Anatomie přední břišní stěny
Anatomické vrstvy břišní stěny zahrnují kůži, podkoží, povrchovou fascii, hlubokou fascii, svaly, extraperitoneální fascii a peritoneum. Tato anatomie se může lišit s ohledem na různé topografické oblasti břicha. Hlavní zdroj strukturální integrity a pevnosti břišní stěny zajišťuje muskulofasciální vrstva. Mezi hlavní párové břišní svaly patří vnější šikmé svaly, vnitřní šikmé svaly, příčný břišní sval a přímý břišní sval a jejich příslušné aponeurózy, které jsou vzájemně propojeny a zajišťují pevnost jádra a ochranu vnitřností břišní stěny. Integrita břišní stěny je nezbytná nejen pro ochranu viscerálních struktur, ale také pro stabilizaci trupu a napomáhá pohybu trupu a držení těla.
Kosterní systém
Anatom August Rauber popsal na počátku 19. století velkou mezeru v kosterním systému mezi dolními okraji hrudníku a horním okrajem pánve jako lacuna sceleti sternopubica. Tuto mezeru uzavírají břišní svaly a jejich aponeurózy. Kosterní systém, který je relativně pevný, poskytuje úchytné body pro měkké tkáně a svaly břišní stěny. Kosterní anatomie břicha se skládá z xiphoidního výběžku, kostních chrupavek žeber 7-10, plovoucích žeber 11 a 12, obratlů L1-L5, kyčelních hřebenů, přední horní kyčelní páteře (ASIS), stydké kosti/pubického hřebene a stydké symfýzy. Muskuloaponeurotická struktura břišní stěny se připojuje k žebrům nahoře, ke kostem pánve dole a k páteři vzadu.
Povrchová fascie
Povrchová fascie břišní stěny se dělí na povrchovou a hlubokou vrstvu. Může být tenká až půl centimetru a méně nebo silná až 6 centimetrů a více. Nad pupkem se povrchová fascie skládá z jedné vrstvy. Pod pupkem se fascie dělí na dvě vrstvy: Camperovu fascii (povrchová tuková vrstva) a Scarpovu fascii (hluboká blanitá vrstva). Mezi těmito dvěma vrstvami se nachází povrchový epigastrický nervově-cévní svazek. Tloušťka břišního podkožního tuku, který je oddělen Scarpovou fascií, je velmi variabilní. Klinický význam této anatomie se oceňuje při navrhování laloků z povrchové dolní epigastrické tepny (SIEA). Lalok SIEA byl použit jako pediklovaný lalok pro rekonstrukci ruky nebo jako volný lalok při rekonstrukci prsu.
Hluboká fascie
Hluboká fascie je tenká, tuhá vrstva, která obklopuje a přiléhá k základním břišním svalům. Každý břišní sval má aponeurotickou složku, která přispívá k hluboké fascii. Jednotlivé břišní svaly jsou popsány níže.
Subserózní a peritoneální fascie
Subserózní fascie je také známá jako extraperitoneální fascie a slouží k připojení peritonea k hluboké fascii břišní stěny nebo k vnější výstelce gastrointestinálního traktu. Může mít různé názvy v závislosti na svém umístění (např. transversální fascie, pokud je hluboko u tohoto svalu, psoas fascie, pokud je vedle tohoto svalu, ilická fascie). Pobřišnice je tenká (jednobuněčná) blána, která vystýlá břišní dutinu. Je užitečná při rekonstrukčních výkonech, protože poskytuje vrstvu mezi střevem a síťkou. Studie navíc prokázaly užitečnost tenkého, poddajného, peritoneem lemovaného laloku přímého svalu při rekonstrukcích poševní stěny.
Muskulofasciální vrstva
Břišní stěna zahrnuje 5 párových svalů (3 ploché svaly, 2 svislé svaly). Těmito 3 plochými svaly jsou vnější šikmý sval, vnitřní šikmý sval a příčný sval břišní. Tato 3vrstvá struktura v kombinaci s rozsáhlými aponeurózami pracuje synkineticky nejen na ochraně břišních vnitřností, ale také na zvýšení břišního tlaku, což usnadňuje defekaci, mikci a porod. Dva vertikální svaly jsou přímý sval břišní a pyramidální sval břišní. Splynutí fasciálních vrstev těchto svalů vytváří 3 výrazné fasciální linie: linea alba a 2 semilunární linie. Linea alba vzniká splynutím obou pochev přímého svalu břišního ve střední čáře, zatímco semilunární linie vznikají spojením aponeuróz vnějšího šikmého svalu, vnitřního šikmého svalu a příčného svalu břišního na laterálních hranicích přímého svalu břišního.
Vnější šikmý sval
Vnější šikmý sval je největší a nejsilnější z plochých svalů břišní stěny. Vychází z dolních 8 žeber, spojuje se s úpony latissimus dorsi a serratus anterior, probíhá inferiorně-mediálně a upíná se prostřednictvím své aponeurózy centrálně na linea alba. Směrem dolů se zevní šikmá aponeuróza skládá zpět na sebe a tvoří tříselný vaz mezi ASIS a stydkou kostí. Mediálně od pubického bulbu se zevní šikmá aponeuróza upíná na pubický hřeben. Nahoře nad mediální částí tříselného vazu tvoří otvor v aponeuróze povrchový tříselný prstenec. Inervace vnějšího šikmého svalu pochází z dolních 6 hrudních předních primárních větví a z první a druhé bederní přední větve.
Vnitřní šikmý sval
Vnitřní šikmý sval vychází z přední části kyčelního hřebene, laterální poloviny až dvou třetin tříselného vazu a zadní aponeurózy příčného břišního svalu. Vnitřní šikmá vlákna probíhají superiorně-anteriorně v pravém úhlu k vnějšímu šikmému svalu a ukládají se na chrupavky dolních 4 žeber. Přední vlákna přecházejí v aponeurózu přibližně u deváté kostrční chrupavky.
Na laterálním okraji přímého svalu břišního a nad obloukovou linií se aponeuróza rozděluje dopředu a dozadu, aby obklopila přímý sval a pomohla vytvořit jeho pochvy. Pod obloukovou linií se však vnitřní šikmá aponeuróza nerozděluje, což vede k absenci zadní pochvy přímého svalu. Spodní aponeurotická vlákna se klenou nad spermatickým provazcem, procházejí tříselným kanálem a poté sestupují dozadu k povrchovému prstenci, aby se připojila k pubickému hřebenu. Nejspodnější mediální šlachová vlákna splývají s aponeurotickými vlákny příčného břišního svalu a vytvářejí spojenou šlachu, která se rovněž ukládá na pubický hřeben.
Příčný břišní sval
Příčný břišní sval je nejvnitřnější ze 3 plochých břišních svalů. Vlákna příčného břišního svalu probíhají převážně v horizontální orientaci. Má 2 masitá východiska a 1 aponeurotické východisko. První masitý původ je z předních tří čtvrtin kyčelního hřebene a laterální třetiny tříselného vazu, zatímco druhý původ je z vnitřní plochy dolních 6 kostrčních chrupavek, kde se prolínají s vlákny bránice. Mezi těmito dvěma masitými začátky je aponeurotický původ z příčných výběžků bederních obratlů. Tato vlákna vedou mediálně k laterálnímu okraji přímého svalu. Přibližně od 6,6 cm níže od xifoidálního výběžku až po obloukovitou linii je inzerce aponeurotická a podílí se na tvorbě zadního pouzdra přímého svalu.
Přímý sval břišní
Přímý sval břišní je párový, dlouhý, páskový sval, který je hlavním vertikálním svalem přední břišní stěny. Přímý sval břišní je po celé své délce přerušen 3-4 šlachovými nárty, které všechny přiléhají k přední pochvě přímého svalu a jsou odděleny linea alba. Tyto nápisy lze u dobře vyvinutého jedince sekundárně vizualizovat zevně díky fasciokutánním vazům.
Mediální šlacha přímého břišního svalu vychází z pubické symfýzy a laterální šlacha přímého břišního svalu vychází z pubického hřebene. Vkládá se do předních ploch páté, šesté a sedmé kostrče a xifoidálního výběžku. Laterální okraj každého přímého svalu a jeho pochvy splývají s aponeurózou vnějšího šikmého svalu a tvoří linea semilunaris. Přímý břišní sval funguje jako tenzor břišní stěny a flexor obratlů. Kromě toho tento sval pomáhá stabilizovat pánev při chůzi, chrání břišní vnitřnosti a napomáhá při nuceném výdechu.
Pouzdro přímého břišního svalu je silný, polotuhý oddíl, v němž se nachází přímý břišní sval, horní a dolní epigastrické cévy a 5 dolních mezižeberních a podžeberních nervů. Je tvořena propletením aponeurotických vláken ze 3 plochých břišních svalů. Přední pochva přímého svalu je spojením zevní šikmé aponeurózy a přední vrstvy vnitřního šikmého svalu. Zadní pochva přímého svalu se skládá ze zadní vrstvy vnitřní šikmé aponeurózy, aponeurózy transversus abdominis a transversální fascie. Nahoře nad kostním okrajem zadní pochva přímého svalu chybí, protože vnitřní šikmý sval se upíná na kostní okraj a transversus abdominis probíhá uvnitř kostních chrupavek.
Pyramidalis
Pyramidalis je malý trojúhelníkovitý sval umístěný před dolní stranou přímého svalu břišního; pyramidalis chybí asi u 20 % populace. Pyramidalis vychází z těla stydké kosti přímo pod úponem přímého břišního svalu a vkládá se do linea alba inferior pupku, aby pomáhal při stabilizaci dolní střední čáry.
Arkuátní linie
Nad arkuátní linií existuje přední fascie přímého svalu před přímým svalem a zadní fascie přímého svalu je za přímým svalem. Pod obloukovou linií se tyto tři aponeurózy spojují a vytvářejí výhradně přední pochvu přímého svalu, přičemž zadní pochva je malá nebo žádná. Oblouková linie se obvykle nachází 2 prsty od pupku do poloviny vzdálenosti mezi pupkem a stydkou kostí. Některé zprávy v literatuře však uvádějí, že arkuátní linie je blíže 75 % vzdálenosti mezi pubickým hřebenem a pupkem nebo 1,8 cm nad ASIS.
Linea alba
Linea alba je spojením přední a zadní fascie přímého svalu; nachází se ve střední linii břicha, mezi přímými svaly, od xiphoidu k pubisu. Linea alba je trojrozměrná kompozice šlachových vláken ze svalů břišní stěny. Středočárové inzerce těchto vláken hrají významnou roli při stabilizaci břišní stěny. Kraniálně se upíná na xifoidální výběžek, zatímco kaudálně se vkládá na pubickou symfýzu.
Linea semilunaris
Linea semilunares lze vidět jako dvojici lineárních otisků v kůži, které korespondují s nejvíce laterálními okraji přímého břišního svalu. Tyto linie jsou viditelné u osoby, která je fyzicky zdatná, ale zastřené u osoby, která je obézní. Jsou tvořeny pásem aponeuróz zevního šikmého, vnitřního šikmého a příčného břišního svalu.
Cévní zásobení a inervace
V rovině mezi vnitřním šikmým svalem a příčným břišním svalem se nacházejí neurovaskulární struktury, které zásobují břišní svaly. Horní a dolní hluboké epigastrické cévy vstupují do přímého svalu superiorně a inferiorně. Transperitoneální cévy vstupují do přímého svalu v periumbilikální oblasti. Břišní stěna je prokrvována z přímých kožních cév a muskulokutánních perforujících cév. Dvě subdivize perforátorů probíhají mediálně a laterálně. Laterální větev je obvykle dominantní a obsahuje většinu perforátorových cév. Laterální fasciokutánní perforátory propichují aponeurózy vnitřního a vnějšího šikmého svalu. Mohou procházet linea alba a vystupovat na laterální straně přímého břišního svalu.
El-Mrakby et al provedli mikrodisekce k analýze cévní anatomie přední břišní stěny. Došli k závěru, že muskulokutánní perforátory jsou hlavními poskytovateli krevního zásobení přední břišní stěny. Kromě toho byly cévy dále rozděleny na velké (přímé) nebo malé (nepřímé) perforátory. Nepřímé perforátory mají obvykle průměr menší než 0,5 mm a končí v hluboké vrstvě podkožního tuku. Naopak přímé perforátory mají průměr větší než 0,5 mm a vedou do podkožního plexu a zásobují povrchový podkožní tuk a kůži. Kromě toho El-Mrakby et al popsali oblast laterálně a inferiorně od pupku jako oblast s nejbohatší koncentrací perforátorových cév. Tato cévní síť umožňuje více konstrukcí laloků, které mohou zahrnovat jednu nebo více perforátorových cév.
Studie Hugera et al klasifikovala cévní zásobení břišní stěny do 3 jednoduchých zón pro abdominoplastiku.
Zóna I je vymezena středem břicha a je zásobována především hlubokou epigastrickou arkádou. Když vnitřní hrudní tepna prochází za kostními chrupavkami a vstupuje do břišní stěny, dává vzniknout horní epigastrické tepně. Tato céva pak vstupuje do břicha a prochází pod povrchem zadní rektální pochvy. Horní epigastrická tepna se spojuje s hlubokou dolní epigastrickou tepnou prostřednictvím řady škrtících cév uvnitř rekta nad pupkem.
Zóna II je vymezena dolní částí břicha a je zásobována větvemi epigastrické arkády a vnější kyčelní tepny. Krevní zásobení povrchově od fascie zajišťují povrchová epigastrická a povrchová pudendální arterie. Obě tyto tepny vycházejí ze stehenní tepny. Hluboká iliacká cirkumflexní tepna vychází ze zevní iliacké tepny a prochází hluboko všemi břišními svaly a zajišťuje krevní zásobení oblasti přední iliacké páteře; proniká také všemi 3 svaly boční břišní stěny a poskytuje značný muskulokutánní perforátor.
Zóna III zahrnuje boky a boční část břicha. Krevní zásobení této oblasti pochází z mezižeberních, podžeberních a bederních tepen. Mezižeberní cévy opouštějí hrudní koš a vstupují do břišní stěny mezi příčným břišním svalem a vnitřním šikmým svalem, kde anastomozují s postranními větvemi horní epigastrické tepny a hluboké dolní epigastrické tepny.
Senzorická inervace břicha vychází z kořenů nervů T7 až L4. Tyto nervy procházejí v rovině mezi vnitřním šikmým a příčným břišním svalem. Motorickou inervaci zajišťují mezižeberní, podžeberní, iliohypogastrický a ilioinguinální nerv. Tyto nervy musí být při rekonstrukci břišní stěny zachovány, aby byla zachována citlivost břišní stěny a funkce svalů.
Další informace naleznete v části Oblasti a roviny břicha.
.