Vývoj standardizovaného datového skladu nákladů na zdravotní péči

Zdrojová data

Máme dva datové sklady nákladů, které sdílejí stejný referenční soubor a infrastrukturu programového kódu: jeden pro Rochester Epidemiology Project (REP) financovaný National Institutes of Health a jeden pro Mayo Clinic v Rochesteru. Oba byly dříve známy pod názvem Olmsted County Healthcare Expenditure and Utilization Database. Sklad REP je přidružen k většímu REP , což je výzkumná infrastruktura obsahující propojené zdravotní záznamy a administrativní údaje o lékařské péči prakticky všech osob žijících v našem okrese. V roce 1995 podepsali vedoucí představitelé kampusu Mayo Clinic v Rochesteru ve státě Minnesota a Olmsted Medical Center (OMC) dohodu o sdílení elektronických dat za účelem sdílení a archivace administrativních údajů na úrovni pacientů o využívání zdravotní péče a souvisejících přímých nákladů na zdravotní péči.

Sklad REP využívá fakturační údaje z Mayo Clinic v Rochesteru a OMC a jejich přidružených nemocnic pro obyvatele okresu Olmsted; pro srovnání, sklad Mayo Clinic v současné době využívá pouze fakturační údaje z Mayo Clinic v Rochesteru pro všechny pacienty bez ohledu na místo jejich bydliště. Tento článek se primárně zaměřuje na datový sklad nákladů REP.

Data jsou získávána z finančních systémů pro podporu rozhodování (DSS) institucí, které kombinují data z mnoha zdrojů pro podporu analýzy praxe. Data zahrnují fakturační služby, poplatky, diagnózy, demografické charakteristiky pacientů, informace o plátcích, informace o jednotlivých poskytovatelích a v případě jedné instituce i interní náklady. Výhodou používání DSS je, že všechna data jsou v rámci obou institucí propojena již na úrovni pacienta, což snižuje možnost vzniku chyb při kombinování různých souborů pacientů, poskytovatelů, poplatků, diagnóz a vyúčtování odborných a nemocničních služeb. Infrastruktura REP provádí propojení pacientů na vyšší úrovni mezi institucemi. Data DSS Mayo Clinic jsou uložena v podnikovém datovém skladu; data DSS OMC jsou uložena v databázi epidemiologického programu (Sybase; SAP SE). V zájmu ochrany citlivých obchodních informací nejsou do datového skladu zahrnuty žádné interní náklady ani informace o pojištění z obou institucí a přístup ke zdrojovým datům OMC je omezen na pracovníky, kteří jsou spojeni s REP. Vyšetřovatelé mají zakázáno porovnávat obě instituce.

Změny v DSS jedné instituce a přijetí DSS druhou institucí nám umožnily přehodnotit proces a strukturu kalkulace nákladů, které pro OCHEUD platily po mnoho let. Aktualizovali jsme programový kód, abychom zpřesnili proces kalkulace nákladů a odstranili standardizované ukládání údajů o nákladech. Rozlišili jsme také populace REP a MCR vytvořením dvou názvů skladů. Nový sklad nevyžaduje žádný nový úložný prostor, snadněji se udržuje a rozšiřuje na další poskytovatele a mnohem rychleji vytváří standardizované náklady pro požadovanou kohortu. Vztah mezi datovým skladem nákladů REP, zdrojovými soubory a REP s datovými poli používanými skladem je znázorněn na obr. 1.

Zjistili jsme, že pro každou službu potřebujeme minimálně následující datová pole DSS: Identifikátor pacienta, datum služby, interní hlavní kód poplatku, kód HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) nebo CPT-4 (Current Procedural Terminology Fourth Edition), všechny modifikátory kódu CPT-4, místo služby (nemocnice vs. klinika), množství, poplatek, jednotný kód příjmů (UB) a indikátor konečného vyúčtování, který odkazuje na konečné podání žádosti.

Algoritmus kalkulace nákladů

Náš algoritmus kalkulace nákladů je hybridem dvou metod: jedné pro odborné služby účtované všem plátcům na formuláři Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) 1500 a jedné pro nemocniční služby účtované všem plátcům na formuláři UB04 nebo CMS 1450. Podrobnosti o tom, jak jsme řešili zvláštní okolnosti, a také vzorový kód SAS jsou uvedeny v Doplňkových souborech 1 a 2, Doplňkové soubory 3 a 4: Tabulky S1 a S2.

Odborným službám označeným buď kódy HCPCS, nebo CPT-4 jsou přiřazeny standardizované náklady pomocí národních částek úhrad z příslušných sazebníků poplatků za lékaře Medicare, klinické laboratoře, průměrné prodejní ceny léků Medicare část B a poplatků za trvalé zdravotnické vybavení, protetiku, ortotiku a spotřební materiál. Službám bez přiřazeného poplatku Medicare, z nichž většina má cenu dopravce, je přiřazen poplatek za kód mezery z The Complete RBRVS Annual Data File (Optum360, Inc) . Tyto poplatky Medicare a Optum360 jsou založeny na jednotkách relativní hodnoty (RVU), které odhadují relativní využití zdrojů; ačkoli tyto poplatky představují náklady plátce třetí strany, odhadují také relativní náklady poskytovatele. Zdroje těchto referenčních souborů jsou uvedeny v tabulce 1. Přiřazené náklady jsou vynásobeny množstvím a poté upraveny příslušnými procenty modifikátorů (tabulka 2). Nulový poplatek má za následek nulové náklady. Pokud má služba záporný poplatek a množství odrážející opravu vyúčtování, jsou jí přiřazeny záporné náklady.

Seznam poplatků za lékařskou péči (PFS) obsahuje tři typy RVU – za práci, náklady na praxi a náklady na zneužití. Jednotky RVU se sčítají a poté se násobí konverzním faktorem. Tabulky PFS a gap obsahují pro mnoho služeb různé RVU pro výdaje na praxi v závislosti na tom, zda byla služba provedena v zařízení (např. v nemocnici) nebo mimo zařízení (nebo na klinice), protože přípustné výdaje na praxi lékaře jsou nižší tam, kde může zařízení účtovat samostatně. Proto je třeba při stanovení odpovídajícího poplatku zohlednit místo poskytnutí služby. Sazebníky PFS a gap zahrnují také oddělené poplatky za některé služby mezi třemi různými modifikátory: 26 (neboli odborná složka), TC (technická složka) a 53 (neboli přerušený postup), takže služby s jedním z těchto modifikátorů v kterémkoli ze čtyř možných polí modifikátoru CPT-4 musí být přiřazeny k sazebníkům poplatků jak na CPT-4, tak na modifikátoru.

Kalkulování nákladů na anestezii je složitější. Úhrada profesionální anestezie je založena na čase stráveném výkonem, takže pro kódy CPT-4 nejsou stanoveny žádné poplatky. Tři typy jednotek – základ, čas a fyzický stav – se sčítají a poté se násobí konverzním faktorem. Základní jednotky jsou určeny kódem CPT-4, který označuje typ operace a anestezie. Časové jednotky se rovnají počtu minut dělenému 15 a zaokrouhlenému na 0,1. Jednotky fyzického stavu jsou určeny modifikátory fyzického stavu Americké společnosti anesteziologů (tj. P1-P6) (tabulka 2), které vyjadřují kondici pacienta před operací. Nakonec mohou být výsledné náklady sníženy o 50 %, pokud určité modifikátory (uvedené v tabulce 2) označují, že službu provedla více než jedna osoba, např. lékař, který dohlížel na asistenta nebo anesteziologickou sestru. Konverzní faktory jsou uvedeny v souboru CMS podle lokalit; my používáme celostátní průměrnou hodnotu pro každý rok. Alternativně, pokud jsou pro služby v DSS k dispozici fakturační konverzní faktory, lze poplatky vydělit fakturačními konverzními faktory a vynásobit konverzními faktory Medicare, čímž získáme stejný výsledek.

Všem neanestetickým odborným službám, které nejsou přiřazeny k rozpisu poplatků, jsou přiřazeny imputované náklady vynásobením poplatku průměrným poměrem nákladů na odbornou službu k poplatku (CCR). Obrázek 2 znázorňuje rozhodovací proces pro všechny odborné služby.

Protože úhrada nemocničních služeb ze systému Medicare je založena na prospektivní platbě, nelze ji použít k vytvoření standardizovaných nákladů na jednotlivé lůžkové a ambulantní služby, jako je například spotřební materiál nebo použití operačního sálu. Proto k přepočtu poplatků za jednotlivé služby na standardizované náklady používáme CCR z výkazu nákladů Medicare. Centrum pro pomoc s výzkumnými údaji poskytuje vynikající návod, jak získat CCR, proto se zde těmito podrobnostmi nebudeme zabývat. Problém spočívá v tom, jak s těmito poměrovými ukazateli naložit.

Výkaz nákladů každé nemocnice obsahuje celkové náklady a poplatky nemocnice a soubor nákladů a poplatků přiřazených k různým nákladovým střediskům, které lze použít k výpočtu CCR na úrovni nemocnice a nákladového střediska. Ačkoli Healthcare Cost and Utilization Project poskytuje poměry na úrovni nemocnic pro přepočet poplatků na náklady, používáme CCR na úrovni nákladových středisek, abychom poskytli přesnější náklady na úrovni služeb . Existují dva způsoby, jak tyto CCR přiřadit k jednotlivým službám: 1) přiřadit k internímu nákladovému nebo výnosovému středisku, které bylo použito pro přiřazení poplatků a nákladů k nákladovému středisku nákladového výkazu, a 2) použít kódy příjmů UB, které používá většina výzkumníků a University HealthSystem Consortium. U takových služeb, jako je ubytování a stravování, je výsledek stejný. Rozhodli jsme se použít kódy výnosů, protože interní informace o nákladových nebo výnosových střediscích nebyly pro jednu instituci k dispozici a bylo obtížné udržovat mapování pro druhou instituci.

Vytvořili jsme křížový převod kódů výnosů UB na nákladová střediska nákladového výkazu pro každou instituci. Pokud jsme neměli dobrou shodu, použili jsme průměrné CCR nemocnice. Tabulka 3 obsahuje vzorek z jednoho křížového přepočtu. Medicare občas vytváří nová nákladová střediska, která je třeba zohlednit při našich každoročních aktualizacích (např. počítačová tomografie a magnetická rezonance byly v roce 2011 odděleny od diagnostické radiologie). Zjistili jsme, že některá CCR se mezi oběma nemocnicemi Mayo Clinic lišila a v průběhu času se měnila především kvůli změnám v přípravě nákladových výkazů. Tyto rozdíly jsme řešili spojením nákladů a poplatků těchto dvou nemocnic Mayo a následným použitím tří po sobě jdoucích let nákladů a poplatků k vytvoření tříletých klouzavých průměrných poměrů. Klouzavé průměrné poměry jsme použili také pro nemocnici OMC. Vzhledem k tomu, že zprávy o nákladech jsou k dispozici se zpožděním přibližně 1 roku, používáme pro služby v běžném roce i nadále poměry z předchozího roku, dokud není k dispozici nová zpráva.

Výsledné přiřazené náklady na všechny služby jsou v posledním kroku algoritmu kalkulace nákladů upraveny o inflaci pomocí implicitního deflátoru cen hrubého domácího produktu (HDP) na poslední rok zkoumaného období řešitele.

Struktura skladu

Sklad se skládá z kódu softwaru SAS verze 9.4 (SAS Institute Inc.) a souboru referenčních souborů. Všechny rozpisy poplatků za odborné výkony jsou naskládány do jednoho souboru, který obsahuje sloupce pro kódy CPT-4 a HCPCS (uvedené v jediném sloupci), modifikátor, rok, poplatek za neústavní výkon, poplatek za ústavní výkon a zdrojový rozpis poplatků. Jsou uspořádány nejprve podle roku, pak podle kódu a pak podle modifikátoru pro každý kód. Vzhledem k tomu, že pouze PFS a rozpis mezer mají oddělené poplatky za některé služby v zařízení a mimo zařízení, často se v obou sloupcích objevuje stejný poplatek. Tento jeden soubor se používá pro obě instituce a v současné době obsahuje více než 246 000 řádků pro roky 2003 až 2015.

Pro kalkulaci nákladů na odborné služby jsou zapotřebí tři další referenční soubory: modifikátory s příslušnými procenty úpravy nákladů, anesteziologické konverzní faktory podle roku a imputační sazby podle roku a instituce. Imputační sazby se používají k odhadu nákladů v případě, že odbornou službu nelze přiřadit k nenulovému poplatku. Roční sazba se vytvoří tak, že se algoritmus výpočtu nákladů porovná se všemi údaji za rok poskytování služeb. Poté vypočítáme poměr celkových přiřazených poplatků k celkovým poplatkům za všechny služby (s výjimkou služeb s nulovým poplatkem), abychom vytvořili průměrnou standardizovanou sazbu imputace nákladů k poplatkům, kterou lze vynásobit poplatky za imputované služby.

Každý z referenčních souborů nemocničních nákladů obou institucí obsahuje CCR, rok a kódy příjmů UB uspořádané nejprve podle roku a poté podle kódu příjmů. Vytváření souborů CCR je manuální proces, protože vyžaduje posouzení, které náklady a poplatky nákladových středisek je třeba kombinovat pro vytvoření poměrů (např. operační sál, pooperační sál) a které poměry jsou přiřazeny k různým kódům příjmů UB. Inflační soubor je uspořádán nejprve podle roku, ve kterém se služba uskutečnila, a poté podle cílového roku, ke kterému mají být náklady infiltrovány, přičemž inflační index se skládá z HDP cílového roku vyděleného HDP roku služby pro každou kombinaci let.

Když dosáhneme nového kalendářního roku, stáhneme nový rok souborů CMS, zakoupíme nový plán Optum Gap Code, stáhneme inflační faktory z Bureau of Labor Statistics, získáme přístup k nákladovým výkazům institucí, abychom vytvořili nové poměry nákladů a poplatků, a použijeme náš kód SAS k aktualizaci referenčních souborů. Na každou službu v novém časovém období aplikujeme algoritmus kalkulace nákladů, který přiřadí nenafouknuté a nafouknuté náklady a ukazatel metodiky kalkulace nákladů (tj. PFS, laboratoř, DME (zdravotnické prostředky dlouhodobé spotřeby), léky, mezera, anestezie, CCR, nulový poplatek nebo imputace), a provedeme kontrolu kvality. Náš kód kontroly kvality identifikuje problémy, jako jsou kódy příjmů UB v datech, které je třeba doplnit do referenčního souboru CCR. Výsledkem kontroly kvality je seznam všech kódů CPT-4, které jsou imputovány, abychom mohli určit, zda je nutná úprava referenčního souboru. Naše kontrola kvality také zkoumá trendy v poplatcích a nákladech v čase a kontroluje podíly různých nákladových metod v údajích. Nakonec jsou vzorky dat ručně ověřovány, aby byla zajištěna jejich přesnost.

Rozšíření datového skladu nákladů o nového poskytovatele vyžaduje především vytvoření nové sady poměrů nákladů a poplatků specifických pro daného poskytovatele a křížové porovnání CCR s nákladovými středisky nákladových výkazů. Validace kódu kontroly kvality a vzorového manuálu upozorní na případné anomálie v účtování, které je třeba zohlednit úpravou algoritmu kalkulace nákladů.

Když zkoušející podá žádost o údaje tak, že uvede identifikační čísla pacientů a rozsahy dat služeb, náš algoritmus nejprve zkontroluje, zda obě centra mají pro studii souhlas institucionální revizní komise a zda mají pro každého pacienta příslušný status Minnesota Research Authorization. Poté z podnikového datového skladu a databáze REP extrahuje všechna dostupná data o službách pro zadané rozsahy dat a pacienty a použije algoritmus kalkulace nákladů k vytvoření standardizovaných nákladů upravených o inflaci. Vyšetřovatelé vždy obdrží služby a standardizované náklady založené na nejaktuálnějších zdrojových datech, protože neukládáme žádné verze datových souborů s náklady.

Konečný datový soubor poskytnutý vyšetřovatelům obsahuje seznam služeb s inflačně upravenými standardizovanými náklady a nákladovými metodami pro každou službu, které lze identifikovat pomocí kódu HCPCS (nebo CPT-4) nebo kódu příjmů UB, případně obojího; hlavního kódu poplatku; identifikátoru pacienta; data služby a místa služby. Zahrnujeme popis služby a diagnózy na úrovni řádku služby (oproti diagnózám na úrovni nároku nebo setkání). Údaje pro každou hospitalizaci a účtovanou epizodu jsou k dispozici v samostatném souboru, takže vyšetřovatel má snadný přístup k takovým informacím, jako jsou demografické charakteristiky pacienta, zdroj přijetí a dispozice při propuštění. V zájmu zachování obchodní citlivosti údajů jsou poskytovány pouze standardizované náklady

.