Abstrakt
Východiska. Sekundární hypertenze je neobvyklá příčina hypertenze, u které se u většiny pacientů nedoporučuje rozsáhlé vyšetření; u mladých pacientů s hypertenzí se však obecně doporučuje další vyšetření. Prezentace případu. Jednatřicetiletá žena se dostavila s anamnézou zvýšeného krevního tlaku. Vyšetření sekundární hypertenze neodhalilo žádné laboratorní abnormality; ultrazvuk renálních tepen však prokázal levou horní akcesorní tepnu a podezření na oboustranné překrvení renálních žil, které bylo dále zhodnoceno pomocí CT ledvin s kontrastem. CT ledvin prokázalo ostiální stenózu levé akcesorní renální tepny. Dále byla zaznamenána komprese levé renální žíly mezi aortou a horní mezenterickou tepnou, což odpovídá nutcrackerovu syndromu. Bylo vysloveno podezření, že hypertenze je sekundární příčinou stenózy akcesorní renální tepny. Po konzultaci s intervenční radiologií byla doporučena farmakologická léčba a kontroly krevního tlaku bylo nakonec dosaženo jediným přípravkem. Diskuse. Renovaskulární etiologie je zodpovědná za 1 % případů mírné hypertenze a až 45 % těžké hypertenze. Přídatné renální tepny jsou normální anatomickou variantou přibližně u 30 % populace. Sekundární hypertenze způsobená stenózou akcesorní renální tepny je vzácná, v kazuistikách je popsáno jen velmi málo případů. Závěr. Ačkoli je hypertenze sekundárně způsobená stenózou akcesorní renální tepny vzácná a v lékařské literatuře málo publikovaná, několik kazuistik, včetně této, ukazuje, že stenóza akcesorní renální tepny může být základní etiologií hypertenze.
1. Východiska
Hypertenze je ve Spojených státech běžnou diagnózou, která postihuje přibližně 30 % dospělých; sekundární hypertenze však není častá a je zodpovědná pouze za 5-10 % případů . Hypertenze ze sekundárních příčin je častější u mladší populace; může se však vyskytnout ve všech věkových kategoriích . Nejčastější etiologie sekundární hypertenze se liší podle věku a patří mezi ně onemocnění ledvinného parenchymu, stenóza renální tepny, koarktace aorty, dysfunkce štítné žlázy, hyperaldosteronismus, obstrukční spánková apnoe, Cushingův syndrom a feochromocytom . Vyšetření sekundárních příčin hypertenze se obecně nedoporučuje u všech jedinců se zvýšeným krevním tlakem, ale mělo by být zváženo u pacientů s těžkou nebo rezistentní hypertenzí, přítomností poškození koncových orgánů nebo začátkem před 30. rokem věku .
2. Prezentace případu
Třiatřicetiletá žena přišla na běžnou návštěvu kliniky ke svému lékaři primární péče a byl u ní zjištěn zvýšený krevní tlak 150/100, který se udržel i při opakovaném měření. Při dalším dotazování pacientka uvedla anamnézu zvýšených hodnot krevního tlaku za posledních 7 let a byla ztracena ze sledování. V anamnéze byly významné migrenózní bolesti hlavy a pacientka neměla v minulosti žádnou chirurgickou anamnézu. Současné léky zahrnovaly rizatriptan a ibuprofen, které byly užívány podle potřeby při bolestech hlavy, přibližně 2-3krát ročně, a levonorgestrelové nitroděložní tělísko pro antikoncepci. V rodinné anamnéze byli pozoruhodní prarodiče z matčiny a otcovy strany s hypertenzí a matka s hypotyreózou. Pacientka byla nekuřačka s příležitostným užíváním alkoholu. BMI byl 19. Fyzikální vyšetření bylo bez pozoruhodností.
Bylo provedeno 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku, které potvrdilo diagnózu hypertenze. Vzhledem k věku pacienta bylo zahájeno sekundární vyšetření hypertenze. Laboratorní vyšetření zahrnovalo kompletní krevní obraz, základní metabolický panel a tyreotropin, které neprokázaly žádné abnormality; plazmatický aldosteron a renin byly v mezích normy s hodnotami 2,9, resp. 1,069; vyšetření moči prokázalo bílkovinu 1+ s poměrem bílkovina/kreatinin 0,44. Při vyšetření moči byl zjištěn protein 1+. Byl proveden ultrazvuk ledvin, který prokázal přítomnost levé akcesorní renální arterie a výskyt oboustranného překrvení renálních žil. Oboustranné hlavní renální tepny nevykazovaly žádné známky stenózy. Pro další zhodnocení renálního cévního řečiště bylo doporučeno CT ledvin s kontrastem vzhledem k výskytu kongesce renálních žil, které prokázalo ostiální stenózu levé akcesorní renální tepny (obr. 1-3). Kromě toho byla zaznamenána také komprese levé renální žíly mezi aortou a horní mezenterickou tepnou, což odpovídá nutcrackerovu syndromu (obr. 2 a 4).
Příčinou hypertenze u této 31leté ženy byla podle podezření stenóza levé akcesorní renální tepny, která byla zjištěna při zobrazování. Byla konzultována intervenční radiologie, která doporučila vyzkoušet farmakologickou léčbu před pokračováním v angiografii nebo revaskularizaci. Byl zahájen antihypertenzní režim s nifedipinem s prodlouženým uvolňováním 30 mg, který byl přerušen kvůli vedlejším účinkům bolestí hlavy a otoků dolních končetin. Nifedipin byl nahrazen amlodipinem 10 mg; amlodipin v maximální dávce však nedosáhl požadovaného cílového krevního tlaku. V této době byl do režimu přidán lisinopril 5 mg s následným zlepšením krevního tlaku; u pacienta se však vyskytlo několik epizod presynkop pravděpodobně v důsledku ortostatické hypotenze. Amlodipin byl vysazen a dávka lisinoprilu byla zvýšena na 10 mg a požadovaného cíle krevního tlaku bylo dosaženo bez významných nežádoucích účinků.
3. Diskuse
Renovaskulární hypertenze je zodpovědná za přibližně 1 % případů mírné hypertenze a přibližně 10-45 % závažných případů . Dvěma hlavními etiologiemi stenózy renální tepny jsou ateroskleróza a fibromuskulární dysplazie . Hypertenze způsobená stenózou renální tepny je výsledkem aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron v důsledku ischemie ledvin . Standardem pro diagnostiku je invazivní angiografie; jako neinvazivní počáteční vyšetření se však upřednostňuje ultrasonografie, angiografie magnetickou rezonancí (MRA) a CT angiografie (CTA) . Potenciální možnosti léčby zahrnují farmakologickou i revaskularizační léčbu, přičemž revaskularizace je obvykle vyhrazena pro pacienty s hypertenzí refrakterní na antihypertenzní léky nebo s progresivním zhoršováním funkce ledvin .
Akcesorické renální tepny jsou normální anatomickou variantou přibližně u 30 % populace . Hypertenze způsobená stenózou akcesorní renální tepny při absenci stenózy hlavních renálních tepen je mimořádně vzácná, v kazuistikách je popsáno jen velmi málo případů. Pokud je nám známo, existují v publikované literatuře pouze dvě kazuistiky, které popisují pacienty se zvýšeným krevním tlakem a sekundární hypertenzí pozoruhodnou pro stenózu akcesorní renální tepny.
Zeina et al. popisují případ 35leté ženy s rezistentní hypertenzí navzdory režimu s několika antihypertenzivy . Byla provedena invazivní angiografie, která prokázala stenózu akcesorní renální tepny se vzhledem odpovídajícím fibromuskulární dysplazii . Byla provedena revaskularizace pomocí balónkové angioplastiky s následným zlepšením krevního tlaku a schopností dosáhnout požadovaného cílového krevního tlaku pomocí jediného antihypertenziva .
Akbeyaz et al. popisují případ 13leté dívky s hypertenzí sekundárně způsobenou stenózou akcesorní renální tepny identifikovanou na ultrazvuku ledvin a potvrzenou na CT angiografii . Pacientka dostávala antihypertenzní farmakologickou léčbu a bylo dosaženo cílového krevního tlaku . Při běžné kontrole o dva měsíce později bylo zjištěno, že krevní tlak pacientky je mnohem nižší než předchozí měření, a antihypertenzní léčba byla postupně snižována a ukončena . Byl proveden opakovaný ultrazvuk ledvin a akcesorní tepnu již nebylo možné zobrazit . Bylo vysloveno podezření na spontánní kolaps cévy . Pacientka zůstala normotenzní a nevyžadovala žádnou další léčbu .
V našem případě se rovněž jednalo o mladou ženu s hypertenzí, u níž bylo podezření na stenózu akcesorní renální tepny, která byla zjištěna při zobrazovacích vyšetřeních. Na rozdíl od ní naše pacientka podstoupila CT ledvin s kontrastní látkou. Tato zobrazovací metoda se obvykle nedoporučuje k hodnocení stenóz renálních tepen; toto vyšetření však bylo doporučeno k dalšímu zhodnocení oboustranného překrvení renálních žil, které bylo patrné na ultrazvuku ledvin a náhodně objevené stenóze levé akcesorní renální tepny. Zobrazení rovněž odhalilo kompresi levé renální žíly mezi aortou a horní mezenterickou tepnou odpovídající nutcrackerovu syndromu. Nutcrackerův syndrom jsme zvažovali jako možnou etiologii hypertenze pacientky vzhledem k malému počtu publikovaných kazuistik, které naznačovaly, že hypertenze může být vzácným příznakem nutcrackerova syndromu . V naprosté většině těchto případů však pacienti vykazovali další příznaky, které jsou běžně spojovány s nutcrackerovým syndromem, včetně bolesti v boku a hematurie . Vzhledem k absenci dalších příznaků u našeho pacienta se domníváme, že nejpravděpodobnější etiologií pacientovy hypertenze je stenóza akcesorní renální tepny. Hypertenze našeho pacienta byla nakonec kontrolována jedním antihypertenzivem a nevyžadovala další invazivní vyšetření ani intervenci.
4. Závěr
Ačkoli je hypertenze sekundární ke stenóze akcesorní renální tepny vzácná a v lékařské literatuře málo publikovaná, několik kazuistik, včetně této, ukazuje, že stenóza akcesorní renální tepny může být základní etiologií hypertenze.
Dostupnost údajů
Informace týkající se tohoto případu jsou k dispozici v elektronické zdravotnické dokumentaci Tripler Army Medical Center.
Zveřejnění informací
Názory vyjádřené v tomto článku jsou názory autorů a neodrážejí oficiální politiku nebo stanovisko ministerstva armády, ministerstva obrany nebo vlády USA.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
Konflikt zájmů
.