Abstrakt
Základní informace: Dětský hemangiom (IH) může mít důsledky pro rodičovský stres a kosmetické znetvoření. Dosud se jako léčba volby povrchového IH používají ultrapotentní kortikosteroidy. Vzhledem k jejich vedlejším účinkům a někdy nedostatečné regresi IH je však nutné najít alternativní lokální terapii. Timolol maleát 0,5 % roztok a gel jsou neselektivní β-blokátory, které by mohly inhibovat proliferaci a vyvolat regresi IH. Cíl: Zhodnotit účinnost lokálních ultrapotentních kortikosteroidů a 0,5% roztoku a gelu timolol maleátu u povrchových IH. Pacienti a metody: Design studie byl prospektivní. Do studie bylo zařazeno dvě stě sedmdesát osm pacientů s diagnózou povrchové IH z ambulance Dermatologického a venerologického oddělení nemocnice Dr. Sardjito v indonéském městě Yogyakarta v období od ledna 2009 do prosince 2014. Pacienti byli rozděleni do tří skupin: A = léčené lokálním ultrapotentním kortikosteroidem, B = timolol maleát 0,5% roztok a C = timolol maleát 0,5% gel. Pacienti byli sledováni po dobu 6 měsíců za účelem hodnocení léze. Velikost léze byla měřena ze škálované fotodokumentace pomocí softwarového programu ImageJ®. Výsledky: Byly zjištěny významné rozdíly ve velikosti IH po léčbě timolol maleátem 0,5% roztokem ve srovnání s ultrapotentními kortikosteroidy (p Závěr: Timolol maleát 0,5% roztok a gel byly významně lepší než lokální ultrapotentní kortikosteroidy ve zmenšení velikosti povrchových IH.
© 2016 S. Karger AG, Basel
Úvod
Infantilický hemangiom (IH) je nejčastější benigní cévní nádor u dětí . Odhaduje se, že se vyskytuje přibližně u 4-10 % kojenců v prvním roce života . Onemocnění je často přítomno již při narození, i když si ho můžeme všimnout až o několik týdnů později, kdy léze začíná svou proliferační fázi. Během prvních 9 měsíců věku léze rychle roste, poté se stabilizuje. Involuce je u většiny dětí dokončena do 4 let věku . Většina lézí je benigní, spontánně regreduje a nevyžaduje léčbu, ale žádné spolehlivé ukazatele nepředpovídají stupeň a rychlost involuce. Vzhledem k tomu, že léze mohou být významným zdrojem trápení rodičů, kosmetického znetvoření a morbidity, je nutná vhodná léčba a optimalizace výsledků u pacientů .
Předchozí lokální léčba hemangiomů zahrnovala ultrapotentní lokální kortikosteroidy, které jsou nejúčinnější u povrchových, malých a nekomplikovaných hemangiomů . Má však nejméně 27% míru nereakce a je spojena s hypopigmentací a atrofií kůže . Další lokální léčbou byl imiquimod 5% krém, který je účinný a bezpečný při léčbě povrchových a smíšených hemangiomů . Má však krusty a jizvy jako potenciální nežádoucí účinky .
Topické β-blokátory jsou slibnou alternativou v léčbě IH, protože mohou zlepšit terapeutickou účinnost a snížit systémové nežádoucí účinky IH . Podobně byl jako bezpečný a účinný při léčbě IH popsán také systémový propranolol s počáteční dávkou 2 mg/kg/den .
Bylo zjištěno, že topický timolol inhibuje růst a podporuje regresi povrchových IH . Byly však vyjádřeny obavy ohledně systémové absorpce, protože je 4-10krát silnější než propranolol , a existují zprávy o poruchách spánku . Cílem této studie je zhodnotit účinnost ultrapotentních lokálních kortikosteroidů, 0,5% roztoku a gelu timolol maleátu u povrchových IH.
Pacienti a metody
Další podrobnosti naleznete v doplňkových materiálech (všechny online suppl. materiály naleznete na www.karger.com/doi/10.1159/000448396) (obr. 1).
Obr. 1
Schéma výzkumných metod.
Výsledky
Studie zahrnovala 278 dětí (203 žen a 75 kojenců, poměr 2,7:1) s povrchovou IH, které měly odpovídající sledování. Charakteristika vzorku této studie je uvedena v tabulce 1. Mezi skupinami nebyly zjištěny významné rozdíly v pohlaví, věku pacientů, věku vzniku léze IH, porodní hmotnosti, gestačním věku, věku matky a lokalizaci léze.
Tabulka 1
Klinické charakteristiky a léčba
V průběhu 6 měsíců po zahájení léčby ultrapotentními lokálními kortikosteroidy, timololem 0,5% roztokem a gelem bylo u všech dětí zaznamenáno zmenšení barvy hemangiomů (obr. 2, 3, 4). Významné zmenšení plochy velikosti (mm2) lézí po 6 měsících léčby mezi třemi skupinami mělo významný statistický rozdíl (tab. 2). Analýzy pomocí Kruskal-Wallisova testu a post hoc testu pomocí Mannova-Whitneyho testu ukázaly, že timolol maleát 0,5% roztok byl lepší ve zmenšení velikosti lézí IH ve srovnání s ultrapotentním kortikosteroidem (p < 0.001); timolol maleát 0,5 % gel byl lepší než ultrapotentní kortikosteroid (p < 0,001) a mezi timolol maleátem 0,5 % roztokem a timolol maleátem 0,5 % gelem nebyly pozorovány žádné významné rozdíly (p = 0,744). Z naší studie nebyly vyloučeny žádné děti a během léčby nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky. Do 6 měsíců lokální léčby ultrapotentními lokálními steroidy nebo timolol maleátem 0,5% roztokem a gelem nebyl žádný pacient převeden na systémovou léčbu.
Tabulka 2
Srovnání plochy IH (mm2) po léčbě po dobu 6 měsíců
Obrázek 2
Pacient s povrchovou IH před (a) a po léčbě (b) 0,05% klobetasol propionátem po dobu 6 měsíců.
Obr. 3
Pacient s povrchovou IH před (a) a po léčbě (b) 0,5% roztokem timolol maleátu po dobu 6 měsíců.
Obr. 3
Pacient s povrchovou IH před (a) a po léčbě (b) 0,5% roztokem timolol maleátu po dobu 6 měsíců. 4
Pacientka s povrchovou IH před (a) a po léčbě (b) 0,5% gelem timolol maleátu po dobu 6 měsíců.
Diskuse
IH typicky rostou v raném dětství a poté následuje spontánní involuce. Počáteční proliferační fáze začíná v prvních 2 týdnech života, poté následuje fáze plateau. Fáze involuce začíná po prvním roce a pokračuje až do 4-6 let . V naší studii byl počáteční věk pro první výskyt IHs 4 týdny, což je v souladu s předchozími studiemi . Mezi třemi skupinami nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v porodní hmotnosti a subjekty neměly v anamnéze nízkou porodní hmotnost, což je neslučitelné se studií Ho et al . Věk počáteční léčby v naší studii se pohyboval mezi 5,5 a 6 měsíci, tedy v proliferační fázi. Léčba v proliferativní fázi by přinesla nejuspokojivější výsledky, dokud léze roste, tudíž existuje potenciál zastavení vývoje, zmenšení velikosti léze, snížení jejího vlivu na okolní struktury a v neposlední řadě zlepšení kosmetiky pacientů . Xu et al. zjistili, že terapeutická odpověď dětí, které zahájily léčbu propranololovou mastí ve věku 0-3 versus 3-6 nebo 6-10 měsíců, měla statisticky významný rozdíl. Yu et al. zaznamenali, že pacienti léčení timololem před dosažením věku 6 měsíců měli vyšší míru regrese lézí než pacienti léčení mezi 6 a 12 měsíci. Topický timolol 0,1% gel byl účinnější ve fázi proliferace než ve fázi involuce . U všech našich subjektů byly topické ultrapotentní kortikosteroidy a topický timolol 0,5 % spojeny se zástavou růstu a snížením zarudnutí a tloušťky během prvních 4 týdnů léčby. Omezením naší studie bylo, že jsme neměřili IH bez léčby (nebo placeba), tudíž jsme nemohli posoudit spontánní regresi.
Patogeneze IH není zcela objasněna a je pravděpodobně multifaktoriální . Mezi zvýšené rizikové faktory IH patří kavkazská rasa, ženské pohlaví, nedonošenost, nízká porodní hmotnost a to, že se jedná o produkt vícečetné gravidity . V naší studii byl poměr ženských a mužských subjektů přibližně 2,7:1, což je v souladu s předchozími studiemi . Dvě stě sedmdesát osm subjektů mělo pouze solitární lézi, podobně jako ve studii Boye et al . Léze IH se u našich pacientů nacházely převážně na hlavě a krku, podobně jako v některých studiích .
Z literární rešerše nelze nalézt žádnou publikovanou zprávu, která by srovnávala léčbu IH pomocí ultrapotentních lokálních kortikosteroidů, timolol maleátu 0,5% roztoku a timolol maleátu 0,5% gelu. Chakkittakandiyil a kol. provedli retrospektivní kohortovou studii s cílem porovnat 0,1 a 0,5% gel timolol maleátu pomocí vizuální analogové stupnice na základě fotografické dokumentace léze každého pacienta. Studie Ariwibowa a Danartiho zjistila, že 0,5% roztok timolol maleátu byl lepší než kortikosteroidy (mometason furoát a triamcinolon krém) při zmenšování velikosti povrchových IH .
Ultrapotentní lokální kortikosteroidy mají antiproliferativní a vazokonstrikční účinky, které mohou hrát roli při léčbě povrchových IH . Série 35 pacientů Garzona a kol. z roku 2005 ukázala, že 35 % pacientů mělo dobrou odpověď na klobetasol propionát 0,05 % nebo betamethason dipropionát 0,05 %, ale dalších 38 % mělo pouze částečnou odpověď.
Regrese IH léčených pomocí 0,5% roztoku a gelu timololu v našich studiích nastala dříve než spontánní regrese, která se obecně nepozoruje před dosažením věku 9-12 měsíců. Tento slibný výsledek je však třeba potvrdit v prospektivních randomizovaných kontrolních studiích o lokálním podávání β-blokátorů u IHs, které by se měly zabývat dávkou, dobou trvání a způsobem aplikace. Z naší studie nebyl hlášen žádný nežádoucí účinek. Nežádoucí účinky způsobené lokálními kortikosteroidy u IH hlásil Pandey et al . Lokální použití β-blokátorů u IH bylo většinou bezpečné; byly však hlášeny poruchy spánku a mírný pruritus . Naše 6letá studie léčby IH v terciární referenční nemocnici podporuje bezpečnost a účinnost 0,5% roztoku a gelu timolol maleátu ve srovnání s topickými ultrapotentními kortikosteroidy.
Závěry
Zmenšení plochy povrchových IH léčených 0,5% roztokem a gelem timolol maleátu bylo větší než u IH léčených topickými ultrapotentními kortikosteroidy. Ani u jedné skupiny se nevyskytl žádný nežádoucí účinek.
Poděkování
Děkujeme společnosti Cendo Pharmaceutical Industries za poskytnutí timolol 0,5% gelu. Tato studie byla částečně podpořena grantem Ministerstva pro výzkum, technologie a vyšší vzdělávání Indonéské republiky a Rady pro výzkum a komunitní služby, Universitas Gadjah Mada, na základě smlouvy č. 33/LPPM/2015.
Etické prohlášení
Studie byla schválena etickou komisí pro lékařský a zdravotnický výzkum lékařské fakulty Universitas Gadjah Mada.
Prohlášení o zveřejnění informací
Autoři nemají žádný střet zájmů, který by museli zveřejnit.
- Frieden IJ: Infantile hemangioma research: looking backward and forward. J Invest Dermatol 2011;131:2345-2348.
- Kanada KN, Merin MR, Munden A, Friedlander SF: A prospective study of cutaneous findings in newborns in the United States: correlation with race, ethnicity, and gestational status using updated classification and nomenclature. J Pediatr 2012;161:240-245.
- Couto RA, Maclellan RA, Zurakowski D, Greene AK: Infantilní hemangiom: klinické hodnocení involující fáze a důsledky pro management. Plast Reconstr Surg 2012;130:619-624.
- Leaute-Labreze C, Prey S, Ezzedine K: Infantilní hemangiom. II. Rizika, komplikace a léčba. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:1254-1260.
- Painter SL, Hildebrand GD: Review of topical beta blockers as treatment for infantile hemangiomas (Přehled lokálních beta blokátorů jako léčby infantilních hemangiomů). Surv Ophthalmol 2016;61:51-58.
- Garzon MC, Lucky AW, Hawrot A, Frieden IJ: Ultrapotentní lokální léčba kojeneckých hemangiomů kortikosteroidy. J Am Acad Dermatol 2005;52:281-286.
- Pope E, Krafchik BR, Macarthur C, Stempak D, Stephens D, Weinstein M, Ho N, Baruchel S: Perorální versus vysokodávkované pulzní kortikosteroidy u problematických dětských hemangiomů: randomizovaná, kontrolovaná studie. Pediatrics 2007;119:e1239-e1247.
- Pandey A, Gangopadhyay AN, Sharma SP, Kumar V, Gupta DK, Gopal SC: Evaluation of topical steroids in the treatment of superficial hemangioma. Skinmed 2010;8:9-11.
- Barry RB, Hughes BR, Cook LJ: Involuce dětských hemangiomů po imiquimod 5% krému. Clin Exp Dermatol 2008;33:446-449.
- Hu L, Huang HZ, Li X, Lin XX, Li W: Open-label nonrandomized left-right comparison of imiquimod 5% ointment and timolol maleate 0.5% eye drops in the treatment of proliferating superficial infantile hemangioma. Dermatology 2015;230:150-155.
- Qiu Y, Ma G, Yang J, Hu X, Chen H, Jin Y, Lin X: Imiquimod 5% krém versus timolol 0,5% oční roztok pro léčbu povrchových proliferujících infantilních hemangiomů: retrospektivní studie. Clin Exp Dermatol 2013;38:845-850.
- Qiu Y, Ma G, Lin X, Jin Y, Chen H, Hu X: Léčba proliferujících infantilních hemangiomů lokálním imiquimod 5% krémem způsobila závažné lokální reakce a znetvořující jizvy. Pediatr Dermatol 2013;30:342-347.
- Kunzi-Rapp K: Topická léčba infantilních hemangiomů propranololem. Pediatr Dermatol 2012;29:154-159.
- Sagi L, Zvulunov A, Lapidoth M, Ben-Amitai D: Účinnost a bezpečnost propranololu při léčbě infantilního hemangiomu: prezentace devadesáti devíti případů. Dermatology 2014;228:136-144.
- Ben-Amitai D, Halachmi S, Zvulunov A, Raveh E, Kalish E, Lapidoth M: Hemangiomy nosní špičky léčené propranololem. Dermatologie 2012;225:371-375.
- Calvo M, Garcia-Millan C, Villegas C, Fueyo-Casado A, Buron I: Topical timolol for infantile hemangioma of the eyelid. Int J Dermatol 2013;52:603-604.
- Chakkittakandiyil A, Phillips R, Frieden IJ, Siegfried E, Lara-Corrales I, Lam J, Bergmann J, Bekhor P, Poorsattar S, Pope E: Timolol maleate 0.5% or 0.1% gel-forming solution for infantile hemangiomas: a retrospective, multicenter, cohort study. Pediatr Dermatol 2012;29:28-31.
- Chambers CB, Katowitz WR, Katowitz JA, Binenbaum G: Kontrolovaná studie lokální aplikace 0.25% timolol maleát gel pro léčbu kožních infantilních kapilárních hemangiomů. Ophthal Plast Reconstr Surg 2012;28:103-106.
- Chan H, McKay C, Adams S, Wargon O: RCT timolol maleátového gelu pro léčbu povrchových infantilních hemangiomů u dětí ve věku 5 až 24 týdnů. Pediatrics 2013;131:e1739-e1747.
- Khunger N, Pahwa M: Dramatická odpověď na topický timololový krém u velkého hemifaciálního infantilního hemangiomu spojeného s PHACE syndromem. Br J Dermatol 2011;164:886-888.
- Moehrle M, Leaute-Labreze C, Schmidt V, Rocken M, Poets CF, Goelz R: Topical timolol for small hemangiomas of infancy. Pediatr Dermatol 2013;30:245-249.
- Ni N, Langer P, Wagner R, Guo S: Topický timolol u periokulárního hemangiomu: zpráva o další studii. Arch Ophthalmol 2011;129:377-379.
- Ohnishi K, Tagami M, Morii E, Azumi A: Topická léčba orbitálního kapilárního hemangiomu u dospělého člověka pomocí roztoku beta-blokátoru. Case Rep Ophthalmol 2014;5:60-65.
- Pope E, Chakkittakandiyil A: Topical timolol gel for infantile hemangiomas: a pilot study. Arch Dermatol 2010;146:564-565.
- Rizvi SA, Yusuf F, Sharma R, Rizvi SW: Léčba povrchových infantilních kapilárních hemangiomů topickým roztokem timolol maleátu. Semin Ophthalmol 2015;30:62-64.
- Semkova K, Kazandjieva J: Topický timolol maleát pro léčbu infantilních hemangiomů: předběžné výsledky prospektivní studie. Clin Exp Dermatol 2013;38:143-146.
- Sorrell J, Chamlin SL: Topický timolol 0,5% gelotvorný roztok pro léčbu malých hlubokých infantilních hemangiomů obličeje. Pediatr Dermatol 2013;30:592-594.
- Thomas J, Kumar P, Kumar DD: Ulcerovaný infantilní hemangiom hýždě úspěšně léčený topickým timololem. J Cutan Aesthet Surg 2013;6:168-169.
- Weissenstein A, Straeter A, Villalon G, Bittmann S: Topical timolol for small infantile hemangioma: a new therapy option. Turk J Pediatr 2012;54:156-158.
- Xue K, Hildebrand GD: Topical timolol maleate 0.5% for infantile capillary haemangioma of the eyelid. Br J Ophthalmol 2012;96:1536-1537.
- Xue K, Hildebrand GD: Hluboké periokulární infantilní kapilární hemangiomy reagující na lokální aplikaci timolol maleátu, 0,5 %, kapky. JAMA Ophthalmol 2013;131:1246-1248.
- Yu L, Li S, Su B, Liu Z, Fang J, Zhu L, Huang M, Shan W, Song D, Ye B, Luo C: Treatment of superficial infantile hemangiomas with timolol: evaluation of short-term efficacy and safety in infants. Exp Ther Med 2013;6:388-390.
- Oranje AP, Janmohamed SR, Madern GC, de Laat PC: Léčba malých povrchových hemangiomů timololem 0,5% očním roztokem: série 20 případů. Dermatologie 2011;223:330-334.
- McMahon P, Oza V, Frieden IJ: Topical timolol for infantile hemangiomas: putting a note of caution in ‚cautiously optimistic‘. Pediatr Dermatol 2012;29:127-130.
- Boscolo E, Bischoff J: Vaskulogeneze u infantilního hemangiomu. Angiogenesis 2009;12:197-207.
- Boye E, Jinnin M, Olsen BR: Infantilní hemangiom: výzvy, nové poznatky a terapeutický příslib. J Craniofac Surg 2009;20 (suppl 1):678-684.
- Ho NT, Lansang P, Pope E: Topický imiquimod v léčbě infantilních hemangiomů: retrospektivní studie. J Am Acad Dermatol 2007;56:63-68.
- Xu G, Lv R, Zhao Z, Huo R: Topický propranolol k léčbě povrchových infantilních hemangiomů. J Am Acad Dermatol 2012;67:1210-1213.
- Greenberger S, Bischoff J: Patogeneze infantilního hemangiomu. Br J Dermatol 2013;169:12-19.
- Chen TS, Eichenfield LF, Friedlander SF: Infantilní hemangiomy: aktualizované informace o patogenezi a terapii. Pediatrics 2013;131:99-108.
- Janmohamed SR, Madern GC, de Laat PC, Oranje AP: Edukační dokument: Patogeneze dětského hemangiomu, aktualizace 2014. Part I. Eur J Pediatr 2015;174:97-103.
- Barnes CM, Christison-Lagay EA, Folkman J: Teorie placenty a vznik infantilního hemangiomu. Lymphat Res Biol 2007;5:245-255.
- Bischoff J. Progenitorové buňky u infantilního hemangiomu. J Craniofac Surg 2009;20(suppl 1):695-697.
- Li J, Chen X, Zhao S, Hu X, Chen C, Ouyang F, Liu Q, Ding R, Shi Q, Su J, Kuang Y, Chang J, Li F, Xie H: Demographic and clinical characteristics and risk factors for infantile hemangioma: a Chinese case-control study. Arch Dermatol 2011;147:1049-1056.
- Drolet BA, Swanson EA, Frieden IJ: Infantile hemangiomas: an emerging health issue linked to an increased rate of low birth weight infants (Dětské hemangiomy: nový zdravotní problém spojený se zvýšeným výskytem dětí s nízkou porodní hmotností). J Pediatr 2008;153:712-715.
- Haggstrom AN, Drolet BA, Baselga E, Chamlin SL, Garzon MC, Horii KA, Lucky AW, Mancini AJ, Metry DW, Newell B, Nopper AJ, Frieden IJ: Prospective study of infantile hemangiomas: demographic, prenatal, and perinatal characteristics. J Pediatr 2007;150:291-294.
- Bree AF, Siegfried E, Sotelo-Avila C, Nahass G: Infantilní hemangiomy: spekulace o placentárním trofoblastickém původu. Arch Dermatol 2001;137:573-577.
- Bonifazi E, Milano A, Colonna V: Hodnocení bezpečnosti a účinnosti galenického přípravku 1% propranololu u 89 případů kožního infantilního hemangiomu. Eur J Pediatr Dermatol 2013;23:93-104.
- Abarzua-Araya A, Navarrete-Dechent CP, Heusser F, Retamal J, Zegpi-Trueba MS: Atenolol versus propranolol pro léčbu infantilních hemangiomů: randomizovaná kontrolovaná studie. J Am Acad Dermatol 2014;70:1045-1049.
- Ariwibowo L, Danarti R: Porovnání účinnosti lokálního kortikosteroidu, timolol maleatu 0,5% oční kapky a pozorování edukace při léčbě kojeneckého hemangiomu. Regionální dermatologická konference (asijsko-australasijská) a 6. výroční zasedání Asijské akademie dermatologie a venerologie (abstrakt). Danang, 2014.
- Theletsane T, Redfern A, Raynham O, Harris T, Prose NS, Khumalo NP: Life-threatening infantile haemangioma: a dramatic response to propranolol. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:1465-1466.
- Peridis S, Pilgrim G, Athanasopoulos I, Parpounas K: A meta-analysis on the effectiveness of propranolol for the treatment of infantile airway haemangiomas. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011;75:455-460.
Kontakty autorů
Dr. Retno Danarti, MD
Katedra dermatologie a venerologie, Lékařská fakulta
Universitas Gadjah Mada, Gedung Radiopoetro Lantai 3, Jalan Farmako Sekip Utara
Yogyakarta 55281 (Indonésie)
E-Mail [email protected]
Detaily článku / publikace
Přijato: December 21, 2015
Accepted: 2016
Publikováno online: Datum vydání: leden 2017
Počet stran v tisku: Počet stran: 6
Počet obr: Počet stran: 4
Počet tabulek: 2
ISSN: 1018-8665 (Print)
eISSN: 1421-9832 (Online)
Další informace: https://www.karger.com/DRM
Autorská práva / Dávkování léků / Zřeknutí se odpovědnosti
Autorská práva: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být překládána do jiných jazyků, reprodukována nebo využívána v jakékoli formě nebo jakýmikoli prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopírování, nahrávání, mikrokopírování nebo jakýmkoli systémem pro ukládání a vyhledávání informací, bez písemného souhlasu vydavatele.
Dávkování léků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu odpovídaly současným doporučením a zvyklostem v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a lékových reakcí však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a k doplnění varování a bezpečnostních opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaným přípravkem nový a/nebo zřídka užívaný lék.
Vyjádření: Výroky, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatelů a editorů. Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů nebo služeb ani jejich účinnosti, kvality nebo bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků uvedených v obsahu nebo v reklamách.
.