Transplantace břišní stěny při transplantaci orgánů:

Úvod

Primární uzávěr břišní stěny po izolované transplantaci tenkého střeva nebo multiviscerálního orgánu zůstává jedním z nejdůležitějších problémů, které je třeba v této oblasti vyřešit. U velké většiny těchto pacientů se vyskytují komplikace uzávěru stěny, které lze přičíst střevní distenzi v důsledku ischemicko-reperfuzního syndromu, přidruženému střevnímu edému a nepružnosti dutiny břišní, jejíž objem je obecně zmenšen po prodělaných opakovaných operacích a přidružených infekcích, umístění stomie a vysokému výskytu předchozích píštělí.1,2 Tyto okolnosti zvyšují riziko kompartment syndromu, který může vést k ischemii nebo nekróze štěpu.3 V důsledku toho bude přibližně 20-50 % příjemců tohoto typu štěpu vyžadovat alternativní operační techniku ke konvenčnímu primárnímu uzávěru břišní stěny.4-6 Obecně jsou vzhledem ke ztrátě struktury stěny u těchto příjemců považováni za špatné kandidáty pro rekonstrukční operace, jako je separace komponent nebo muskulokutánní laloky.

Tuto situaci lze řešit nebo léčit buď zmenšením velikosti štěpu, nebo rozšířením kapacity příjemce. Obecná tendence vybírat dárce s nižší hmotností, s poměrem mezi 1,1 a 0,757, nebo dokonce zmenšovat velikost štěpů8,9 usnadňuje v mnoha případech uzávěr bez napětí.1 Techniky uzávěru stěny pomocí konvenční síťky (vstřebatelné nebo nevstřebatelné) nebo biologické síťky10 vykazují neuspokojivé výsledky, pravděpodobně v důsledku kombinace napětí v uzávěru a účinků vysokých dávek imunosupresivních léků. Alternativou by mohlo být použití postupného uzávěru břicha, které obhajuje birminghamská skupina s 23 případy kombinující syntetické nylonové protézy (Silastic@) a podtlakovou terapii.11 Izolovaný uzávěr kůže je někdy možný, přestože spodní svalová vrstva nevykazuje takovou elasticitu. Byly dokonce navrženy zákroky se sérií operací s použitím expandérů, které se však nejeví jako příliš doporučitelné vzhledem k vysokému počtu komplikací (infekce, kýla, píštěl, serom/hematom, střevní obstrukce, extruze síťky atd).12,13

Použití úplné nebo částečné transplantace břišní stěny od stejného dárce jako střevní nebo multiviscerální štěp, které rozpracovali Levi et al. od roku 2003,3 mohou být v této souvislosti zajímavou alternativou, neboť představují zjevné výhody, pokud jde o dosažení uzávěru bez napětí se štěpem v normopozici, který je dobře vaskularizován, vyhnutí se infekčním komplikacím síťky, které mohou vést k rejekci (projevující se makulopapulózní vyrážkou),14 a to vše je dosaženo provedením jedné operace.2 První zkušenosti 15 a 17 pacientů ukázaly dobré výsledky.2,15

Současný stav transplantace břišní stěny při transplantaci orgánůTransplantace v částečné tloušťceNevaskularizovaná fascie

V literatuře jsou popsány dvě základní techniky odběru:

• –

  Miami technika3: spočívá v úplném odstranění břišní stěny, jako by šlo o kompletní štěp, en bloc, aby se později oddělila přední lamina od fascie rekta.

• –

  Mount-Sinai/Favalorova technika16: provede se příčný řez v podkoží a kůži, přičemž se resekuje přední lamela fascie předního rekta en bloc prostřednictvím oboustranného subkostálního řezu s peritoneem.

V obou případech se štěp osamostatní od zbytku laloku na konci extrakce po perfuzi, která není synchronní se zbytkem extrahovaných orgánů. Štěp je umístěn do konzervačního roztoku a přebytečná tkáň a svalovina jsou odstraněny na stole.

V naší nemocnici jsou kanylovány obě zevní ilické tepny dárce a je perfundován celý lalok štěpu; následně je provedena technika extrakce velmi podobná miamské metodě. Cílem je získat kompletní štěp od dárce (obr. 1), aby bylo možné později rozhodnout o typu štěpu a uzávěru stěny požadovaném příjemcem (v závislosti na předoperačních zobrazovacích vyšetřeních, zejména volumetrické počítačové tomografii , které musí být potvrzeny stavem tkáně v době implantace).

Obr. 1. Příprava štěpu k odběru.

Kanylace zevních ilických tepen (není nutné kanylovat žíly) a příprava štěpu k extrakci.

(0.12MB).

Ačkoli většina sérií provádí perfuzi stěnového štěpu konzervačním roztokem Wisconsin, na našem pracovišti se domníváme, že použití roztoku Celsior je lepší vzhledem k jeho nižší viskozitě, i když v literatuře není v tomto ohledu dostatek důkazů.17

Následně se na pracovišti rozhodne o typu štěpu podle potřeb příjemce a odstraní se nepotřebná tkáň (obr. 2). V případě nevaskularizované fascie je důležité vyříznutí tukové a svalové tkáně, protože bez podpory cirkulace by byla velmi náchylná k rozvoji nekrózy a stala by se zdrojem infekce.

Obr. 2. V případě nevaskularizované fascie je důležité vyříznutí tukové a svalové tkáně.

Příklady nevaskularizovaných fasciálních štěpů.

(0.18MB).

Vaskularizovaná fascie

Tato je indikována v případech izolovaných jaterních implantátů a v případech kombinovaných s transplantací střeva. Extrakce jater by se prováděla ve spojení s falciformním vazem a zadní lamelou rektální pochvy, čímž by se zachoval určitý stupeň průtoku z tepny falciformního vazu (obvykle z levých jater) a drenáže přes pupečníkovou žílu, s částečnou vaskularizací peritonea a zadní lamely rektální pochvy (obr. 3). Tepna falciformního vazu se objevuje v 67 % pitev, i když pouze ve 2-24 % angiografií.18 Zdá se být velmi zajímavou možností u dětských dárců a příjemců, protože u dospělých je obliterována. Tento štěp má zřejmě větší odolnost vůči infekci než nevaskularizovaná fascie a větší integraci s okolní tkání. Chicagská skupina19 musela až třikrát přistupovat k dutině příjemce, přičemž pozorovala dobrou životaschopnost lamely (přesto pacient po 51 dnech zemřel v důsledku plísňové infekce). V případech Dukeovy univerzity20 byla použita jako jakási výztužná síťka pro uzávěr, v obou případech bez zjevných komplikací (tab. 1).

Obr. 3. V případě, že byla fascie použita jako výztužná síťka pro uzávěr, byla použita v obou případech (tab. 1).

Příklad extrakce vaskularizované fascie v naší nemocnici; nakonec její použití nebylo nutné.

(0.13MB).

Transplantace břišní stěny v celé tloušťce

Tato alternativa se z anatomického hlediska jeví jako nejfyziologičtější. Historicky se jedná o první typ transplantace břišní stěny, který byl proveden, což je překvapivé vzhledem k tomu, že se jedná o nejsložitější techniku, a to jak pro extrakci, tak pro implantaci. Extrakce se provádí ve dvou krocích, na začátku a na konci extrakce více orgánů. Na začátku extrakce se provede řez lalokem v celé tloušťce „doma“, přičemž muskulokutánní lalok se ponechá mobilizovaný a spojený s dárcem dolními epigastrickými cévami. Po provedení extrakce více orgánů je aorta kanylována a stěnový štěp je před extrakcí a uložením do ledu s konzervačním roztokem perfundován (obr. 4). V naší nemocnici se upřednostňuje selektivní kanylace obou zevních ilických tepen (podvaz distálně od tříselného kanálu – femorální tepny – a v místě počátku zevní ilické tepny) a nezávisle na průběhu perfuze ostatních orgánů, které mají být extrahovány.

Obr. 4. Příprava kanyly s lalokem.

Fáze kompletního odběru štěpu: (A) Disekce dolních epigastrických cév; (B) Příprava kanyl s lalokem „doma“; (C) Stolní disekce dolní epigastrické cévní arkády; (D) Potvrzení perfuze.

(0.22MB).

Jedná se o řešení pro pacienty, kterým chybí břišní stěna a dokonce i kůže k uzávěru. Předešlo by se tak nutnosti zmenšovat štěp nebo omezovat soubor dárců ve smyslu poměru hmotnosti štěpu a příjemce 0,75. Vzhledem k hmotnosti dospělých příjemců je v našem prostředí běžná konkurence o dětské dárce, takže možnost rozšíření hmotnostního rozsahu zaručuje větší šíři a kvalitu dostupných orgánů.

Rekonstrukce stěnového štěpu se provádí různými způsoby v závislosti na cévní a anatomické struktuře stěny příjemce. Obvykle se používá anastomóza mezi úsekem zevní ilické tepny a dolní epigastrické tepny dárce s bifurkací ilických tepen příjemce z důvodu jeho většího průměru. Skupina Bolonia22 používá přímou anastomózu mezi dolními epigastrickými cévami dárce a příjemce, s výjimkou jednoho ze 3 případů, kdy byla kvůli poranění dolní epigastrické tepny příjemce použita povrchová iliacká cirkumflexní tepna.

Bylo navrženo možné odhalení rejekce střevního nebo multiviscerálního orgánu pomocí nástěnných biopsií, i když ty nemusí být tak citlivé nebo specifické jako střevní biopsie (v případě Bolonia nebyla zjištěna žádná rejekce, přestože ve střevě existovala); mohly by však mít velkou výzkumnou hodnotu.22

Naše zkušenosti

Prezentujeme případy 2 pacientů, u kterých nebylo možné provést primární uzávěr břišní stěny nebo reparační operaci z důvodu několika chirurgických zákroků před transplantací.

Případ 1

Pacientka je 50letá žena, která byla odeslána do naší nemocnice kvůli syndromu krátkého střeva sekundárně po několika resekcích (6 zákroků) pro mezenterickou ischemii. Po 3 letech, kdy byla kandidátkou na transplantaci střeva, se u ní v důsledku parenterální výživy rozvinulo chronické onemocnění jater a zhoršující se funkce ledvin, což z ní učinilo kandidátku na multiviscerální transplantaci. Pacientka vykazovala velmi výrazný defekt břišní stěny o rozměrech 10 cm v příčném průměru × 15 cm na délku s následným zmenšením velikosti břicha.

Byla provedena transplantace více orgánů podle standardní techniky. V době uzávěru stěny byl defekt břišní stěny nepřekonatelný, spojený se značnou nadbytečnou kůží, což umožnilo uzávěr pomocí nevaskularizované přední lamely fascie rekta od dárce, aniž by byl nutný kompletní břišní štěp. U pacientky se vyskytly četné infekční komplikace, které vedly k jejímu úmrtí (pneumonie a břišní kolekce), přičemž na provedených zobrazovacích vyšetřeních ani při pitvě nebyla patrná souvislost s břišní stěnou. Po transplantaci nebyla nutná žádná reoperace břišní stěny.

Případ 2

Šedesátiletá žena byla odeslána do naší nemocnice kvůli desmoidnímu tumoru s infiltrací břišní stěny. Prodělala 2 předchozí laparotomie, které potvrdily neresekabilitu z důvodu rozsáhlého postižení horní mezenterické tepny. Dva roky po zařazení na čekací listinu byla provedena izolovaná transplantace střeva standardní technikou. V době uzávěru a v důsledku postreperfuzního syndromu štěpu nebylo možné uzavřít defekt břišní stěny (defekt o délce 16 cm × 20 cm na šířku). Byla provedena nevaskularizovaná transplantace přední lamely pochvy přímého svalu, která zajistila primární uzávěr kůže (obr. 5). Pooperační období bylo bezproblémové, s výjimkou epizody mírné rejekce, která si vyžádala přidání everolimu k imunosupresivnímu režimu s kortikosteroidy a takrolimem. Na kontrolním CT vyšetření byla pozorována vynikající integrace fasciálního laloku (normální CT vyšetření, bez pozorovaného defektu stěny nebo vyklenutí) bez kolekcí nebo známek infekce.

Obr. 5. Pooperační stav.

Definitivní umístění nevaskularizovaného fasciálního štěpu.

(0.12MB).

Diskuse

Transplantace břišní stěny byla konsolidována jako platná alternativa pro uzávěr stěny u pacientů, kteří dostávají jiný transplantovaný břišní orgán. Až ve 40 % případů bude uzávěr břišní stěny komplikovat multiviscerální nebo střevní transplantaci, proto je třeba tuto otázku vyřešit.26 Dlouhodobé výsledky, zejména u vaskularizovaných štěpů, předpovídají dobrou budoucnost, a to až do té míry, že u některých štěpů byla prokázána piloerekce a určitý stupeň autonomní svalové kontrakce.27

Výběr toho či onoho typu štěpu vychází z potřeby reparace břišní stěny příjemce. V závislosti na velikosti defektu se upřednostňuje použití štěpu, který nejméně komplikuje implantaci. V mnoha případech je defekt muskuloaponeurotický a nepotřebuje další plnou tloušťku, kterou vyžaduje přidání dvojité cévní anastomózy. Alternativa vaskularizované fascie je omezena na dětské pacienty, kteří vyžadují alespoň transplantaci jater.

Ačkoli nevaskularizované štěpy představují vyšší výskyt komplikací, zejména infekčních, zdají se být rozumnou alternativou, zejména u starších pacientů s vyšším stupněm aterosklerózy, která brání adekvátní cévní podpoře nebo znamená další riziko při vytváření anastomóz.24 Tato aterosklerotická zátěž by měla být u dospělých příjemců měřena pomocí CT vyšetření s arteriálním kontrastem při výpočtu poměru rizika a přínosu.

U dětských příjemců nabývají vaskularizované alternativy pravděpodobně na významu. Výhody, jako je potenciální diagnóza rejekce nebo alespoň méně invazivní odběr vzorků s menším počtem potenciálních komplikací, z nich činí velmi atraktivní alternativu uzávěru břišní stěny u pacientů s četnými reintervencemi28 a zpočátku lepším stavem cév.

Rezistence a integrace v tkáních různých typů transplantátů břišní stěny jsou nápadné a ukazují, že tyto techniky jsou velmi solidní alternativou uzávěru stěny, zejména v případě reoperací. V publikovaných sériích22 vykazují značnou pevnost s pozoruhodnou absencí adhezí střev ke stěnovým štěpům.16 V naší sérii s nevaskularizovanými štěpy prokázala přítomnost makroskopické fibrózy při nekropsii jednoho pacienta a na zobrazovacích vyšetřeních druhého pacienta dobrou integraci bez nutnosti cévní podpory.

Nové klasifikace, jako je klasifikace navržená Lightem et al. skupina29 , by mohly být užitečné při předoperačním plánování potřeb štěpů a také proto, aby bylo možné porovnávat různé štěpy mimo jejich cévní podporu.

Skutečnost, že multiviscerální a střevní transplantace představují velmi nízké procento z celkového počtu, ovlivňuje nižší využití transplantace břišní stěny a pravděpodobně značně omezila její rozšíření. Možnost použití tohoto typu štěpu u příjemců transplantovaných jater s nepřátelskou břišní stěnou by však mohla indikaci rozšířit. To platí zejména s ohledem na výskyt komplikací u polypropylenové síťky (a skutečnost, že síťka nemůže přijít do kontaktu s vnitřnostmi) a špatné výsledky u expandované polytetrafluoretylenové síťky z hlediska reoperací a infekcí. Alternativy s biologickou síťkou používané na našem pracovišti30 představovaly přijatelné výsledky pouze u dětských příjemců s malým defektem stěny, a to při velmi vysokých ekonomických nákladech, a proto se již u dospělých příjemců nepoužívají.

Použití takové transplantace bez přidružené transplantace jiných vnitřních orgánů se zdá být přinejmenším sporné vzhledem k potřebě imunosuprese a alternativy se síťkou a směsí jsou životaschopnější u pacientů bez imunosuprese.

Závěr

Transplantáty břišní stěny jsou platnou alternativou u pacientů podstupujících transplantaci s předchozím poškozením břišní stěny (bránícím reparaci v důsledku ztráty svalových vrstev) nebo s neshodnou velikostí dárce/štěpu s nutností redukce štěpu.

Konflikt zájmů

Autoři nemají žádný konflikt zájmů, který by mohli deklarovat.

.