Pseudofakickou bulózní keratopatii lze zvládnout technikou trojího postupu

Amar Agarwal

Pseudofakická bulózní keratopatie s IOL přední komory, jak je vidět na obrázku 1, je jednou z hlavních příčin penetrující keratoplastiky plné tloušťky a výměny IOL. Představuje jedinečnou chirurgickou výzvu kvůli předchozí komplikované operaci, zhoršené vodní drenáži, nezdravé konfiguraci rány a defektnímu zadnímu pouzdru. Transplantace rohovky i výměna IOL by proto měly být optimalizovány s cílem dosáhnout kratší doby „open-sky“, jednodušších intraoperačních postupů, časnějšího hojení rány a maximálního pooperačního zachování endoteliálních buněk dárce.

V této rubrice popisujeme nový trojitý postup: PK s asistencí femtosekundového laseru, explantaci IOL v přední komoře a implantaci IOL v zadní komoře bez použití fibrinového lepidla pro řešení pseudofakické bulózní keratopatie s IOL v přední komoře. Jedinečné výhody femtosekundového laseru a lepené IOL by mohly být doplňkové a poskytovat lepší výsledky v případech podstupujících PK a výměnu IOL.

Chirurgická technika

Všechny zákroky byly provedeny za aseptických podmínek. Úvodní část operace byla provedena na femtosekundovém pracovišti a poté byl pacient přesunut na stejném kolečkovém stole na sousední operační sál pro keratoplastiku. Dárcovská i příjemcova rohovka byly řezány s konfigurací rány ve tvaru top hat pomocí femtosekundového laseru IntraLase FS 60 kHz (Advanced Medical Optics).

Dárcovské knoflíky byly připraveny z celých koulí. Po nasazení sacího kroužku a dosažení dostatečného podtlaku a centrace byla vytvořena konfigurace top hat (obrázek 2). Poté byla dárcovská rohovka i pacient přesunuti na operační sál pro keratoplastiku.

Pseudofakická bulózní keratopatie s IOL přední komory.		Femtosekundový laser aplikovaný na rohovku pro vytvoření konfigurace top hat.
Explantace IOL v přední komoře.		Fixace slepené IOL zadní komory.

Omezená peritomie byla provedena v inferotemporální a superonazální oblasti s odstupem 180° a na skléře byla vyznačena oblast 3 × 3 mm asi 1,5 mm od limbu. Byly vytvořeny dva sklerální laloky o částečné tloušťce 3 mm založené na limbu. Pod stávajícími sklerálními laloky byly provedeny dvě přímé sklerotomie jehlou ráže 18 mm od limbu. Po odstranění hostitelského knoflíku byla explantována IOL přední komory (obrázek 3). Byla provedena omezená otevřená přední vitrektomie.

Zadní komorová IOL o průměru 6,5 mm byla přidržena McPhersonovými kleštěmi v rovině zornice levou rukou. Druhou rukou byly skrz dolní sklerotomii zavedeny koncové uchopovací mikrorektifikační kleště o průměru 25 mm (MicroSurgical Technology). Špička vedoucího haptika byla uchopena mikrorektifikačními kleštěmi a protažena dolní sklerotomií podle křivky haptika (obrázek 4). Haptikum bylo poté externalizováno pod dolní sklerální lalok. Vlečná haptika byla rovněž externalizována přes horní sklerotomii pod sklerálním lalokem. Po potvrzení adekvátní exteriorizace obou haptik byl umístěn štěp a aplikovány kardinální stehy.

Pomocí jehly ráže 22 byl vytvořen sklerální tunel podél křivky exteriorizovaného haptiku v superonazální oblasti na okraji sklerálního lůžka laloku. Haptikum bylo zastrčeno do tohoto tunelu. Podobný tunel byl vytvořen v komplementární oblasti na druhé straně a bylo provedeno zastrčení. Fibrinové lepidlo (Tisseel, Baxter) bylo rekonstituováno z balení obsahujícího lyofilizovaný lidský fibrinogen, lyofilizovaný lidský trombin a roztok aprotininu. Rekonstituované fibrinové lepidlo bylo vstříknuto kanylou s dvojitým injekčním podávacím systémem pod horní a dolní sklerální lalok. Na laloky byl aplikován lokální tlak po dobu 10 sekund, aby se mohl vytvořit polypeptid. Stejné lepidlo bylo aplikováno v oblastech mezi stehy na celém spojení štěpu a hostitele. Spojivka byla rovněž přiložena lepidlem.

Diskuse

Na zadní komoře visí sešitá sklerálně fixovaná čočka, přičemž stehy procházejí okem na haptiku. To je jako houpací síť způsobující dynamické torzní a anteroposteriorní oscilace. Tato pseudofakodonéza může vyústit v progresivní ztrátu endotelu a uveitidu-glaukom-hyfém. V naší technice se však k fixaci na sklerální straně používá rigidní haptika a stabilní spojení optika-haptika zabraňuje této torzní a anteroposteriorní nestabilitě. Proto dochází k mnohem menší pseudofakodonéze.

U IOL fixovaných stehem je potenciálním problémem rozpad a sklouznutí uzlu. PMMA je tuhý a odolný biomateriál, a proto je lepší volbou pro fixaci. To by mohlo zabránit operaci repozice a dále zabránit ztrátě endoteliálních buněk spojené se zásahem do přední komory.

• Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
• Agarwal A. Phaco Nightmares (Noční můry fako): Conquering Cataract Catastrophes (Překonání kataraktových katastrof). Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2006.
• Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Phacoemulsification -Two volume set. 3rd ed. Informa Healthcare; 2004.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth je ředitelem skupiny očních nemocnic Dr. Agarwal. Prof. Agarwal je autorem několika knih vydaných společností SLACK, Incorporated, vydavatelem Ocular Surgery News, včetně Phaco Nightmares: Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery, a Presbyopia: Chirurgická učebnice. Kontaktovat ho můžete na adrese 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Indie; fax: 91-44-28115871; e-mail: [email protected]; webové stránky: www.dragarwal.com.