Syndrom akutní míšní ischemie

Syndrom akutní míšní ischemie je vzácný, ale obvykle se projevuje hlubokými neurologickými příznaky a prognóza je špatná.

Epidemiologie

Syndrom akutní míšní ischemie představuje pouze 5-8 % akutních myelopatií 4,5 a <1 % všech cévních mozkových příhod7. Demografické složení postižených jedinců bude odrážet základní příčinu, i když obecně jsou přítomny dva vrcholy s různou etiologií. V dětském věku je většina případů způsobena úrazem nebo srdečními malformacemi 5. Naproti tomu dospělí bývají postiženi v pozdějším věku, a pokud je zjištěna příčina, je obvykle důsledkem ateroskleróza a s ní spojené komplikace (např. torakoabdominální aneuryzma aorty, tromboembolie) 5. V případě, že je příčina zjištěna, je příčinou ateroskleróza.

Klinický obraz

U většiny pacientů se příznaky objevily rychle, přičemž maximální symptomatologie bylo dosaženo do 12 hodin u >50 % pacientů a do 72 hodin u naprosté většiny pacientů 1,5.

Mezi počáteční příznaky patří silná bolest zad (60-70 %), ztráta kontroly nad močovým měchýřem (60 %) a kontroly nad střevy (40 %) 4,5.

Příznaky se objevují u většiny pacientů, u kterých se symptomy objevily rychle. Možná trochu neintuitivně, vzhledem k tomu, že je nejčastěji postižen přední provazec, je první zaznamenaný příznak častěji senzorický (60 %) 4.

Ačkoli přesná povaha neurologického postižení závisí na vzoru a stupni postižení, obecně je postižení náhlé a závažné s neschopností chůze v důsledku paraplegie a paraparézy s kvadruplegií nebo tetraplegií pozorovanou u pacientů s vyššími míšními lézemi. Téměř všichni pacienti mají určitou smyslovou poruchu a většina pacientů vyžaduje močovou katetrizaci 1.

Zobraz neurologického postižení lze rozdělit do řady samostatných jednotek, ačkoli v literatuře existuje značná variabilita v názvosloví a popisu těchto vzorů. Možná poněkud zjednodušený přístup, s nímž by však většina lidí souhlasila, rozděluje míšní infarkty na dva společné vzorce podle toho, která míšní tepna je postižena4,5 :

• syndrom přední míšní tepny (nejčastější)
  • oboustranný (způsobený jedinou přední míšní tepnou ve střední linii)
  • paralýza pod postiženou úrovní (zpočátku ochablá; později spastická)
  • ztráta citlivosti pro bolest a teplotu
  • relativní ušetření propriocepce a vibrací (dorzální sloupce)
  • neúplný
    • syndrom předního rohu
    • člověk-ve-ve-sluníčkubarrel syndrom, pokud krční 5
• syndrom zadních míšních tepen
  • obvykle jednostranný (v důsledku párových zadních míšních tepen)
  • úplná ztráta čití na úrovni poranění
  • ztráta propriocepce a vibrací pod úrovní
  • minimální, obvykle přechodné motorické příznaky

Existuje řada méně častých projevů, které se terminologicky značně liší, včetně 5:

• centrální míšní infarkt (často v důsledku těžké hypotenze)
• syndrom sulkalní tepny (má za následek částečný Brownův-Séquardův syndrom)
• kompletní transverzální míšní infarkt (tzv. transverzální dřeňový infarkt)

Patologie

Etiologie

Mezi celkové příčiny patří 1. Infarkt míchy (tzv,4,5:

• idiopatická (nejčastější)
• ateroskleróza (~33%) 4
  • patologie aorty
    • aneurysma aorty
    • trombóza aorty
    • disekce aorty
    • .
    • chirurgický zákrok/intervence na aortě
  • disekce/okluze vertebrální tepny
  • ateroskleróza cév přímo zásobujících míchu
• úraz, e.např. bodnutí nožem
• další vzácněji uváděné příčiny 4
  • kardiální embolie
  • fibrokartilaginózní embolie
  • Kesonová nemoc: dekompresní nemoc z potápění
  • koagulopatie a hematologické poruchy (např. srpkovitá choroba)
  • spinální arteriovenózní malformace
  • systémová hypotenze
  • epidurální anestezie
  • záření-.indukovaná vaskulopatie
  • vaskulitida včetně kokainu
  • sympatektomie
  • gastrektomie
  • esofagektomie

Je třeba poznamenat, že ať už chronické degenerativní změny míchy, s osteofyty nebo výhřezy plotének stlačující míchu, je základní příčinou akutní míšní ischemie, je sporná 4.

Radiografické znaky

MRI je zlatým standardem při zobrazování míchy a měla by být pořízena u všech pacientů s podezřením na míšní infarkt, a to nejen k potvrzení diagnózy, ale možná především k vyloučení jiných, snadněji léčitelných příčin postižení míchy (např. komprese).

MRI

Poznávacím znakem míšního infarktu je přítomnost abnormálního signálu T2 v míše, jehož obraz bude záviset na teritoriu.

Difuzně vážené zobrazování je v páteři náročné, zejména kvůli fyziologickému artefaktu vyvolanému průtokem mozkomíšního moku, ale může zobrazit omezenou difuzi, je stále více používáno 2-3.

V akutní fázi se může mícha jevit také rozšířená v důsledku edému.

Přední míšní tepna

Postižení přední míšní tepny představuje většinu případů a postižena je přední a střední část míchy, nejčastěji oboustranně. V mnoha případech jsou primárně postiženy buňky předních rohů a vykazují prominentní vysoký T2 signál, což má za následek hyperintenzity podobné tužce, které se táhnou přes několik úrovní. Na axiálním zobrazení se to jeví jako dvě světlé tečky, tzv. soví oko 1.

Centrální postižení může být rozsáhlejší a může zahrnovat nejen šedou hmotu, ale i centrální bílou hmotu, přičemž je ušetřen pouze tenký lem okolní periferní bílé hmoty 1.

.

V některých případech přilehlé tělo obratle vykazuje infarkt, i když to není častý nález 5,7.

Zadní míšní tepny

Obvykle je postižení zadních míšních tepen jednostranné (protože zadní míšní tepny jsou párové) a obvykle se omezuje na dorzální sloupce 5.

Postižení zadních míšních tepen je obvykle jednostranné.

Léčba a prognóza

Není překvapivé, že stupeň postižení míchy a míra otoku předznamenávají špatnou prognózu, kdy mnoho pacientů není schopno chůze a vyžaduje dlouhodobou močovou katetrizaci.

Pacienti, kteří mají neporušený proprioceptivní vjem, což znamená ušetřený dorzální sloupec, mají lepší prognózu, stejně jako pacienti s menšími infarkty (např. pacienti s výskytem sovích očí).1 Ještě lepší prognózu lze očekávat u pacientů s okluzí jediné sulkální tepny (syndrom sulkální tepny).

V jedné studii bylo z pacientů, kteří přežili a mohli být sledováni, ~50 % nakonec schopno samostatné chůze, 30 % bylo schopno chůze s pomůckami a 20 % zůstalo upoutáno na invalidní vozík. 4. U pacientů s okluzí jediné sulkální tepny lze očekávat ještě lepší prognózu.

Podobné výsledky byly zjištěny i v případě močové kontinence, kdy ~50 % pacientů znovu získalo normální funkci, 30 % mělo intermitentní inkontinenci a 20 % vyžadovalo trvalou katetrizaci 4.