Výběr intravenózních tekutin pro zvládání ztrát tekutin u kriticky nemocných pacientů

Úvod

Intravenózní (IV) náhrada tekutin je jednou z nejčastějších léčebných metod podávaných v intenzivní péči a dalších oblastech kritické péče (Myburgh a Mythen, 2013). Používají se tři typy tekutin: krystaloidy, koloidy a krevní deriváty; podle našich zkušeností se jejich používání v jednotlivých nemocnicích a u různých lékařů liší. Je důležité, aby sestry rozuměly různým typům tekutin, mechanismům jejich účinku a vedlejším účinkům. Tento článek poskytuje základní informace o resuscitaci tekutin v kritické péči.

Ztráta tekutin

Ztráta tekutin může vést k hypovolémii, a pokud se neléčí, ke smrti. U akutně nemocných pacientů může docházet ke ztrátě tekutin v důsledku necitelných a/nebo citelných ztrát.

Necitelné ztráty tekutin nelze vždy vidět a měřit; příkladem je pocení, ztráta tekutin z gastrointestinálního traktu (například reabsorpcí) a ztráta tekutin z plic (ztráta H2O dýcháním), která může činit až 800 ml za 24 hodin (El-Sharkawy et al, 2017).

Citlivé ztráty tekutin, které lze vidět a měřit, mohou být způsobeny průjmem, zvracením, krvácením, vysokým výdejem z drénů nebo stomií, poraněním nebo nadměrnou diuretickou léčbou. Další příčinou ztráty tekutin je sepse, která způsobuje intravaskulární deficit tekutin v důsledku vazodilatace, venózního poolingu a kapilárního úniku (Marx, 2003).

Léčba ztráty tekutin

U akutně nemocných pacientů, u kterých dochází ke ztrátě tekutin, bude nutné podávat tekutiny nitrožilně. Pokud jsou ztráty tekutin významné, je jejich náhrada naléhavá a jedná se o tzv. tekutinovou resuscitaci. Stejně jako u veškeré léčby léky musí být intravenózní tekutiny správně předepsány lékařem nebo nelékařským zdravotnickým pracovníkem. Jedním z úkolů zdravotních sester je zajistit, aby se tak dělo v souladu s organizačními zásadami. Pokud je však stav pacienta život ohrožující, Národní institut pro zdraví a péči (National Institute for Health and Care Excellence) prosazuje, aby sestry mohly zahájit intravenózní podávání tekutin v souladu s organizačními zásadami, dokud je nepředepíše příslušný lékař (NICE, 2013).

Indikace pro tekutinovou resuscitaci

NICE (2013) ve svých pokynech k intravenózní tekutinové terapii u dospělých v nemocnici uvádí následující kritéria pro tekutinovou resuscitaci:

• Systolický krevní tlak <100mmHg;
• Srdeční frekvence >90 tepů za minutu;
• Capillary refill time >2 sekundy nebo periferie chladné na dotek;
• Respirační frekvence >20 dechů za minutu;
• Národní skóre časného varování ≥5 nebo více;
• Pasivní zvedání nohou naznačující reakci na tekutiny (rámeček 1).

K usnadnění rozhodování zdravotnických pracovníků obsahuje pokyn NICE algoritmy pro intravenózní tekutinovou terapii. Algoritmus pro tekutinovou resuscitaci (obr. 1) obsahuje tři kroky:

• krok 1: posouzení ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure);
• krok 2: zahájení léčby – algoritmus uvádí, kolik tekutin je třeba podat během určité doby; důležité je načasování: pokud se podává příliš pomalu, bude resuscitace méně účinná;
• krok 3: opětovné posouzení.

Během resuscitace tekutin je důležité pacienty monitorovat. Systémová pozorování by měla být prováděna často v souladu s organizačními pravidly. Dobrou praxí je přidělit sledování konkrétní sestře. Hemodynamická pozorování by měla zahrnovat krevní tlak (TK), srdeční frekvenci, srdeční rytmus, saturaci kyslíkem a dobu plnění kapilár. Pokud má pacient zavedený centrální žilní katétr, měl by se měřit centrální žilní tlak. Je třeba také vyhodnotit a zaznamenat dechovou frekvenci a výdej moči. Měla by být udržována nebo zahájena a přesně zaznamenána rovnováha tekutin.

Pozorování ukáže trendy ve stavu pacienta a to, jak pacient reaguje na léčbu, kterou jste zahájili. Umožní také včasné rozpoznání možných komplikací, jako je šok. Sestry musí být schopny rozpoznat vedlejší účinky intravenózní aplikace tekutin, mezi které patří přetížení tekutinami, otoky a anafylaktická reakce. Včasné rozpoznání komplikací a vedlejších účinků je nezbytné pro zachování bezpečnosti pacientů.

Krystaloidy

Krystaloidní roztoky obsahují elektrolyty a glukózu. Důležitou vlastností krystaloidů je jejich osmolarita (rámeček 2), kterou lze rozdělit do čtyř podskupin:

• Izotonické krystaloidy – nejčastěji se používá chlorid sodný 0.9% (normální fyziologický roztok);
• Balancované izotonické krystaloidy – nejčastěji se používá Ringerův laktát a Hartmannův roztok;
• Hypotonické krystaloidy, mezi které patří fyziologický roztok dextrózy, 0.33% NaCl (chlorid sodný), 0,45% NaCl, 2,5% dextróza, 5% dextróza a 5% glukóza (izotonická tekutina, která se rychle metabolizuje a zanechává volnou vodu, která je hypotonická).
• Hypertonické krystaloidy, mezi které patří 3% NaCl, 5% NaCl, 7% NaCl, 10% dextróza, 20% dextróza a 50% dextróza (Lira a Pinsky, 2014; Gan 2011).

Vlastnosti a indikace

Různé typy krystaloidů mají různé vlastnosti, a proto budou vhodné v různých situacích podle příčiny ztráty tekutin a stavu pacienta.

Izotonické krystaloidy mají koncentraci sodíku a chloridů 154 mmol/l a koncentraci elektrolytů podobnou plazmě. V případě izotonických infuzí nedochází u normálně hydratovaného pacienta k významnému přesunu tekutin přes buněčnou nebo cévní membránu (Lira a Pinsky, 2014; Gan, 2011). Tyto tekutiny se obvykle používají k léčbě nízkých ztrát extracelulární tekutiny (například u dehydratovaného pacienta), při tekutinové výzvě nebo během tekutinové resuscitace.

Vyvážené izotonické krystaloidy obsahují méně sodíku a chloridu než 0,9% chlorid sodný (Lira a Pinsky, 2014; Gan, 2011); obsahují však draslík, vápník a laktát. Nazývají se „vyvážené“, protože jejich iontové složení je blíže plazmatickým hladinám lidského těla než u jiných krystaloidů. Například pacient po operaci, u kterého hrozí ztráta tekutin vedoucí k elektrolytové nerovnováze, bude mít z vyvážených krystaloidů prospěch.

Hypotonické krystaloidy mají nižší osmolaritu než plazma (Lira a Pinsky, 2014; Gan, 2011), což znamená, že způsobují přesun tekutin z intravaskulárního prostoru do intracelulárního nebo intersticiálního prostoru (Lira a Pinsky, 2014; Gan, 2011). Pomáhají také ledvinám vylučovat tekutiny a elektrolyty a často se používají u pacientů s diabetickou ketoacidózou.

Hypertonické krystaloidy mají vyšší koncentraci elektrolytů než plazma, a proto stahují tekutiny z intracelulárního a intersticiálního prostoru do prostoru intravaskulárního (Lira a Pinsky, 2014; Gan, 2011). Mohou být použity k léčbě pacientů s mozkovým edémem.

Nežádoucí účinky a bezpečnostní opatření

Izotonické krystaloidy by měly být používány s opatrností u pacientů se srdečním nebo renálním onemocněním, protože existuje riziko přetížení tekutinami. U pacientů je třeba pravidelně monitorovat hladiny sodíku a chloridů, aby se předešlo hypernatrémii a hyperchlorémii.

Laktát obsažený ve vyvážených izotonikách je metabolizován játry na bikarbonát (Adam et al, 2017), proto by tyto tekutiny neměly být používány u pacientů, kteří nemohou metabolizovat laktát v důsledku onemocnění jater nebo laktátové acidózy; neměly by být podávány ani pacientům s pH >7,5. U pacientů se selháním ledvin by se měly používat s opatrností kvůli neschopnosti ledvin filtrovat draslík. Všechny izotonické krystaloidy mohou způsobit periferní a plicní edém.

Hypotonické krystaloidy by neměly být podávány pacientům s rizikem zvýšeného intrakraniálního tlaku, pacientům s onemocněním jater nebo pacientům po úrazech či popáleninách, a to především proto, že tito pacienti potřebují udržovat dobrý intravaskulární objem.

U hypertonických krystaloidů jsou hlavními riziky hypernatrémie a hyperchlorémie, proto je třeba tyto tekutiny podávat pomalu a opatrně, aby se předešlo přetížení intravaskulární tekutinou a plicnímu edému (Adam et al, 2013). Je třeba také poznamenat, že 20% dextróza je osmotické diuretikum. Hypertonické roztoky by neměly být podávány pacientům se srdečním onemocněním, protože hrozí riziko přetížení tekutinami.

Koloidy

Koloidy obsahují makromolekuly, které zvyšují cévní tlak (onkotický tlak), což vede k expanzi plazmatického objemu (PVE) (Lira a Pinsky, 2014; Gan, 2011). Lze je rozdělit do tří hlavních typů podle způsobu výroby:

• Gelatiny;
• Dextrany;
• Hydroxyethylškroby (HES).

Gelatiny se připravují hydrolýzou kolagenu (chemický rozklad kolagenu v důsledku reakce s vodou). Obsahují také elektrolyty, jako je sodík a chlorid (Lira a Pinsky, 2014; Gan, 2011). Do této kategorie patří gelofusin.

Dextrany jsou biosyntetizovány ze sacharózy bakteriemi leuconostoc pomocí enzymu dextrosa sacharázy (Gan, 2011; Lira a Pinsky, 2014). Dextrany obsahují sodík a chlorid. Příklady jsou dextran 40 a dextran 70 (čísla se vztahují k molekulové hmotnosti roztoků).

HES jsou syntetizovány z amylopektinu, ve vodě rozpustného polysacharidu získaného z kukuřice nebo čiroku (Lira a Pinsky, 2014, Gan, 2011) a obsahují sodík a chlorid. Příkladem je Voluven.

Vlastnosti a indikace

Klíčovou vlastností koloidů je doba jejich PVE, která je dána rychlostí jejich ztráty z intravaskulárního prostoru, k níž dochází především:

• Přes kapilární endoteliální bariéru do intersticiálního prostoru;
• přes renální glomerulus do moči (Gan, 2011).

Gelatiny mají PVE 0,2 l po 90 minutách na jeden podaný litr, což odpovídá krystaloidům. Dextrany a HES mají PVE přibližně 0,7L a 0,8L na jeden podaný litr (Gan, 2011). Vzhledem k dlouhému PVE se koloidy často používají u pacientů, kteří krvácejí.

Nežádoucí účinky a bezpečnostní opatření

Významným účinkem koloidů je hemodiluce, ke které dochází v důsledku množství tekutiny udržované v intravaskulárním prostoru. To může ovlivnit homoeostázu.

Gelatiny způsobují nejmenší narušení homoeostázy, ale jsou spojeny se snížením hladiny některých srážecích faktorů (Gan, 2011). HES jsou jediné koloidy, u kterých byla zaznamenána koagulopatie a zvýšení krevních ztrát po operaci (Gan, 2011). Dextrany, které jsou účinnými antitrombotickými látkami, jsou spojeny s výraznější poruchou homoeostázy (Gan, 2011).

Anafylaktické reakce byly popsány u všech koloidů; výskyt závažných reakcí se zdá být vyšší u želatin. Zdá se, že koloidy, zejména HES, také ovlivňují funkci ledvin (Niemi et al, 2010).

Krevní produkty

K krevním produktům používaným k tekutinové terapii patří např:

• Červené krvinky – jedna ze složek krve; získávají se z plné krve centrifugací (Dean, 2005);
• Čerstvě zmrazená plazma (FFP) – tekutá část krve; obsahuje všechny rozpustné koagulační faktory včetně faktorů V a VIII (Prowle et al, 2010; O’Shaughnessy et al, 2004);
• Kryoprecipitát – obsahuje koncentrovanou podskupinu složek FFP včetně fibrinogenu, faktoru VIII, von Willebrandova faktoru a faktoru XIII (Curry et al, 2015);
• Trombocyty – jedna ze složek krve; jedna jednotka trombocytů se získává z jedné jednotky plné krve a měla by být použita do pěti dnů (Kaufman et al, 2015);
• Albumin – protein syntetizovaný játry.

Vlastnosti a indikace

Červené krvinky lze podávat k udržení přijatelné hladiny hemoglobinu a objemu krve u pacientů se ztrátou krve, čímž se zajistí dobrá dodávka kyslíku.

ČK se podávají ve specifických případech, jako je onemocnění jater, závažná infekce nebo diseminovaná intravaskulární koagulace (Adam et al, 2017).

Trombocyty zastavují krvácení, takže je lze podávat pacientům, kteří krvácejí (nebo u kterých je vysoké riziko krvácení) a/nebo kteří uvádějí nízký počet trombocytů.

Albumin má expanzní vlastnosti plazmy (Barron et al, 2014) a také zvyšuje cévní tlak (Wiedermann et al, 2010). Lze ji použít například ke kompenzaci tekutiny ztracené z ascitu.

Nežádoucí účinky a bezpečnostní opatření

Transfuze krevních přípravků zvýší hladinu železa a draslíku. Všechny krevní přípravky musí být podávány v souladu s organizačními protokoly; je třeba věnovat pozornost riziku anafylaktických reakcí a pečlivě ověřit kompatibilitu přípravku s krevní skupinou pacienta.

Nejednoznačné důkazy

Obrovské množství publikovaných studií o intravenózní tekutinové terapii ukazuje na důležitost tohoto tématu, ale důkazy jsou nejednotné, zejména v otázce, zda podávat krystaloidy nebo koloidy (Perel a Roberts, 2013; Phillips et al, 2013).

Annane et al, (2013) nezjistili žádný rozdíl z hlediska mortality mezi koloidy a krystaloidy po 28 dnech, ačkoli se zdá, že koloidy jsou z hlediska výsledků pacientů lepší než krystaloidy po 90 dnech. Několik studií neuvedlo žádné důkazy o výhodách použití koloidů místo krystaloidů (Lira a Pinsky, 2014; Myburgh a Mythen, 2013; Perl et al, 2007) a zdůraznilo, že je obtížné ospravedlnit použití koloidů kvůli jejich vysokým nákladům.

Jiné studie však prokázaly zvýšení mortality při použití koloidů (Taylor a Bromilow, 2013; Zarychanski et al, 2013; Gan, 2011). Jiné zase ukázaly, že koloidy zvyšují riziko akutního poškození ledvin a potřebu náhradní léčby ledvin (Mutter et al, 2013; Myburgh a Mythen, 2013; Taylor a Bromilow, 2013; Zarychanski et al, 2013; Wiedermann et al, 2010).

Přestože výše uvedené studie naznačují, že koloidy jsou během resuscitace méně bezpečné než krystaloidy, krystaloidy nejsou neškodné a mají vedlejší účinky (Myburgh a Mythen, 2013). Většina těchto studií vyvolává otázku bezpečnosti koloidů, zejména HES; želatiny byly zkoumány méně než HES a jejich bezpečnost nelze potvrdit (Thomas-Rueddel et al, 2012).

Při tomto nedostatku přesvědčivých důkazů poskytují pokyny NICE 2013 jasné pokyny, jak zacházet se ztrátami tekutin u kriticky nemocných pacientů. Sestry by se měly řídit těmito pokyny a případnými místními protokoly a zásadami. Kazuistika v rámečku 3 popisuje případ pacienta, který potřeboval léčbu tekutinami k udržení krevního tlaku. Rozvíjením svých znalostí a porozumění různým typům tekutin a jejich účinkům na lidský organismus mohou sestry zlepšit svou schopnost nabízet péči založenou na důkazech.