Klinické úvahy
PATENTSKÁ POPULACE PODLE PŘÍRUČKY
Toto doporučení se vztahuje na asymptomatické dospělé osoby bez známé diagnózy PAD, CVD nebo závažného chronického onemocnění ledvin.
DOPORUČENÍ PRO PRAXI S OHLEDEM NA I. STANOVENÍ
Při rozhodování, zda provádět screening PAD pomocí ABI u asymptomatických dospělých, by měli lékaři zvážit následující faktory.
Potenciální preventabilní zátěž. Skutečná prevalence PAD v obecné populaci není známa. Údaje z National Health and Nutrition Examination Survey z let 1999-2004 ukazují, že 5,9 % americké populace starší 40 let (7,1 milionu dospělých) má nízký ABI (≤ 0,9), což může naznačovat přítomnost PAD.1 Nejnovější dostupné údaje o prevalenci pocházejí ze screeningové studie dánských mužů ve věku 65 až 74 let, která identifikovala prevalenci 11 %, pokud byl PAD definován jako ABI nižší než 0,9 nebo vyšší než 1,4. V rámci této studie byla zjištěna i prevalence PAD u mužů ve věku 65 až 74 let. Dvě třetiny identifikovaných pacientů neuvedly žádné intermitentní klaudikace, které jsou považovány za klasický příznak PAD.2
Systematický přehled z roku 20163 zjistil, že během 5 let sledování se u přibližně 7 % pacientů s asymptomatickým PAD vyvinuly intermitentní klaudikace a přibližně u 21 % pacientů s intermitentními klaudikacemi došlo k rozvoji kritické končetinové ischemie. Kromě rizika zhoršení symptomů na dolních končetinách je nízký ABI spojen se zvýšeným rizikem CVD příhod. Studie naznačují, že pětiletá kumulativní incidence kardiovaskulární mortality je 9 % (95% interval spolehlivosti , 7-12 %) u asymptomatických pacientů s nízkým ABI a 13 % (95% CI, 9-17 %) u symptomatických pacientů s nízkým ABI; u pacientů s normálním ABI byla průměrná incidence 5 % (95% CI, 4-6 %).3
Potenciální škody. Ačkoli jsou s testem ABI spojeny minimální škody, následné škody jsou možné. Mohou se vyskytnout falešně pozitivní výsledky testu, falešně negativní výsledky testu, úzkost, označení a expozice gadoliniem nebo kontrastní látkou při potvrzující MRA nebo počítačové tomografické angiografii, zatímco další hodnocení rizika KVO může zahrnovat zátěžové testování nebo angiografii. Pokud se ABI používá k určení potřeby farmakologické léčby ke snížení rizika KVO, mohli by pacienti dostat další léčbu s následnými nežádoucími účinky nebo být přeřazeni do nižší rizikové kategorie a případně přerušit léčbu, která může být prospěšná.4
Současná praxe. Starší studie amerických ordinací primární péče zjistila, že 12 % až 13 % respondentů uvedlo, že ABI pro screening KVO používá týdně nebo měsíčně, 6 % až 8 % respondentů uvedlo, že jej používá každoročně, a 68 % respondentů uvedlo, že jej nikdy nepoužívá. Studie však byla provedena před více než deseti lety a nemusí odrážet současnou praxi.5
VYHODNOCENÍ RIZIKA
Mezi hlavní rizikové faktory PAD patří kromě vyššího věku také diabetes, současné kouření, vysoký krevní tlak, vysoká hladina cholesterolu, obezita a nedostatek fyzické aktivity, přičemž současné kouření a diabetes vykazují nejsilnější souvislost.6 Přestože ženy mají ve srovnání s muži o něco nižší ABI, nezdá se, že by se prevalence nízkého ABI po zohlednění věku významně lišila podle pohlaví.4 Mezi zdravými muži v USA ve věku 40 až 75 let bez anamnézy KVO je riziko PAD v průběhu 25 let při absenci 4 konvenčních kardiovaskulárních rizikových faktorů (současné kouření, vysoký krevní tlak, vysoká hladina cholesterolu nebo diabetes 2. typu) vzácné (9 případů na 100 000 mužů ročně). Tyto 4 rizikové faktory představují 75 % všech případů PAD a alespoň 1 z těchto rizikových faktorů je přítomen v době diagnózy PAD u 96 % mužů.7
Vyšetřovací testy
Nejčastěji používaným měřením pro detekci PAD v klinických podmínkách je měření ABI, i když rozdíly v protokolech měření mohou vést k rozdílům v získaných hodnotách ABI. ABI se vypočítá jako podíl systolického krevního tlaku získaného na kotníku a systolického krevního tlaku získaného na brachiální tepně, když pacient leží. Poměr menší než 1 (obvykle definovaný jako ≤ 0,9) se považuje za abnormální a běžně se používá k definici PAD. Údaje o přesnosti ABI u asymptomatické populace jsou omezené. Jedna studie u mužů a žen starších 70 let uvádí, že ABI menší než 0,9 má ve srovnání s celotělovou MRA senzitivitu 15-20 % a specificitu 99 %.8,9 Fyzikální vyšetření má nízkou senzitivitu pro detekci mírného PAD u asymptomatických osob.4 Ačkoli femorální bruit (cévní šelest na stehenní tepně), pulzové abnormality nebo ischemické změny na kůži významně zvyšují poměr pravděpodobnosti pro nízký ABI (≤ 0,9), tyto příznaky ukazují na středně závažnou až závažnou obstrukci krevního průtoku nebo klinické onemocnění.10 Klinické přínosy a škody screeningu PAD pomocí fyzikálního vyšetření nebyly dobře vyhodnoceny, ačkoli se tento screening často provádí.4
LÉČBA A INTERVENCE
Protože PAD je projevem systémové aterosklerózy v dolních končetinách, má léčba PAD 2 potenciální cíle: snížení morbidity a mortality na ischemii dolních končetin a prevenci příhod KVO v důsledku systémové aterosklerózy. Léčba PAD se zaměřuje na zlepšení výsledků u symptomatických pacientů (např. zvýšení docházkové vzdálenosti a kvality života zlepšením symptomů intermitentních klaudikací a funkce dolních končetin, prevence nebo snížení komplikací na končetinách a zachování životaschopnosti končetin). Intervence k prevenci KV příhod zahrnují odvykání kouření, snižování hladiny cholesterolu, léčbu vysokého krevního tlaku a protidestičkovou léčbu. Protože se však hlavní rizikové faktory PAD používají také pro výpočet rizika KVO, mohou být pacientům s nízkým ABI tyto léčebné postupy již doporučeny.
DALŠÍ PŘÍSTUPY K PREVENCI
Národní institut pro srdce, plíce a krev poskytuje zdroje o hodnocení kardiovaskulárního rizika, včetně odkazu na online verzi rovnic sdružených kohort,11 a také zdroje o prevenci PAD.12 Healthy People 2020 poskytuje databázi zdrojů založených na důkazech pro dosažení cílů Healthy People 2020, včetně intervencí pro prevenci KVO13.
PODROBNÉ ZDROJE
Fóra USPSTF vydala doporučení týkající se mnoha faktorů souvisejících s prevencí KVO, včetně screeningu vysokého krevního tlaku,14 užívání statinů,15 screeningu diabetu,16 poradenství v oblasti odvykání kouření,17 poradenství v oblasti zdravé výživy a fyzické aktivity18 a hodnocení rizika KVO s netradičními rizikovými faktory.19 Kromě toho USPSTF doporučuje užívání nízkých dávek aspirinu u některých dospělých se zvýšeným rizikem KVO.20
Toto doporučující stanovisko bylo poprvé publikováno v časopise JAMA. 2018;320(2):177-183.
Části tohoto doporučujícího prohlášení „Další úvahy“, „Diskuse“, „Aktualizace předchozího doporučení USPSTF“ a „Doporučení ostatních“ jsou k dispozici na adrese https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/peripheral-artery-disease-in-adults-screening-with-the-ankle-brachial-index.
Doporučení USPSTF jsou nezávislá na vládě USA. Nepředstavují názory Agentury pro výzkum a kvalitu zdravotní péče, Ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb USA ani Úřadu veřejného zdravotnictví USA.
.