Syndrom polycystických vaječníků (PCOS) – od příznaků po diagnostiku a léčbu

Odhadovaná doba čtení: 10 minut

Syndrom polycystických vaječníků (PCOS) je častá porucha u žen. Je charakterizována nepravidelností menstruace, neplodností, známkami nadbytku androgenů a polycystickými vaječníky. Často je spojen s obezitou, inzulinovou rezistencí a abnormalitami lipidů. PCOS je nejčastější příčinou neplodnosti u žen (1).

PCOS poprvé popsal v roce 1934 Irving F. Stein a Michal L. Leventhal, kteří popsali sedm žen s amenoreou (poruchou menstruace), ochlupením mužského typu (hirsutismem) a zvětšenými vaječníky obsahujícími malé váčky naplněné tekutinou (polycystické vaječníky)(2).

Prevalence PCOS se liší v závislosti na použitých diagnostických kritériích. Může postihovat 4-8 % žen v reprodukčním věku Je to nejčastější endokrinní abnormalita žen v reprodukčním věku v USA (1).

Přesná příčina POCS není známa. Faktory, které mohou hrát roli, jsou inzulínová rezistence, která je obvykle spojena s nadbytkem inzulínu, nízký stupeň zánětu a dědičnost.

Klinický obraz

Třemi nejčastějšími klinickými znaky PCOS jsou poruchy menstruace, příznaky nadměrné produkce androgenů (např. nadměrné ochlupení obličeje a těla a akné) a polycystické vaječníky. Klinický obraz PCOS se však značně liší.

Příznaky často začínají v dospívání. Prvním příznakem jsou často menstruační abnormality. U třetiny pacientů se však objevuje hirsutismus (nadměrné nežádoucí ochlupení na obličeji a těle) nebo obezita spojená s acanthosis nigricans, což je kožní onemocnění charakterizované oblastmi tmavého sametového zbarvení v tělesných záhybech a rýhách (3).

Někdy se příznaky objeví později v reprodukčním věku, často v souvislosti s výrazným nárůstem hmotnosti.

Menstruační abnormality

Ačkoli jsou menstruační abnormality časté, přibližně 30 % žen s PCOS má normální menses (4).

Mezi menstruační abnormality u PCOS patří chronická anovulace (stav, kdy nedochází k ovulaci).

Mezi menstruační nepravidelnosti patří oligomenorea (řídká menstruace, obvykle méně než devět menstruací za rok) a amenorea (absence menstruace po dobu šesti a více měsíců).

Přibližně 85-90 % žen s oligomenoreou má PCOS, zatímco 30-40 % žen s amenoreou bude mít PCOS (5).

Přemíra produkce androgenů

Androgeny jsou hormony, které ovlivňují především růst a vývoj mužského reprodukčního systému. Nejaktivnějším androgenem je testosteron, který je u mužů produkován především varlaty. Ostatní androgeny jsou produkovány především kůrou nadledvin a u žen vaječníky. U zdravých žen produkují vaječníky a nadledviny přibližně 40 až 50 % testosteronu v těle (6).

Přemíra androgenů (hyperandrogenismus), k níž dochází u žen s PCOS, způsobuje rozvoj mužských znaků. Hyperandrogenismus se klinicky projevuje nadměrným ochlupením v mužském rozložení. Chlupy se běžně vyskytují na horním rtu, na bradě, kolem bradavek a podél linea alba v podbřišku. U některých pacientů dochází k vypadávání vlasů podle mužského vzoru (androgenní alopecie)(7).

U PCOS se může vyskytovat také akné a seborea. Seborea je běžný kožní problém. Způsobuje červenou, svědivou vyrážku a bílé šupinky. Pokud postihuje pokožku hlavy, nazývá se „lupy“.

Neplodnost a potraty

PCOS je častou příčinou neplodnosti.

Neplodná je však pouze část žen s PCOS. Většina z nich může ovulovat přerušovaně, což umožňuje otěhotnění.

Na druhou stranu může početí trvat déle a ženy s PCOS mohou mít méně dětí, než plánovaly. Navíc se zvyšuje počet potratů (8).

Poruchy nálady

Ženy s PCOS mohou mít častěji poruchy nálady, jako jsou deprese a úzkosti, ve srovnání s ženami bez PCOS (9). Tyto příznaky je důležité rozpoznat, protože mohou vážně ovlivnit kvalitu života.

Zhoršenou kvalitu života v důsledku obav o obraz těla může způsobovat únava, poruchy spánku, fobie, změny chuti k jídlu a přejídání. V důsledku toho bylo navrženo, aby všechny ženy s PCOS byly vyšetřeny na poruchy nálady. (10).

Metabolické abnormality u PCOS

Pacientky s PCOS mají vysoký výskyt metabolického syndromu.

Metabolický syndrom je charakterizován abdominální obezitou (11), vysokou hladinou triglyceridů (hypertriglyceridemií) (12), nízkou hladinou HDL cholesterolu (13), vysokým krevním tlakem a zvýšenou hladinou glukózy v krvi.

Inzulínová rezistence, hyperinzulinémie a diabetes mellitus

Nadbytek androgenů charakteristický pro PCOS může být způsoben základním stavem inzulínové rezistence a hyperinzulinémie.

Inzulínová rezistence je definována jako snížená odpověď buněk na danou koncentraci inzulínu (14). Slinivka reaguje produkcí většího množství inzulinu, což vede k vysokým hladinám inzulinu v krvi (hyperinzulinemii).

Cesta od inzulinové rezistence k hyperandrogenismu je často považována za jednosměrný vztah. Ve hře však mohou být i cesty, jejichž prostřednictvím může nadměrná produkce androgenů udržovat inzulinovou rezistenci a hyperinzulinémii (15). Inzulínová rezistence a hyperandrogenismus tedy mohou sestavovat začarovaný kruh, který se vzájemně neustále stimuluje.

Porucha glukózové tolerance nebo zjevný diabetes II. typu se do 30. roku věku vyvine u 30-50 % obézních žen s PCOS (16,17).

Obezita a distribuce tuku

Obezita je jedním z typických znaků PCOS a je přítomna zhruba u poloviny všech případů. V jižní Itálii, kde je obezita méně rozšířená než v USA, má 70 % žen s PCOS zvýšenou tělesnou hmotnost (18).

Obezita jako onemocnění však zdaleka není jen problémem hmotnosti. Jedná se spíše o komplexní poruchu metabolismu, abnormální regulaci energie a patologické chování tukové tkáně doprovázené zánětem, inzulinovou rezistencí a abnormalitami lipidů (19).

Například pacienti s periferním rozložením tuku mají nízké metabolické a kardiovaskulární riziko, zatímco pacienti s abdominální obezitou mají vyšší hladiny inzulinu, známky zánětu a zvýšené riziko diabetu a srdečních onemocnění. Většina pacientek s PCOS vykazuje abdominální formu obezity.

Ženy s PCOS jsou náchylné ke zvýšené viscerální adipozitě, a to zřejmě ve všech kategoriích tělesné hmotnosti. Bylo prokázáno, že osoby s PCOS mají podobné procento celkového a trupového tuku, ale vyšší podíl centrálního břišního tuku ve srovnání s hmotnostně odpovídajícími kontrolami (20).

Genetické faktory

Skupení případů PCOS v rodinách silně podporuje roli genetických faktorů při vzniku této poruchy.

Genetické vlivy mohou připravit půdu pro abnormálně vysokou syntézu androgenů ve vaječnících. Nejpopulárnější model navrhuje pravděpodobný mendelovský vzorec dědičnosti, i když s velmi variabilní penetrancí, závislý na několika environmentálních a epigenetických faktorech (15).

Muži a ženy z prvního stupně příbuzenstva žen s PCOS mají také zvýšené riziko vzniku obezity, inzulinové rezistence a diabetu 2. typu (21,22).

Úloha chronického zánětu

PCOS je spojen s nízkým stupněm systémového zánětu, což dokládá zvýšení markerů zánětu, jako je C-reaktivní protein (23) a interleukin 18 (24).

Chronický zánět nízkého stupně je také klíčovým znakem inzulinové rezistence, diabetu 2. typu a kardiovaskulárních onemocnění (25).

Oxidativní stres a chronický zánět spolu úzce souvisejí. Rozsáhlé důkazy podporují koncept začarovaného kruhu, kdy zánět vyvolává tvorbu reaktivních forem kyslíku (ROS), zatímco oxidační stres podporuje a zhoršuje zánět (26).

Začarovaný kruh mezi oxidačním stresem a zánětem v arteriální stěně může podporovat aterosklerózu. Stejný začarovaný kruh se odehrává v tukových tkáních, kde oxidační stres a zánět zhoršují zrání adipocytů a buněčnou signalizaci.

V současné době není známo, zda oxidační stres a zánět hrají u PCOS příčinnou roli, nebo pouze odrážejí základní patogenetické mechanismy typické pro inzulinovou rezistenci, dysfunkci adipocytů a kardiovaskulární onemocnění.

PCOS a spánková apnoe

Mnoho žen s PCOS trpí obstrukční spánkovou apnoe (OSA)(27).

U osob s OSA se běžně vyskytuje chrápání, dušení nebo lapání po dechu během spánku, nízká saturace krve kyslíkem a poruchy spánku. Narušený spánek může mít za následek nadměrnou denní ospalost, somnolenci a zhoršenou koncentraci během dne (28).

Kromě nepříznivého vlivu na kvalitu života je OSA silně spojena s rizikem diabetu, vysokého krevního tlaku, tukového onemocnění jater (29), fibrilace síní (30) a kardiovaskulárních onemocnění.

PCOS a kardiovaskulární onemocnění

Ženy s PCOS mají vysoký výskyt několika tradičních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, jako jsou abnormality lipidů, diabetes, hypertenze a obezita (31).

Studie používaly k hodnocení přítomnosti subklinické aterosklerózy u žen s PCOS takové modality, jako je tloušťka intimy-medie karotid (CIMT)(32) a skóre vápníku koronárních tepen (CAC) (33).

Studie využívající CIMT naznačují, že ženy s PCOS mají vyšší riziko předčasné aterosklerózy ve srovnání s ženami bez PCOS (34). Údaje o CAC jsou však více rozporuplné, přičemž jedna studie (35) prokázala zvýšený CAC u žen s PCOS, zatímco jiná studie nezjistila žádný rozdíl (36).

Přes známky časných cévních změn u žen s PCOS jsou důkazy o zvýšené kardiovaskulární morbiditě a mortalitě omezené (37). Prevence kardiovaskulárních onemocnění by však měla být důležitou součástí léčby žen s PCOS, protože představují vysoce rizikovou skupinu.

Diagnostika PCOS

Neexistuje jeden konkrétní test, který by diagnostikoval PCOS.

Lékařská anamnéza a fyzikální vyšetření mohou odhalit rodinnou anamnézu a příznaky, jako jsou nepravidelná nebo vynechávající menstruace, změny hmotnosti, změny ochlupení, akné, acanthosis nigricans a centrální obezita.

Cenné jsou laboratorní testy zahrnující hladinu cukru v krvi, hladinu androgenů a dalších hormonů.

K vyhodnocení vaječníků může být provedeno sonografické vyšetření.

Léčba PCOS

Počáteční léčba PCOS je obvykle zaměřena na snížení hmotnosti. Intervence v oblasti životního stylu zlepšuje složení těla, známky nadbytku androgenů a inzulínovou rezistenci (38). Úbytek hmotnosti zlepšuje endokrinní profil a zvyšuje pravděpodobnost ovulace a těhotenství (39).

Důležité může být složení stravy.

Systematický přehled publikovaný v roce 2013 (40) zjistil následující:

• Větší úbytek hmotnosti u stravy obohacené o mononenasycené tuky
• Zlepšení pravidelnosti menstruace u stravy s nízkým glykemickým indexem
• Zvýšení indexu volných androgenů u stravy s vysokým obsahem sacharidů
• Větší snížení inzulinové rezistence, fibrinogenu, celkového a HDL cholesterolu u nízkosacharidové diety nebo diety s nízkým glykemickým indexem
• Zlepšení kvality života u diety s nízkým glykemickým indexem
• Zlepšení deprese a sebehodnocení u vysokoproteinové diety.
• Snížení hmotnosti zlepšilo projevy PCOS bez ohledu na složení diety ve většině studií

Zvýšení fyzické aktivity může být prospěšné a doporučuje se u pacientek s PCOS (41).

Volba léčby u žen s PCOS závisí na klinickém obrazu.

Příznaky PCOS obvykle spadají do tří kategorií; poruchy související s menstruací, příznaky související s androgeny a neplodnost (42). Léčba se obvykle zaměřuje na jednu nebo více z těchto kategorií.

Poruchy související s menstruací

Nízké dávky kombinované hormonální antikoncepce obsahující estrogen a progestin jsou hlavní doporučenou možností léčby poruch menstruace souvisejících s PCOS (39).

Symptomy související s androgeny

Kombinovaná hormonální perorální kontraceptiva jsou první volbou farmakologické léčby hirsutismu u premenopauzálních žen, které si nepřejí otěhotnět (39).

Spironolakton, antagonista aldosteronu, může působit jako antagonista androgenů a může být použit v kombinaci s perorálními kontraceptivy k léčbě symptomů souvisejících s PCOS (39).

Metformin a thiazolidindiony mají inzulin snižující účinky tím, že zlepšují citlivost na inzulin a mohou snižovat hladiny androgenů. Metformin je v současné době upřednostňován, protože se zdá, že má nejbezpečnější poměr rizika a přínosu, a může způsobit snížení hmotnosti (39).

Snížení hmotnosti může u pacientů s PCOS snížit hladinu androgenů. Přínos hubnutí se může projevit již při úbytku 5 % původní tělesné hmotnosti (43).

Neplodnost

Hubnutí se doporučuje jako léčba první volby při léčbě neplodnosti u žen s nadváhou a obezitou s PCOS (42).

U PCOS lze anovulaci spojenou s nízkými koncentracemi folikuly stimulujícího hormonu léčit pomocí léků, jako je klomifen citrát, tamoxifen, inhibitory aromatázy, metformin, glukokortikoidy nebo gonadotropiny, nebo chirurgicky pomocí laparoskopického vrtání vaječníků.

In vitro fertilizace (technologie asistované reprodukce (ART) běžně označovaná jako IVF), zůstane poslední možností, jak dosáhnout těhotenství, když ostatní selžou.

The Take-Home Message

Syndrom polycystických vaječníků (PCOS) je častá porucha u žen. Je charakterizována nepravidelností menstruace, neplodností, známkami nadbytku androgenů a polycystickými vaječníky. Často je spojen s obezitou, inzulinovou rezistencí a abnormalitami lipidů.

PCOS je nejčastější příčinou neplodnosti u žen.

Přesná příčina POCS není známa. Faktory, které mohou hrát roli, jsou inzulínová rezistence, která je obvykle spojena s nadbytkem inzulínu, nízký stupeň zánětu a dědičnost.

Třemi nejčastějšími klinickými rysy PCOS jsou poruchy menstruace, příznaky nadměrné produkce androgenů (jako je zvýšené ochlupení obličeje a těla a akné) a polycystické vaječníky.

Počáteční léčba PCOS se často zaměřuje na snížení hmotnosti. Intervence v oblasti životního stylu zlepšuje složení těla, známky nadbytku androgenů a inzulinovou rezistenci. Úbytek hmotnosti zlepšuje endokrinní profil a zvyšuje pravděpodobnost ovulace a těhotenství.

Další léčba je zaměřena na tři hlavní kategorie PCOS; poruchy související s menstruací, příznaky související s androgeny a neplodnost.

.