Rekonstrukce břišní stěny

V posledním desetiletí došlo k významnému pokroku v léčbě velkých kýl břišní stěny a současně k exponenciálnímu nárůstu počtu a typu protetických materiálů, které jsou k dispozici pro opravu. Management se však změnil jen málo, přičemž jediné dvě možnosti, buď chirurgická oprava, nebo konzervativní léčba, jsou protikladné. Pro mnoho pacientů je konzervativní léčba s podpůrným oděvem nepřijatelná kvůli příznakům bolesti, nepohodlí, fyzickému vzhledu a omezení životního stylu, kterými trpí.

Historicky bylo mnoho těchto pacientů léčeno konzervativně kvůli obavám z rozsahu operace, riziku komplikací a upřímně řečeno proto, že mnozí chirurgové neměli dostatečné zkušenosti s řešením takto náročných problémů (obrázek 1). To se stále více mění s tím, jak se stále více všeobecných chirurgů seznamuje s technikami rekonstrukce břišní stěny. Mezi zásady úspěšné rekonstrukce patří aproximace dobře vaskularizovaných tkání bez napětí, rekonstrukce linea alba (centrální šlachy břišní stěny) s oddělením komponent nebo bez něj, zpevnění opravy vhodnou protézou a zabránění infekci v místě operace.

Tyto zásady byly v rámci plastické chirurgie dobře zavedeny a popsány Ramirezem již před 25 lety (Ramirez et al, 1990), ale stále častěji se přizpůsobují a používají v běžné chirurgické praxi. Vysvětlení je jednoduché; kýly břišní stěny komplikují 11 až 23 % všech laparotomií (Cengiz a Israelsson, 1998; Cassar a Munro, 2002; Fink et al, 2014). Řezná kýla navíc zůstává významnou příčinou morbidity a zátěží pro zdroje našeho zdravotnického systému. Velké množství technik popsaných v literatuře pro řešení incizních hernií naznačuje, že žádná jednotlivá technika nevyniká jako výrazně lepší než jiná. Uváděná míra recidivy přesahující 10 % je nepřijatelná. Ve srovnávacím retrospektivním přehledu více než 400 operací za období 25 let Langer et al (2005) odhadli, že nejdůležitějším prognostickým faktorem je zkušenost operujícího chirurga. Je tedy logické, že každý všeobecný chirurg, který uvažuje o rekonstrukci břišní stěny, musí ovládat všechny následující aspekty: znalost protetických materiálů, jak syntetických, tak biologických, a kdy a kde je použít, přední a zadní separace komponent, vakuově asistované uzavírací zařízení a kdy zapojit plastického chirurga.

Prevence je samozřejmě lepší než léčba. Incizní herniace a infekce v místě operace se významně snižují použitím pečlivé techniky uzávěru ve střední linii s pomalu se vstřebávajícím kontinuálním stehem 2/0, čímž se dosáhne poměru délky stehu k délce rány 4:1, což účinně zabraňuje nadměrnému napětí tkáně (Millbourn et al, 2009).

Snížení rizika

Předoperační hodnocení a snížení rizika se v posledním desetiletí rovněž vyvinulo a je nezbytné pro zajištění úspěšné chirurgické opravy velkých defektů břišní stěny. Každý chirurg, který zvažuje opravu břišní stěny, musí mít povědomí o rozsahu a škále operačních technik potřebných k opravě těchto defektů a o možnosti významného poškození. Musí rozumět vlivu komorbidit na míru recidivy a ve spolupráci s klinikou pro předoperační hodnocení a anesteziologem provést podrobné hodnocení s cílem určit možné strategie pro snížení rizika. Zásadní význam má zvládání předoperačních faktorů, jako je obezita, kouření a cukrovka, a to jak z hlediska vzniku, tak i recidivy incizní hernie. Riziko recidivy po operaci břišní kýly se zvyšuje s rostoucím indexem tělesné hmotnosti. Pacienti s indexem tělesné hmotnosti 50 kg/m2 nebo vyšším mají nepřijatelně vysoké riziko recidivy kýly (Martindale a Deveney, 2013). Bylo prokázáno, že další faktory, jako je perioperační kontrola glykémie ke snížení infekce v místě operace a předoperační zanechání kouření alespoň 30 dní před operací, snižují riziko celkových komplikací na polovinu.

Předoperační počítačová tomografie břicha a pánve má zásadní význam při plánování nejvhodnější techniky rekonstrukce břišní stěny. Umožňuje posoudit velikost, počet a vztah defektů břišní stěny a kýlních vaků k vnitřnostem a svalovině břišní stěny. Počítačová tomografie rovněž pomáhá identifikovat polohu a velikost dříve umístěných protetických sítí a případné související infekce nebo dutiny (obrázek 2). V neposlední řadě ji lze použít k posouzení ztráty domény výpočtem objemu kýly v procentech objemu peritoneální dutiny. Tím se získá hodnota množství vnitřností, které se nacházejí mimo svůj normální pobyt. Hodnoty rovnající se 20 % nebo vyšší předpovídají pooperační problémy s abdominálním kompartment syndromem a respiračními potížemi, pokud by obsah kýly měl být nahrazen do peritoneálního kompartmentu.

Otevřené techniky

Oprava šitím

Oprava jednoduchým šitím

Úspěšné hojení rány primárním záměrem vyžaduje aproximaci čistých, dobře vaskularizovaných okrajů rány bez napětí. Solitární kýly, které mají průměr menší než 2 cm, by měly být primárně uzavřeny pomalu nebo nevstřebatelnými stehy. Neexistují žádné důkazy, které by naznačovaly, že Mayova technika překrývání fasciálních okrajů u pupeční kýly zvyšuje nebo zlepšuje pevnost opravy a ve skutečnosti ji může oslabovat (Farris et al, 1959; Paul et al, 1998). Defekty o velikosti větší než 3 cm neumožňují pouhou suturu a vyžadují zpevnění vhodnou síťkou s 5cm překrytím fasciálních okrajů.

Technika blízkých a vzdálených stehů

Tato technika stehů uvolňujících tah (Malik a Scott, 2001) byla použita k přiblížení široce oddělených fasciálních okrajů. Střídáním malých a velkých kousků pochvy na opačných stranách defektu lze zavést modifikovaný vertikální matracový steh k dosažení středočárového uzávěru. Atraktivita této techniky uzávěru u kontaminovaných nebo znečištěných ran spočívá v tom, že se vyhne použití protetické síťky a možnosti následné infekce síťky. Původně se věřilo, že jde o robustní techniku, ale samotná sutura bez vyztužení síťkou je spojena s nepřijatelnou mírou recidivy přesahující 50 % při dlouhodobém sledování (Korenkov et al, 2002; Flum et al, 2003). Existují rozporuplné důkazy ohledně další související morbidity, včetně tvorby seromů, která je možná až 4% (Shukla et al, 2005).

Hluboké tahové stehy

Tato technika, která se obvykle používá pouze v extrémní situaci prasklého břicha, využívá sérii přerušovaných nevstřebatelných stehů procházejících všemi vrstvami přední břišní stěny, 2-4 cm od okrajů rány. Stehy se poté protáhnou krátkými úseky drenážní trubice nad povrchem rány a poté se pod napětím zavážou, aby se zabránilo poškození podkoží. Podle názoru autorů není pro tuto techniku místo, protože nemá žádnou důkazní základnu, obvykle selhává, vytváří hrozné kožní jizvy a způsobuje tlakovou nekrózu pod ní ležícího svalu, což výrazně ztěžuje následnou definitivní opravu.

Oprava protetickou síťkou

Inlay technika

Inlay metoda nepřibližuje fasciální okraje a umisťuje protetickou síťku do peritoneální dutiny v přímém kontaktu s pod ní ležícími vnitřnostmi, kde může vytvářet rozsáhlé adheze. Síťka má proto potenciál erodovat do střeva a vyvolat chronickou infekci síťky spojenou s enterokutánní píštělí. Toto je často preferovaná poloha při laparoskopické operaci kýly (viz níže), a proto byly vytvořeny novější protézy s bariérami proti adhezi, aby se toto riziko minimalizovalo. V retrospektivním srovnání technik inlay, sublay a onlay byla inlay zdaleka nejhorší, s mírou recidivy 44 % a vznikem píštěle u dvou z 23 pacientů (De Vries Reilingh et al, 2004). Otevřené techniky inlay se rutinně nedoporučují.

Technika onlay

Technika onlay je nejjednodušší postup, kdy síťka umístěná v podkožním prefasciálním prostoru zpevňuje uzávěr. Síťka je ukotvena přímo k podkladové fascii pomocí stehů a je univerzální, umožňuje opravu laterálních defektů břišní stěny. Díky své jednoduchosti byla široce přijata a první zpráva naznačuje relativně nízkou pětiletou míru recidivy 15 % (San Pio et al, 2003). Systematický přehled pouze dvou vhodných randomizovaných kontrolovaných studií nezjistil rozdíl v míře recidivy mezi onlay a sublay technikou, ale naznačil zvýšené riziko vzniku seromu u první z nich (Den Hartgog et al, 2008). Novější metaanalýza však prokázala nižší míru recidivy a infekce u sublay techniky (Timmermans et al, 2014).

Sublay technika (Rives-Stoppa-Wantz retrorectus repair)

Sublay technika zahrnuje umístění síťky přes uzavřenou zadní rektální pochvu a peritoneum. Svaly přímého břišního svalu se poté vrátí do své anatomické polohy a přední pochva se uzavře, čímž se rekonstruuje linea alba. Síťka je účinně uzavřena ve fasciální kapse. Jedná se pochopitelně o technicky náročnější opravu ze všech tří otevřených přístupů. Zpopularizovali ji tři nezávislí chirurgové, jejichž jména jsou synonymem této techniky. Má vynikající výsledky a v roce 2004 byla přijata Americkou společností pro kýly jako zlatý standard. Prostor retrorekta je však omezený, a proto defekty kýly větší než 10 cm nelze opravit pouze touto metodou, protože neumožňuje dostatečné překrytí síťkou. V dolní třetině opravy pokrývá vnitřnosti často tenká vrstva peritonea, kterou je při řešení stomií a s nimi spojených defektů obtížné rekonstruovat. V neposlední řadě není možné tento přístup použít u laterálně uložených incizních kýl. Podkladová technika je autory preferovanou metodou opravy, ale je spojena s až 10% mírou recidivy (Bauer, 2002; Yaghoobi Notash et al, 2007).

Anatomie přední břišní stěny

Před pokusem o jakoukoli formu komplexní rekonstrukce břišní stěny je nezbytné důkladně porozumět anatomii břišní svaloviny, její inervaci a krevnímu zásobení. Vyzbrojen těmito pracovními znalostmi může chirurg vytvořit dobře vaskularizovanou, normálně inervovanou a biomechanicky výhodnou rekonstrukci. Vyčerpávající anatomické detaily přesahují rámec tohoto přehledu, ale níže je popsán jejich stručný přehled.

Klíčovými strukturami z hlediska operační anatomie jsou dva vertikálně orientované přímé břišní svaly vycházející ze symfýzy stydké a vkládající se do kostních chrupavek 5.-7. žebra. Mediálně splývají a vytvářejí linea alba, jejíž přerušení umožňuje neomezený boční tah svalů na defekt, což zvětšuje velikost středočárové kýly. Laterálně se nacházejí tři ploché vrstvené svaly, které začínají povrchově vnějším šikmým svalem, dále vnitřním šikmým svalem a nejhlubší vrstvou je příčný sval břišní. Všechny tři svaly přispívají nebo splývají a vytvářejí přímý sval břišní; jejich počet se liší v horní, střední a dolní třetině břicha. Na okraji přímého svalu se vnější šikmý sval a pochva přímého svalu spojují a vytvářejí linea semilunaris, důležitý orientační bod pro oddělení přední i zadní složky.

Přední separace komponent (Ramirez)

Jedná se o fasciální uvolnění přímých břišních svalů provedením fasciotomie zevní šikmé aponeurózy na laterálním okraji každého přímého svalu a následným rozříznutím roviny mezi zevní a vnitřní šikmou aponeurózou. To umožňuje až 10 cm mediálního posunu pro každý lalok. Lze ji použít k uzavření centrálních defektů o velikosti až 20 cm, ale prakticky v horní části břicha jsou defekty obvykle menší než tato velikost, protože mobilizace je skromnější a omezená úponem při překračování kostního okraje. Střední linii lze rovněž zpevnit onlay nebo sublay síťkou. Oddělení přední komponenty vyžaduje vytvoření velkých lipokutánních laloků oboustranně, aby bylo možné vizualizovat linea semilunaris, a vede k přerušení hlubokých epigastrických perforujících cév, takže střední část břišní kůže zůstává bez krevního zásobení. To může významně přispět k dehiscenci a nekróze rány ve střední čáře (Clarke, 2010).

Techniky ke snížení ischemie rány zahrnují zachování periumbilikálních perforujících cév provedením uzavřené fasciotomie (PUPS repair) a laparoskopické uvolnění (Cox et al, 2010). Její nevýhodou je také oslabení laterální boční stěny v místě uvolnění fascie a autoři upřednostňují zpevnění těchto slabých míst pomocí onlay síťky přišité k okrajům fascie, aby se zabránilo následnému vzniku laterální kýly.

Od svého původního popisu Ramirezem byla mnohokrát zdokonalena a získala široké uznání jako technika, která je relativně snadno zvládnutelná a úspěšně uzavírá většinu defektů kýly. Komplikace v ráně jsou časté – významná morbidita rány byla hlášena ve 24 % a incizní kýla v 18,2 % z 354 případů hlášených v dosud největší metaanalýze (De Vries Reilingh et al, 2004). Méně úspěšná je při řešení subkostálních, subxifoidálních, suprapubických a laterálně uložených kýl nebo stomických defektů. Oddělení komponent může způsobit zvláštní problémy, pokud přidružená gastrointestinální rekonstrukce vyžaduje vytvoření stomie přes břišní stěnu, která byla oslabena nebo deformována disekcí nutnou pro oddělení zevního a vnitřního šikmého svalu. Není jasné, zda to má za následek výrazně vyšší výskyt parastomální kýly, i když se to zdá být pravděpodobné.

Zadní separace komponent a uvolnění transversus abdominis (TAR)

Tato operace začíná jako Rivesova-Stoppa-Wantzova plastika v prostoru retrorekta (obr. 3). Jak bylo popsáno, tento prostor je laterálně omezen linea semilunaris, což brání uspokojivému umístění síťky, překrytí a opravě bez tahu u větších incizních kýl. Zvětšení tohoto prostoru lze dosáhnout buď rozšířením preperitoneální disekce, vytvořením intramuskulární roviny, nebo uvolněním příčného břišního svalu (obrázky 4-6) (Krpata et al, 2012). Oddělením transverzálního svalu se uvolní obvodové napětí „obruče“, což umožní rozšíření břišní dutiny a výrazné mediální posunutí zadní části rektální fascie. Tento přístup umožňuje umístění velmi velké protézy s širokým přesahem, čímž lze léčit incizní kýly mimo střední linii a kýly v blízkosti kostních okrajů, a je trvale spojen s mírou recidivy hluboko pod 10 % (Pauli a Rosen, 2013). Publikované série ukazují podobnou míru komplikací v ráně jako separace přední komponenty, ale závažnost těchto komplikací byla menší.

Laparoskopická operace ventrální kýly

Přístupy chirurgie s minimálním přístupem mohou přinést nižší míru infekce rány, kratší dobu hospitalizace, menší perioperační bolest a rychlejší návrat do práce za cenu delší operační doby ve srovnání s otevřenou operací. Laparoskopická plastika ventrální kýly se liší tím, že pooperační bolest zůstává významným faktorem a současné údaje z randomizovaných kontrolovaných studií jsou příliš různorodé na to, aby potvrdily kratší dobu hospitalizace. Literární přehled laparoskopických ventrálních a incizních kýl u více než 3 000 pacientů ukázal, že dvěma nejčastějšími komplikacemi byla tvorba seromu (5,45 %) a pooperační bolest (2,75 %) (Bedi et al, 2007), zatímco uváděná míra výskytu celulitidy rány nebo portu byla pouze 1,56 %. Cochraneův přehled z roku 2011 nepodpořil laparoskopickou operaci oproti otevřeným přístupům, ale v drtivé většině prokázal čtyřnásobné snížení infekcí v ráně (Sauerland et al, 2011). Kýlní vak je obvykle ponechán na místě, a proto se u většiny pacientů pooperačně vytvoří serom, který je však často asymptomatický a spontánně odezní.

Zajímavé je, že pouze 27,4 % všech těchto oprav je provedeno laparoskopicky (Colavita et al, 2012). Významnými faktory mohou být složitost techniky, obtížné přiblížení střední čáry u větších defektů a 1-3% riziko náhodné enterotomie, které je vyšší než u otevřené opravy (LeBlanc et al, 2007). Technika zahrnuje umístění síťky v retrorektální, preperitoneální nebo intraperitoneální poloze, zpevnění břišní stěny na straně defektu s vysokým tlakem s minimálně 5 cm přesahem, který umožňuje smrštění síťky. Umístění intraperitoneální síťky, dokonce i s antiadhezivní bariérou, může stále vést ke střevním adhezím v místech fixace a i při omentální interpozici může postihnout až třetinu pacientů (Bingener et al, 2004). Nadále přetrvávají kontroverze ohledně obnovení středočárové apozice svaloviny břišní stěny a obavy, že překlenutí mezery může zvýšit riziko následné recidivy. Laparoskopický přístup je absolutně kontraindikován u urgentních laparotomií zahrnujících strangulaci střeva a u pacientů s koagulopatií a relativně kontraindikován u pacientů s nepřátelskými adhezemi, inkarcerací a ztrátou domény nebo infikovanými či kontaminovanými poli. Metaanalýza srovnávající osm randomizovaných kontrolovaných studií po laparoskopické nebo otevřené operaci ventrální kýly ukázala, že míra recidivy je podobná a činí 3,4 %, resp. 3,6 % (Forbes et al, 2009).

Myofasciokutánní laloky

Plastické chirurgické laloky jsou pravděpodobně nejlépe vyhrazeny pro velké defekty (>200 cm2) u zdravých pacientů. V praxi autorů jsou vyhrazeny pro pacienty s významnou ztrátou tkáně, k jaké dochází po nekrotizující fasciitidě. Pedikulární laloky založené na laterální cirkumflexní femorální tepně, jako je subtotální laterální stehenní lalok, jsou technicky náročné, ale umožňují nahradit prakticky celou břišní stěnu (800 cm2). Tento lalok je myofasciokutánní lalok a umožňuje rekonstrukci kůže i svalu břišní stěny s přiměřeným kosmetickým výsledkem (obrázek 7). Dárcovské místo obvykle vyžaduje krytí děleným kožním štěpem odebraným z kontralaterálního stehna. Složitost a vysoká míra komplikací spojených s těmito postupy pravděpodobně omezuje jejich použitelnost na specializovaná centra (Lambe et al, 2012).

Závěry

Literatura prokazuje značnou variabilitu a často nepřijatelnou míru recidivy při rekonstrukci břišní stěny přesahující 10 % a zároveň ukazuje, že chirurgické zkušenosti jsou spojeny s lepšími výsledky. Z toho vyplývá, že operující chirurg je vyškolen v řadě technik rekonstrukce břišní stěny, zejména proto, že ne všechny kýly lze opravit stejným způsobem. Rekonstrukce břišní stěny je spojena s významnou mírou komplikací zahrnující především morbiditu rány, která sama o sobě vyžaduje odbornou léčbu.

Klíčové body

• Předoperační posouzení, plánování a snížení rizika jsou nezbytné pro zajištění dobrých výsledků.

• U všech pacientů podstupujících rekonstrukci břišní stěny by se mělo zvážit provedení počítačové tomografie.

• Defekty větší než 3 cm by měly být zpevněny protetickou síťkou.

• Zásady úspěšné reparace zahrnují ochranu vnitřních orgánů, rekonstrukci linea alba a umístění retrorektální protetické síťky s minimálně 5cm překrytím reparace.

• Každý chirurg provádějící rekonstrukci břišní stěny by měl být vyškolen v řadě technik včetně separace komponent.

Konflikt zájmů:

.