzniku vředů. Léčba potlačující kyselost tak může hrát důležitou roli v prevenci vředů trávicího traktu u některých hospitalizovaných pacientů.
AcidosupresivaAcidosupresiva působí buď snížením žaludeční kyseliny, nebo ochranou žaludeční sliznice. Antacida jsou báze obsahující hliník, hořčík nebo vápník, které mohou dočasně neutralizovat žaludeční kyselinu. Tyto látky jsou obvykle indikovány při mírných příznacích pálení žáhy a poruchách trávení souvisejících s kyselinou. Mezi hlavní nežádoucí účinky antacid patří průjem u sloučenin obsahujících hořčík a zácpa u látek obsahujících hliník a vápník.
Sukralfát je polysacharid, který komplexem s hliníkem zabraňuje chemicky vyvolanému poškození sliznice a hojí žaludeční vředy. Sukralfát nemění kyselou sekreci žaludku; spíše stimuluje tvorbu granulační tkáně a dodává růstové faktory do poškozené tkáně. Při používání sukralfátu je třeba sledovat toxicitu hliníku.
Používání misoprostolu bylo schváleno pro prevenci žaludečních vředů vyvolaných nesteroidními protizánětlivými léky. Misoprostol je analog prostaglandinu, který selektivně inhibuje sekreci kyseliny a také posiluje obranné mechanismy sliznice. Jeho použití je kontraindikováno u žen ve fertilním věku, protože může vést ke spontánnímu potratu.4
H2RA snižují sekreci kyseliny blokováním histaminových receptorů na parietálních buňkách. V současné době jsou ve Spojených státech k dispozici 4 H2RA (tabulka 1). H2RA se primárně používají k léčbě gastroezofageální refluxní choroby (GERD) a peptické vředové choroby (PUD).5
PPI (tabulka 2) jsou silnější látky potlačující kyselinu a nejčastěji se používají k léčbě PUD, GERD a poruch trávení. Tyto látky zajišťují téměř úplné zablokování sekrece kyseliny inhibicí vodíko-draselné ATPázové pumpy na parietální buňce. Všechny PPI jsou slabé zásady, které se koncentrují v kyselých oddílech parietální buňky. PPI jsou pak aktivovány kyselinou a následně tvoří reaktivní sulfhydrylovou skupinu. Tato skupina se váže na cysteinovou část na hydrogen-draselné ATPázové pumpě a inaktivuje enzym.
Protože PPIs jsou závislé na kyselém prostředí, aby se aktivovaly, současné užívání H2RAs by teoreticky snížilo jejich účinnost.6 Za normálních okolností jsou všechna acidosupresiva pozoruhodně bezpečnými léky a obvykle jsou dobře snášena.
Pokyny pro profylaxiNejnovější pokyny pro používání acidosupresiv v profylaxi stresových vředů vydala Americká společnost zdravotnických systémových farmaceutů v roce 1999.2 Podle těchto pokynů silné důkazy podporují profylaktickou léčbu u pacientů, kteří vyžadují mechanickou ventilaci po dobu >48 hodin nebo u pacientů s koagulopatií (mezinárodní normalizovaný poměr >1,5, parciální tromboplastinový čas >2násobek normy nebo počet krevních destiček <50 000). Metaanalýzy z randomizovaných kontrolovaných studií ukázaly, že pacienti vyžadující mechanickou ventilaci mají 15krát vyšší riziko krvácení z trávicího traktu a pacienti s koagulopatií mají 4krát vyšší riziko krvácení ve srovnání s ostatními pacienty.7
Profylaxe se doporučuje u pacientů s anamnézou gastrointestinálního vředu nebo předchozího krvácení do 1 roku od přijetí. Odborné stanovisko panelu navíc uvádí, že profylaxe je indikována u pacientů s alespoň 2 z následujících rizikových faktorů: sepse, pobyt na jednotce intenzivní péče (JIP) >1 týden, okultní krvácení trvající ≥6 dní a užívání vysokých dávek kortikosteroidů (>250 mg/den hydrokortizonu nebo ekvivalent). Profylaxe se nedoporučuje u dospělých pacientů se všeobecným a chirurgickým onemocněním v prostředí mimo JIP s <2 z těchto rizikových faktorů. Všimněte si, že tato doporučení hodnotila profylaxi stresových vředů pomocí antacid, H2RA a sukralfátu a nezahrnovala IPP.
I přes tato specifická doporučení se látky tlumící kyselost nadměrně používají k profylaxi stresových vředů u pacientů mimo JIP. Přehled hodnotící prevalenci acidosupresivní terapie na Michiganské univerzitě provedli Pham et al.8 Výzkumníci zjistili, že před přijetím bylo 29 % pacientů na acidosupresivní terapii. Po přijetí do nekritické péče všeobecné medicíny se tento počet zvýšil na 71 %. Retrospektivní přezkum zdravotnické dokumentace ukázal, že 69 % až 89 % terapie bylo považováno za nevhodné podle stanovených indikací.
Nardino et al zjistili podobné výsledky u 226 pacientů přijatých na oddělení všeobecného lékařství v nemocnici Saint Raphael v New Havenu ve státě Connecticut.9 Výzkumníci uvedli, že 65 % acidosupresivní terapie bylo považováno za nevhodné podle konsenzuálního přezkumu. Z těchto pacientů bylo 55 % propuštěno na pokračující terapii.
Zink et al hodnotili dlouhodobé užívání nevhodně zahájené acidosupresivní terapie v nemocnici Williama Beaumonta v Detroitu ve státě Michigan.10 Z 324 pacientů přijatých na oddělení všeobecného lékařství jich 60 % dostávalo acidosupresi bez vhodné indikace. Nejčastějším důvodem předepsání terapie byla „profylaxe trávicího traktu u pacientů s nízkým rizikem“. Mezi další důvody patřila pankreatitida a užívání steroidů. Přibližně 34 % těchto pacientů s nevhodnou supresí kyseliny bylo propuštěno s léky potlačujícími kyselost. Následné sledování ukázalo, že 80 % těchto pacientů pokračovalo v užívání léků 3 měsíce po propuštění a 50 % pacientů bylo stále na léčbě potlačující kyselost 6 měsíců po propuštění.
Možným důvodem nevhodného užívání léků potlačujících kyselost může být všeobecný souhlas s tím, že tyto léky mají nízkou míru vedlejších účinků.11 Ačkoli to může být ve většině případů pravda, objevily se zprávy, že změna obsahu kyselin ve střevě může během hospitalizace zvýšit riziko kolitidy vyvolané Clostridium difficile.12
Laheij et al uvádějí, že suprese kyselosti může zvýšit riziko komunitní pneumonie.13 Při dlouhodobém užívání PPI byly zaznamenány případy nedostatku vitaminu B12 a zvýšeného rizika zlomenin kyčle.14 Nevhodné užívání látek tlumících kyselost také zbytečně zatěžuje náklady na zdravotní péči. Odhadované náklady na IPP činily 102 USD měsíčně; náklady na H2RA činily v průměru 25 USD měsíčně u generických forem a 87 USD měsíčně u značkového léku.9
Ekonomické náklady na nevhodnou profylaxi stresových vředů přezkoumali Heidelbaugh a Inadomi.11 Z 1769 přezkoumávaných pacientů byla 22 % předepsána profylaxe bez příslušné indikace, přičemž více než polovina (54 %) těchto pacientů byla propuštěna s předpisem. Odhadované náklady na nevhodnou kyselinotlumící léčbu z této kohorty činily 111 000 USD ročně.
Úvahy o formulaciVývoj pokynů pro kyselinotlumící léčbu specifických pro danou instituci může snížit náklady a potenciální vedlejší účinky pro zdravotnické systémy. Profylaxe stresových vředů pomocí přípravků potlačujících kyselost by měla být vyhrazena pro pacienty, kteří jsou na jednotce intenzivní péče nebo kteří nesou ≥ 2 hlavní rizikové faktory pro krvácení do zažívacího traktu.
Prokázalo se, že vzdělávání poskytovatelů prostřednictvím interních školení je přínosné. Studie provedená Libermanem a Whelanem v nemocnicích Chicagské univerzity ukázala, že hodinová vzdělávací intervence s domácím personálem snížila po 1 měsíci míru nevhodné profylaxe stresových vředů z 59 % na 29 %.15 Zdravotnické systémy s počítačovým zadáváním objednávek mohou také účinně zasáhnout prostřednictvím vyskakovacích upomínek.16 A konečně lékárenské a terapeutické komise mohou vypracovat protokol o terapeutické záměně mezi H2RA a PPI. Obecná klinická ekvivalence těchto látek umožňuje zařadit do receptáře pouze 1 látku z každé třídy. To by prospělo především pořizovacím nákladům, aniž by byla ohrožena farmakoterapie.17
Faktory, které je třeba zvážit před zařazením H2RA nebo PPI do receptáře zdravotnického systému, by zahrnovaly srovnání farmakokinetiky, farmakodynamiky, dostupných lékových forem a způsobů podání, bezpečnosti a nákladů na jednotlivé látky. Kromě toho by měly být zohledněny náklady na přípravu a podávání přípravku. Většina pacientů na jednotkách intenzivní péče nemůže užívat perorální léky, proto musí být v receptáři k dispozici také intravenózní formulace každého H2RA a PPI. Výbor by měl také zvážit délku léčby a přechod z intravenózní na perorální nebo enterální formulace a zařadit je do institucionálních pokynů.
1. Navab F, Steingrub J. Stresový vřed: je nutná rutinní profylaxe? Am J Gastroenterol. 1995;90(50):708-712.
2. American Society of Health-System Pharmacists Commission on Therapeutics. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis [Terapeutické pokyny ASHP k profylaxi stresových vředů]. Am J Health-Syst Pharm. 1999;56(4):347-379.
3. Cho CH, Koo MWL, Garg GP, Ogle CW. Stresem vyvolaná žaludeční ulcerace: její etiologie a klinické důsledky. Scand J Gastroenterol. 1992;27(4):257-262.
4. Graham DY, Agrawal NM, Roth SH. Prevence žaludečního vředu vyvolaného NSAID pomocí misoprostolu: multicentrická, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Lancet. 1988;2(8623):1277-1280.
5. Soll AH. Farmakologie léků proti vředům. www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~9BBB3xpx_sid9. Přístup 1. dubna 2008.
6. Wolfe MM. Přehled a srovnání inhibitorů protonové pumpy pro léčbu poruch souvisejících s kyselostí. www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~x/44UsYRYQJzHr. Přístup 1. dubna 2008.
7. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med. 1994;330(6):377-381.
8. Pham CQ, Randolph ER, Bostwick TR, Knauf KS. Používání acidosupresivní terapie na lůžkovém interním oddělení. Ann Pharmacother. 2006;40(7-8):1261-1266.
9. Nardino FJ, Vender RJ, Herbert PN. Nadměrné používání acidosupresivní terapie u hospitalizovaných pacientů. Am J Gastroenterol .2000;95(11):3118-3122.
10. Zink DA, Pohlman M, Barnes M, Cannon ME. Dlouhodobé užívání acidosuprese zahájené nevhodně během hospitalizace. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(10):1203-1209.
11. Heidelbaugh JJ, Inadomi JM. Rozsah a ekonomický dopad nevhodného používání profylaxe stresových vředů u hospitalizovaných pacientů mimo JIP. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2200-2205.
12. Dial S, Alrasadi K, Manoukian C, Huang A, Menzies D. Risk of Clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors: cohort and case-controlled studies. CMAJ. 2004;171(1):33-38.
13. Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, Dieleman J, Sticker BH, Jansen JB. Riziko komunitní pneumonie a užívání léků tlumících žaludeční kyselost. JAMA. 2004;294(16):1955-1960.
14. Heidelbaugh JJ, Goldberg KL, Inadomi JM. Nadužívání inhibitorů protonové pumpy: A review of cost-effectiveness and risk [Přehled nákladové efektivity a rizik]. Am J Gastroenterol. 2009(Suppl 2);104:S27-S32.
15. Liberman JD, Whelan CT. Reducing inappropriate use of stress ulcer profylaxis among internal medicine residents [Snížení nevhodného používání profylaxe stresových vředů u rezidentů vnitřního lékařství]. Vzdělávací intervence založená na praxi. J Gen Intern Med. 2006;21(5):498-500.
16. Gardner TB, Robertson DJ. Stresová profylaxe vředů u nekriticky nemocných pacientů: méně může být více. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2206-2208.
17. Devlin JW. Inhibitory protonové pumpy k potlačení kyselosti na jednotce intenzivní péče: formulační úvahy. Am J Health-Syst Pharm. 2005;62(10 Suppl 2):S24-S30.
.