Quayla Harrisová přesně věděla, jak si přeje, aby porod jejího třetího dítěte proběhl: přirozený porod v nemocnici s manželem po boku.
Stalo se jen jedno z toho.
Manžel Harrisové u ní skutečně byl – ale ona porodila na sedadle spolujezdce v jejich autě poté, co ji před necelými dvěma hodinami poslali z nemocnice domů, uvedl pár pro ABC News.
Zkušenost Harrisové není u rodiček ojedinělá, i když není jasné, nakolik je běžná u téměř 4 milionů dětí, které se v USA každoročně narodí. Začátkem tohoto měsíce porodila žena ve Virginii ve vaně několik hodin poté, co ji prý v tamní nemocnici odmítli. Podobné příběhy se odehrály i jinde ve Spojených státech a Velké Británii.
Ačkoli neexistují žádné statistiky, jak často a kolik žen je posíláno z nemocnice domů v raném stádiu porodu, zdá se, že tento problém je pro mnohé přednější. Četná internetová diskusní fóra nabízejí ženám tipy, jak se vyhnout tomu, aby byly poslány domů, a internetové články sdílejí rady pro ty, kterým se to stalo.
Šéflékařka zpravodajství ABC News, Dr. Jennifer Ashtonová, která porodila více než 1 500 dětí, uvedla, že „porodnické vedení časného a aktivního porodu je věda i umění.“
Lékaři podle Ashtonové zvažují řadu faktorů, včetně toho, zda se jedná o první porod ženy, zda je těhotenství rizikové a zda jsou srdeční ozvy plodu uklidňující, a také to, jak daleko pacientka bydlí.
„Pokud si porodnici představíte jako jednotku intenzivní péče pro těhotné ženy s nepřetržitým monitorováním a často s ošetřováním 1:1, je snadné pochopit, že někdy nejsou volná lůžka pro přijetí žen, které ještě nesplňují výše uvedená kritéria,“ uvedl Ashton. „Aby bylo jasno, nikdy není ideální poslat ženu domů a nechat ji porodit mimo nemocnici.“
Některé výzkumy také naznačují, že odložení přijetí na porodní oddělení má své výhody, včetně menšího počtu lékařských zákroků a také lepších výsledků.“
Ženy, které hovořily s ABC News ohledně potíží s porodem, uvedly, že chápou postupy, které platí, pokud jde o přijímání těhotných žen, a každá z nich věděla, že nepřijetí kvůli časnému porodu je možné. Měly však pocit, že nebyly vyslyšeny, pokud šlo o jejich vlastní pocity.
„Někdy to není o politice a postupech,“ řekla Harrisová. „Jde o to udělat to, co je správné. Ženy znají svá těla … Proč nás odmítají?“
„Uvidíme se příští týden“
Třicetiletá Harrisová uvedla, že ji z dallaské nemocnice poslali domů poté, co jí lékař řekl, že „spěchá“, protože nebyla otevřená na 4 cm, uvedla pro ABC News. V té době byla ve 40. týdnu těhotenství.
O tom, zda nemocnice přijme rodící ženu, rozhoduje řada faktorů v závislosti na riziku a dalších parametrech. Mezi ně patří i to, zda je žena v aktivním porodu, což se měří podle dilatace děložního hrdla. Směrnice se v roce 2014 změnily z dilatace 4 cm na 6 cm, aby se předešlo zbytečným císařským řezům.
„Říkal, že to může být ještě týden, a my jsme jen tak trochu zmateně koukali. Říkám si: „Dobře, ne, tohle není další týden.“
Její kontrakce byly neustále po 5 minutách, dosáhly bodu, kdy už byly nesnesitelné, a sestra jí řekla, že její děložní hrdlo je podle Harrisové na 95 % vyčerpané – což jsou všechno ukazatele toho, jak daleko je porod.“
„Mám další dvě děti,“ vzpomněla si, jak ten den, 1. července 2017, přemýšlela. „Myslím, že vím, kdy je moje tělo připravené.“
I přesto z nemocnice odešla – rozhodnutí, kterého nyní lituje.
Harrisová uvedla, že ji personál poslal pryč s léky na zmírnění bolesti a sestra jí řekla: „Uvidíme se pravděpodobně příští týden.“
Necelé dvě hodiny po odchodu spěchali zpět do nemocnice, přičemž Harrisová porodila chlapečka, právě když přijížděli. Podle jejích slov měl Harrisův syn při porodu omotanou pupeční šňůru kolem krku. Přispěchaly sestry, kterým se podařilo pupeční šňůru úspěšně odmotat, ale Harrisová si vzpomíná, že byla vyděšená.
„Nepamatuji si, že bych ho slyšela naplno plakat, dokud jsme nepřišli do pokoje v nemocnici,“ řekla.
Čas narození jejího syna byl uveden v 11:45 hodin, Harrisová si však myslela, že je to blíže k 11:35.
„Nevěděli, jaký čas mají uvést, protože tam nebyli,“ řekla.
Porodní pokyny pro aktivní porod
Americká akademie porodníků a gynekologů (ACOG) uvedla, že podle pokynů asociace se aktivní porod u většiny žen objeví až po 5 až 6 cm dilatace.
ACOG podle svých pokynů, které nejsou závazné, uvedla, že pokud žena není přijata na porodní jednotku, „doporučuje se proces sdíleného rozhodování s cílem vytvořit plán činností a technik zvládání vlastní péče.“
Doktorka Wendy Wilcoxová, porodnice v Brooklynu, uvedla, že proces přijetí rodící ženy zdaleka nezahrnuje jen jeden faktor, jako je například dilatace děložního hrdla nebo kontrakce.
Lékaři také kontrolují životní funkce maminky, srdeční tep dítěte, anamnézu pacientky a porodu a zda nedochází k vaginálnímu krvácení, uvedla Wilcoxová pro ABC News.
Dr. Rade Vukmir, lékař pohotovostní medicíny v Michiganu, uvedl, že přibližně u 30 až 50 % žen na porodnickém třídicím oddělení dochází k předčasnému porodu, známému také jako latentní fáze. Lékaři mají poskytnout náležitou lékařskou péči, aby zjistili, zda je žena skutečně před porodem nebo v latentní fázi. Pokud se jedná o druhou možnost, jsou pak tyto ženy poslány domů, řekl.
„Porod začíná v této časné, takzvané latentní fázi … takže říkáme: ‚Dobře, rodíte, dokud neprokážeme, že nerodíte‘. Tam se to trochu komplikuje,“ řekl Vukmir pro ABC News.
Studie týkající se přijímání žen v časné fázi porodu přinesly podle stanoviska výboru ACOG z února 2019 různé výsledky. Některé observační studie zjistily, že takový postup vedl k většímu počtu lékařských zákroků i císařských řezů, ale studie nebyly schopny rozlišit, zda to bylo způsobeno delší expozicí nemocničnímu prostředí nebo „sklonem k dysfunkčnímu porodu“, jak uvádí ACOG.
Na druhou stranu randomizovaná kontrolovaná studie z roku 1998, kterou ACOG cituje, zjistila, že odložený příjem přinesl lepší výsledky, včetně „nižšího použití epidurálu a augmentace“ a také větší spokojenosti s touto zkušeností.
A studie z roku 2015 zjistila, že kromě potenciální úspory 694 milionů dolarů by odložený příjem na porodní oddělení vedl ke snížení počtu epidurálních výkonů o 672 000 a také ke snížení počtu císařských řezů o 67 000 v teoretické kohortě 3,2 milionu žen s nízkým rizikem.
„Příjem k porodu může být odložen u žen v latentní fázi porodu, pokud je jejich stav a stav jejich plodu uklidňující,“ uvedla ACOG ve svém stanovisku z roku 2019. „Ženám lze nabídnout častý kontakt a podporu, stejně jako nefarmakologická opatření k tlumení bolesti.“
Některé případy neposkytnutí odpovídající péče rodícím ženám vedly k pokutám a porušení zákona. V průběhu let byly nemocnice, které se účastní systému Medicare, pokutovány na základě zákona EMTALA (Emergency Medical Treatment and Labor Act) z roku 1986, který upravuje lékařský screening a převoz pacientů v naléhavých situacích.
Podle údajů Centra pro lékařské &medicínské služby (Centers for Medicare & Medicaid Services) se přibližně 6 % až 8,5 % z více než 2 800 stížností EMTALA v letech 2014 až 2018 týkalo porodu v nemocnicích. Z těchto stížností byla většina (53 % až 82 %) označena za porušení EMTALA, vyplývá z údajů.
Nebylo jasné, kolik z těchto případů se týkalo odmítnutí rodících žen, a tyto případy představují jen zlomek celkového počtu živě narozených dětí v zemi každý rok. Úředníci neposkytli podrobnosti o těchto případech a ABC News je nepřezkoumala.
Některá z nejzávažnějších porušení EMTALA jsou však uvedena na internetových stránkách generálního inspektora ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb.
V jednom případě z roku 2015 například kansaská nemocnice „nezaznamenala anamnézu pacientky, nesnímala žádné životní funkce, neprováděla monitorování plodu, netestovala pohyby plodu ani neprovedla žádné vyšetření pacientky“, která byla ve 38. týdnu těhotenství a stěžovala si na bolesti břicha a dolní části zad. Podle zprávy HHS OIG porodila mrtvé dítě v jiné nemocnici.
Nemocnice ve virginském případu, kde matka rodila do vany, není povinna dodržovat EMTALA, protože se jedná o vojenské zařízení, uvedl představitel Health and Human Services.
„Myslím, že vím“
Dvě další ženy hovořily s ABC News o tom, že byly poslány z nemocnice domů poté, co si přečetly o příběhu virginského páru.
Lesli Newtonová, 39letá obyvatelka Cincinnati, uvedla, že byla v 37. týdnu těhotenství, když v noci 7. února 2015 začala pociťovat kontrakce. V té době měla další dvě děti, dvě holčičky a třetí bylo na cestě, a věděla, jaké jsou pocity při porodu.
Odjela s manželem kolem 22. hodiny do místní nemocnice, kde jí sestry provedly kontrolu děložního čípku (byla na 4 cm) a na břicho jí nasadily fetální monitor. Nakonec jí podle Newtonové řekly, že nerodí.
Newtonová požádala sestry, aby zavolaly gynekologa, ale bylo jí prý řečeno, že je na golfu. Když mu podle Newtonové zavolaly, sestry řekly, že lékař trvá na tom, co řekly:
„Tohle je dítě číslo tři, myslím, že to vím … ale stejně jsem jim chtěla věřit, protože ony jsou sestry a on je lékař,“ řekla.
Když se dostala domů, kontrakce začaly být „opravdu silné a opravdu bolestivé“. Jen několik minut poté, co vešli do dveří a Newtonové se podařilo dostat nahoru, začala cítit, že musí tlačit.
Její manžel zavolal sanitku a Newtonová začala tlačit. Než dorazili záchranáři, její dcera už korunovala.
V pokoji v patře se jí podařilo bezpečně porodit holčičku.
Výměna na poslední chvíli
Třiatřicetiletá Liz Kimllerová z Orlanda uvedla, že si pamatuje, že v době příjezdu do nemocnice v únoru letošního roku měla kontrakce jako „9 z 10“, co se týče bolesti.
Sestry ji podle jejích slov nechtěly přijmout, protože byla otevřená pouze na 2 cm, ale pravidelně ji kontrolovaly na třídírně v místní nemocnici.
V jednu chvíli jí podle Kimllerové sestra řekla, že kdyby opravdu rodila, nebyla by schopna mluvit přes kontrakce.
„Měla jsem pocit, že nemůžu mluvit, protože když se mě ptala, musela jsem zvednout ruku, jako bych chtěla říct: ‚Vydržte chvilku,‘ a jako bych křičela bolestí,“ řekla Kimllerová.
Po asi dvou hodinách pobytu v nemocnici ji a jejího snoubence poslali domů. Asi hodinu poté Kimllerové praskla voda.
Podle jejích slov se v té době bolesti zvýšily na více než 10.
„Měla jsem pocit, že by měli vědět, že když mám příliš velké bolesti, tak to něco znamená. To znamená, že jsem velmi blízko,“ řekla. „Což jsem byla.“
Kimllerová a její snoubenec se rozhodli odjet do jiné nemocnice, kde porodila zdravou holčičku.
Ale tato zkušenost ji stále tíží.
„Pro mě je to poprvé a upřímně jsem měla pocit, že umírám a oni mi nevěří,“ řekla Kimllerová.
ACOG se ke konkrétním případům nevyjádřila. Směrnice asociace sice doporučují, aby se lékaři a pacienti podíleli na společném rozhodování, ale tyto směrnice nejsou povinné a řídí se jimi podle uvážení nemocnice a poskytovatele.
„Měla jsem pacienty, kteří tlačili na pilu“
Doktorka Elizabeth Langenová, porodní asistentka v ženské nemocnici Von Voigtlanderovy univerzity v Michiganu, řekla ABC News, že se dala na tuto profesi, protože si myslí, že „porod je krásný proces.“
„Chci pomáhat ženám a dětem projít porodem fyzicky i emocionálně zdravě,“ řekla Langenová, která je také členkou Michiganské porodnické iniciativy, což je projekt zaměřený na zlepšování kvality založený na datech, do něhož je zapojeno 73 porodnic v celém státě a který se snaží zvýšit bezpečnost porodu.
Odkázala na studie, které naznačují, že přijímání žen v rané fázi porodu je spojeno s vyšším rizikem císařského řezu. Langenová také uvedla, že odložený příjem vede k vyšší spokojenosti pacientek a nižší míře dalších lékařských zásahů.
„Naším cílem pro odložený příjem je optimalizovat výsledky žen,“ řekla.
Langenová doporučuje, aby před porodem pracovala na dokumentu o porodním partnerství se svým lékařem nebo porodní asistentkou, a pokud zjistí, že chce být přijata, i když to není doporučeno, říká: „Vyjádřete své potřeby týmu.“
„Tým nemusí rozumět jejím obavám z propuštění a ona nemusí plně chápat důvody, proč jí tým doporučuje, aby nebyla přijata,“ dodala Langenová. „Dospět ke společnému pochopení jejích cílů při porodu je nezbytné.“
Wilcoxová podobně uvedla, že „nikdo nepřichází do práce s tím, že chce odvést špatnou práci.“
Nabídla však radu všem ženám, které mají pocit, že je lékaři nevyslyší:
„Stalo se mi, že mě pacientky odstrčily,“ řekla. „Řekla jsem: ‚Myslím, že ještě nejste připravená‘, a pacientka řekla: ‚Já domů nepůjdu‘.“