Pozadí
Stále častěji se chirurgové rozhodují pro použití acelulární dermis jako pomoc při primární rekonstrukci prsu pomocí tkáňového expandéru nebo implantátu. V roce 2018 bylo ze 101 657 rekonstrukcí prsu provedených ve Spojených státech 69 921 (69 %) s použitím tkáňového expandéru a implantátu a 61 713 (61 %) s použitím acelulární dermální matrix (ADM). Několik autorů uvádí příznivé výsledky zákroků s použitím acelulární dermis a rychlá časná expanze vedla ke zlepšení kosmetických výsledků.
ADM se používá jako náhrada měkkých tkání od svého zavedení v roce 1994. ADM jsou štěpy matrix měkkých tkání vytvořené procesem, jehož výsledkem je decelularizace, ale extracelulární matrix zůstává neporušená. Tato matrice poskytuje lešení, na kterém a v němž se mohou vlastní buňky pacienta znovu osídlit a revaskularizovat implantovanou tkáň. Její užitečnost byla prokázána při různých rekonstrukčních technikách, zejména při rekonstrukci popálenin, břišní stěny a prsu.
V současné době je pro použití rekonstrukčními chirurgy k dispozici několik ADM, včetně plně hydratovaného FlexHD® (Ethicon, Somerville, NJ) lidského původu a BellaDerm® (MTF Biologics, Edison, NJ); AlloDerm® (LifeCell, Branchburg, NJ; k dispozici také hydratované), AlloMax™ (Bard, Warwick, RI) a DermaMatrix™ (Synthes, West Chester, PA); a Permacol™ (Covidien, Boulder, CO) a Strattice® (LifeCell) odvozené od člověka.
Zavedení ADM poskytlo chirurgům alternativní prostředky k získání dostatečného množství vaskularizované měkké tkáně k pokrytí implantátu, čímž se zmírnily některé komplikace. Breuing poprvé informoval o použití lidské acelulární dermis při rekonstrukci prsu pomocí implantátu v roce 2005. Nedlouho poté informoval Bindingnavele o rekonstrukci založené na tkáňovém expandéru s asistencí acelulární dermis.
Několik autorů, včetně Salzberga a Speara, informovalo o výsledcích v následujících letech a uvádělo zvýšení objemu výplně a zlepšení estetických výsledků. V roce 2008 Preminger ohlásil první srovnávací studii, která analyzovala intraoperační rozdíly v objemu výplně mezi skupinami s ADM a bez ADM. To dalo podnět k několika dalším srovnávacím studiím, například ke srovnání techniky ADM se submuskulárním krytím, které provedli Sbitany et al.
V roce 2009 Nahabedian zkoumal použití acelulární dermis v souvislosti s pooperačním ozařováním. Tato studie se zabývala stále rozšířenějším názorem, že acelulární dermis ovlivňuje míru komplikací u pacientů podstupujících pooperační radioterapii, a vedla další autory, například Rawlaniho et al, k dalšímu zkoumání těchto účinků. Větší studie, jako například studie Chun et al, publikovaly regresní analýzy několika chirurgických faktorů a jejich vlivu na míru komplikací.
Použití acelulární dermis při rekonstrukci prsu je nadále aktivně zkoumáno a bude se zcela jistě vyvíjet s tím, jak budou k dispozici nové údaje.
Indikace
Každá žena, která je kandidátkou rekonstrukce pomocí tkáňového expandéru nebo implantátu, je potenciální kandidátkou pro použití acelulární dermis a měla by být o této možnosti informována. Indikace k rekonstrukci pomocí expandéru a implantátu byly popsány jinde. Další informace naleznete v části Rekonstrukce prsu, expandér-implantát.
Technické úvahy
Významná anatomie techniky ADM-asistovaný expandér-implantát zahrnuje anatomické hranice prsního valu, související krevní zásobení a nervové zásobení. Další informace naleznete v části Anatomie prsu.
Prsní kopec je ohraničen nahoře druhým žebrem, dole inframamární řasou, mediálně hrudní kostí a laterálně přední axilární linií. Prs je prokrvován vnitřní mamární tepnou (větví podklíčkové tepny) vlevo a brachiocefalickou tepnou vpravo. Primární inervaci komplexu bradavka-areola zajišťuje laterální větev čtvrtého mezižeberního nervu.
Pectoralis major vychází z chrupavky pravých žeber, začíná na přední ploše klíční kosti a probíhá po laterální polovině hrudní kosti přibližně k šestému nebo sedmému žebru. Vlákna končí laterálně plochou šlachou a vkládají se do laterálního okraje intertuberkulární rýhy pažní kosti. Tento sval je duálně inervován mediálním a laterálním prsním nervem, které vycházejí z brachiálního plexu.
Serratus anterior vychází mediálně z horního osmého a devátého žebra a vkládá se na mediálním okraji kosti lopatkové. Je inervován dlouhým hrudním nervem, který probíhá inferiorně podél povrchu svalu. Protože je tento nerv velmi exponovaný, je třeba při rekonstrukčních zákrocích dbát zvláštní opatrnosti, zejména pokud byla při mastektomii provedena axilární disekce.
Účelem použití acelulární dermis při rekonstrukcích pomocí expanderů a implantátů je zlepšit nebo zachovat základní složky estetiky prsu, včetně inframammární řasy, ptózy a projekce.
Inframammární řasa je dolní orientační bod prsu. Často se mění během mastektomie a je klíčovou složkou pro dosažení symetrie s kontralaterálním prsem. Ptóza označuje pokleslou nebo překrývající se kůži v dolním pólu, která přesahuje inframamární řasu. Ptóza prsu je způsobena působením gravitace na prsní tkáň v průběhu času a obvykle je obtížné ji replikovat pomocí implantátů.
Nakonec, projekce se týká plnosti prsu, měřeno vzdáleností od hrudní stěny k nejpřednějšímu bodu, obvykle bradavce. Zpočátku je při použití tkáňových expandérů projekce menší, než byla přítomna u původního prsního dvorce. Původní projekce může být expanzí obnovena, zejména pokud je při mastektomii ušetřena bradavka.
Dolní okraj matrice slouží k obnovení inframamární řasy. Horní okraj se připojí k dislokovanému velkému prsnímu dvorci, aby se vytvořila kompletní subpektorální, subgraftová kapsa pro umístění expandéru. Acelulární dermální závěs poskytuje řadu potenciálních výhod. Úplné krytí implantátu snižuje riziko expozice implantátu, jeho extruze, viditelnosti a hmatnosti. Uvázání velkého prsního svalu zabraňuje migraci implantátu a vytvoření nepřirozeného odstupu prsu nebo výdutě prsní řasy.
Zjevná odolnost acelulární dermis vůči kapsulární kontraktuře rovněž snižuje pravděpodobnost posunu implantátu. V konečném důsledku lepší kontrola polohy implantátu umožňuje větší projekci dolního pólu, lepší definici inframammární řasy a větší potenciál pro přirozeně vypadající ptózu.
Dále se obecně soudí, že vytvořením velké pektorálně-dermální kapsy umožňuje acelulární dermis větší intraoperační objem výplně tkáňového expandéru, což vede k menšímu počtu pooperačních expanzí a následnému urychlení procesu expanze. Tento názor však není zcela jednotný.
Výsledky
Výsledky byly zaznamenány u rekonstrukcí pánevní, břišní a hrudní stěny ; duralové náhrady ; chirurgie ruky ; rekonstrukce močové trubice ; popáleninové chirurgie ; a u transplantací dásní . Jen málo autorů argumentovalo proti celkové bezpečnosti rekonstrukcí na bázi acelulární dermis. Většina studií uvádí lepší estetické výsledky a přijatelnou míru komplikací.
V literatuře porovnání rekonstrukce pomocí ADM s tradiční rekonstrukcí pomocí expandérů obecně nevykazuje statisticky relevantní rozdíly v celkové míře komplikací. Celková míra komplikací u rekonstrukcí s použitím ADM se pohybuje od 3,2 % do 48,7 %.
Ve studii 269 rekonstrukcí prsu pomocí ADM Chun et al uvádějí následující profil komplikací pro ADM: 8,9% míra infekce, 23,4% míra nekrózy, 14,1% míra seromu a 2,2% míra hematomu. Zkoušející rovněž zjistili, že rekonstrukce prsu pomocí ADM byly spojeny s vyšší mírou pooperačního seromu a infekce než kompletní submuskulární rekonstrukce prsu.
Ve studii 153 rekonstrukcí prsu Antony et al uvedli celkovou míru komplikací 23,6 %, s mírou výskytu seromu 7,2 %, hematomu 2,0 %, celulitidy 3,9 %, nekrózy laloku 4,6 % a infekce 3,3 %. Rawlani ve studii 121 rekonstrukcí prsu uvedl celkovou míru komplikací 16,5 %, s mírou 7,4 % pro infekci, 1,7 % pro serom a 6,6 % pro nekrózu laloku.
Přehled literatury provedený Smithem a kol. naznačil, že u pacientek, které podstupují rekonstrukci prsu pomocí tkáňového expandéru/implantátu s lidským ADM, je riziko nekrózy laloku (relativní riziko = 2,39) a infekce (RR = 1,5) významně vyšší než u jedinců, u nichž je prováděna submuskulární rekonstrukce. Nebylo však zjištěno, že by se obě skupiny významně lišily, pokud jde o riziko vzniku seromu, hematomu nebo explantace implantátu.
Naneštěstí jen málo studií porovnávalo a stratifikovalo rozdíly ve výsledcích s ohledem na typ acelulární dermis, index tělesné hmotnosti (BMI), expozici radiaci nebo intraoperační náplň expandéru. Becker et al uvádějí celkovou míru komplikací 4 %. Losken ve studii 31 prsů zaznamenal pouze 1 komplikaci nekrózy nativní kůže. Vzhledem k rozdílům ve zpracování a sterilizaci různých ADM existuje možnost změn ve struktuře kolagenu a bílkovin, které mohou v konečném důsledku ovlivnit revaskularizaci a recelularizaci.
Studie Paprottka et al se zabývala komplikacemi rekonstrukce prsu při použití lidských, vepřových nebo hovězích ADM a zjistila nejvyšší míru komplikací u hovězího druhu. Studie s mediánem tříletého sledování zahrnovala 52 rekonstrukcí prsu pomocí ADM (41 pacientek), přičemž míra komplikací u lidských, prasečích a hovězích ADM činila 7 %, 14 % a 31 %.
Rawlani et al zaznamenali celkovou míru komplikací 30,7 % u žen, které dostaly přídatné ozařování prsu, ve srovnání s 13,7 % u neozářených prsů. Rovněž uvedli, že výsledky a míra komplikací při použití prehydratovaného ADM byly obecně srovnatelné s výsledky a mírou komplikací při použití lyofilizovaného ADM.
Studie Winocoura et al naznačila, že u pacientek, které podstupují okamžitou rekonstrukci prsu tkáňovým expandérem, je 30denní míra infekce v místě operace vyšší, pokud je použit ADM. Studie uvádí, že celostátní míra infekcí v místě operace u těchto operací je 4,5 %, pokud je použit ADM, ve srovnání s 3,2 % v případech bez ADM, přičemž zkoušející zjistili, že v jejich vlastním zařízení byla tato míra 2,1 %, resp. 1,6 %.
Breuing et al poznamenali, že navzdory vyšší míře komplikací se zdá, že rekonstrukce tkáňovým expandérem s asistencí ADM odolávají účinkům radiace lépe než standardní rekonstrukce tkáňovým expandérem – jev, který pozorovala řada autorů a který je v současné době zkoumán v literatuře.