Technika umístění nitrooční čočky do přední komory: A Tutorial

P. Christi Carter, MD, Thomas A. Oetting, MS, MD
Předloženo 5. července 2016

„Just-in-Case“ situace

Jako kataraktový chirurg máte několik dovedností, se kterými se setkáváte zřídka, ale které mohou být nečekaně potřebné během každého případu. Kataraktoví chirurgové by měli být na tyto vzácné situace připraveni a připravit se virtuálně nebo v mokré laboratoři na techniky „Just in Case“ (UPOZORNĚNÍ: Toto není úplný seznam):

• Vložení nitrooční čočky do přední komory (ACIOL)
• Vložení nitrooční čočky do bulbu
• Odstranění zkalené IOL
• Přední vitrektomie

V tomto kurzu se budeme zabývat tím, jak vložit ACIOL.

Indikace

Položení ACIOL je indikováno, pokud je kapsulární podpora pro umístění nitrooční čočky (IOL) vzadu za duhovkou nedostatečná (kapsulární trhlina nebo zonální poškození), duhovka je normální a komora je hluboká.

Existuje mnoho možností umístění IOL v případě špatné kapsulární podpory. Patří mezi ně ACIOL (jak je popsáno v tomto textu), fixace IOL na duhovku, IOL šitá sklerálně a postupy, při nichž se haptika zastrčí do skléry s lepením nebo bez něj:

http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2015/11/glued-iol-technique-agarwal.html

V roce 2003 vedl Michael Wagoner metaanalýzu Americké oftalmologické akademie, která zjistila, že ACIOL, IOL šitá na duhovku a IOL šitá na sklerálu jsou rovnocenné. Krátce poté studie srovnávající ACIOL s nitroočními čočkami fixovanými duhovkou při špatné podpoře kapsuly potvrdila závěry metaanalýzy AAO a uvedla, že mezi oběma skupinami nebyly zjištěny žádné významné rozdíly ve výsledcích (konkrétně v zrakové ostrosti a pooperačních komplikacích). Studie provedená v reakci na tyto zprávy, která srovnávala primární sklerálně fixované IOL s primárními IOL s přední komorou u komplikovaných operací katarakty, však zjistila, že zraková ostrost byla významně příznivější ve skupině primárních ACIOL.

Relativní kontraindikace

• Jakékoli onemocnění endotelu rohovky
• Poškození korneálního úhlu, například periferní synechie
• Malá komora
• Nedostatek podstatné tkáně duhovky

Potenciální komplikace

Blízkost ACIOL k rohovce a úhlu přední komory představuje většinu jejích potenciálních komplikací, které zahrnují:

• Pseudofakická bulózní keratopatie (endoteliální dekompenzace)
• Glaukom
• Periferní přední synechie
• Uveitida – glaukom – syndrom hyphema
• Cystoidní makulární edém

Nové modely ACIOL (mj.Tj. s otevřenou smyčkou) vykazují ve srovnání s modely ze 70. a 80. let 20. století sníženou míru komplikací.

Další vybavení potřebné pro umístění AC IOL:

• Bimanuální vitrektomický násadec
• Westcottovy nůžky
• Bipolární elektrokauter
• Beaverovo ostří

.

• Acetylcholin („Miochol“)
• Kalipery k měření vzdálenosti mezi limbálními bělmy
• ACIOL (dodávají se v několika velikostech)
• 10-0 Nylonový steh
• 8-0 Vicrylový steh

Návod krok za krokem pro primární umístění nitrooční čočky do přední komory (při komplikované operaci katarakty)

Video o umístění ACIOL

Pokud se toto video nenačte, použijte tento odkaz: https://vimeo.com/134846224

Cílem této operace je umístit ACIOL do iridokorneálního úhlu tak, aby se nožičky čočky dotýkaly sklerálního výběžku, aniž by se při tom zachytila tkáň duhovky mezi nimi.

1. Uzavřete řez čiré rohovky jedním přerušovaným nylonovým stehem 10-0 (nebo jej rozšiřte na 6 mm pro umístění AC IOL)
2. Provedete bimanuální přední vitrektomii podle obvyklých postupů.
   (Výukový program: http://www.eyerounds.org/tutorials/anterior-vitrectomy/index.htm)
3. Vyberte místo pro sklerální tunel: Sklerální tunel může být umístěn temporálně (buď těsně za původním řezem na čiré rohovce, nebo rozšířením původního řezu na čiré rohovce), nebo superiorně
   • Temporální řez přináší výhodu, že kataraktový chirurg je obvykle nejpohodlnější a nejlépe obeznámený s operováním temporálně. Při temporálním řezu také uvolníte typický astigmatismus WTR. Blízkost řezu na čiré rohovce však může být zrádná. Obvykle prodloužíte stávající rohovkovou ránu na 6 mm, ale na obou koncích ji přenesete více dozadu, abyste vytvořili 6mm ránu
   • Výhodou u horního sklerálního tunelu je, že se pod víčkem vytvoří zcela nová rána. Chirurg možná bude muset sedět superiorně, aby vytvořil superiorní ránu
4. Vyberte vhodnou čočku do přední komory:
   • AC IOL je více přední a bude vyžadovat menší výkon než zadnější intrakapsulární IOL. Konstanta A pro AC IOL to zohledňuje, a proto pokud výtisk IOL obsahuje AC IOL, jednoduše použijte tento výkon IOL. Očekávejte, že výkon bude přibližně o 3 dioptrie nižší než u PC IOL.
   • Určete průměr AC IOL: Změřte limbální průměr od bílé k bílé (WTW) v ose umístění IOL. K WTW přičtěte 1 mm a použijte délku AC IOL, která je tomuto výsledku nejblíže. Pokud bude například sklerální tunel umístěn temporálně, změřte horizontální průměr bílé k bílé rohovce. Délka AC IOL by měla být o 1 mm VĚTŠÍ než průměr WTW.
5. Vytvořte sklerální tunel:
   • Vytvořte peritomii o délce asi 7 mm.
   • Kaliperem označte 6 mm asi 1 mm za limbem.
   • Tvar řezu může být buď mírně zamračený (jako při manuální extrakapsulární operaci katarakty z malého řezu), nebo lineární.
6. Vstříkněte do přední komory acetylcholin („Miochol“) k navození miózy.
7. Vytvořte periferní iridotomii (PI): Pokud iridotomii neumístíte, pravděpodobně se objeví duhovková bomba. Viz blog Dr. Oettinga: http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2009/01/blog-post.html
   • Vytvořte iridotomii mimo haptiku, aby se haptika nemohla snadno propracovat do iridotomie nebo zablokovat průtok vodní tekutiny. Obvykle jsou haptiky IOL na 3. a 9. hodině a PI na 12. hodině.
   • Existuje mnoho způsobů, jak vytvořit PI. Nejjednodušší a nejelegantnější je použití předního vitrektoru s nízkým počtem řezů (např. 100). Použijte disperzní OVD k udržení hloubky přední komory, otočte řezák dozadu, přímo nad periferní duhovku a sešlápněte pedál do polohy 3 s aktivním podtlakem a řezákem. Jakmile uvidíte, že se duhovka chvěje, zastavte. Podívejte se pod vitrektor, kde objevíte dokonale kulatou PI. (V této fázi operace se můžete usmívat).
   • Poznamenejme, že pokud na tento krok zapomenete, můžete LPI umístit na klinice následující ráno. Ztratíte tím několik bodů za styl.
8. Vstříkněte disperzní OVD nad zornici, nad PI a do úhlu naproti ráně. Disperzní je v této situaci vhodnější než kohezní, protože část OVD zůstane zachována a disperzní méně pravděpodobně způsobí vzestup IOP.
9. Vložení AC IOL:
   • K usnadnění umístění lze použít kluzák čočky (např. Sheetsův kluzák). Kluzák se umístí přes zornici do úhlu naproti ráně pod disperzní OVD. Použití vodítka čočky není nutné, ale pomáhá snížit riziko zachycení duhovky při zavádění a zavedení AC IOL dozadu přes zornici.
   • K uchopení čočky (vlečného haptiku a přibližně třetiny optického členu) a jejímu zavedení do přední komory skrze sklerální tunel se používají kleště (například Kelman-McPhersonovy kleště).
   • Ujistěte se, že vedoucí haptik zůstává po celou dobu zavádění před rovinou duhovky.
   • Po uvolnění čočky zůstane vlečný haptik mimo ránu sklerálního tunelu. Pomocí kleští nebo Kuglenova háčku zastrčte tažnou haptiku do úhlu pod ránu.
10. Uzavřete sklerální tunel pomocí dvou nebo tří nylonových stehů 10-0. Uzly nemusí být zahrabány, ale ocásky by měly být otočeny k zadnímu okraji stehového traktu, aby byly na konci případu překryty spojivkou.
11. Zkontrolujte umístění haptik, abyste se ujistili, že mezi haptikem a iridokorneálním úhlem není zachycena žádná tkáň duhovky.
    • Pomocí Sinskeyova nebo Kuglenova háčku zvedněte jednu haptiku centrálně a anteriorně a poté ji uvolněte. Stejný manévr proveďte i s druhou haptikou.
    • Oválná nebo vrcholová zornice je známkou toho, že duhovková tkáň (nebo sklivec) může být zastrčena mezi patkami a úhlem.
12. Vysajte z přední komory veškerý zbývající viskoelastický materiál. Ujistěte se, že jsou rány vodotěsné. V případě potřeby přidejte další stehy nebo těsnicí materiál.
13. Uzavřete peritomii pomocí zakopaných stehů Vicryl 8-0. Spojivka by se měla pěkně uzavřít nad sklerálním tunelem a jeho přerušovanými ocásky nylonových stehů.