podle Amandy Smith, AuD; Douglas L. Beck, AuD; Michelle Petrak, PhD; a Cammy BAhner, MS
Použití VNG společně s tradičními vestibulárními/balančními testy
Poznámka redakce: Následující článek je 2. částí seriálu, který začal článkem „Screeningové testy pro pacienty se závratěmi“ v dubnovém čísle HR1 2012.
Ačkoli vestibulární a sluchový systém pracují v tandemu a mají mnoho společných anatomických a fyziologických rysů, vestibulární systém je fylogeneticky starší2 a pravděpodobně složitější. Každý vestibulární systém se skládá z utrikulu, sakra a tří polokruhových kanálků – každý z nich je zodpovědný za detekci specifické roviny pohybu.
Pro udržení rovnováhy u zdravého člověka mozek obecně vnímá stejné, ale opačné vstupy z levého a pravého vestibulárního systému. Vestibulární systémy jsou navzájem zrcadlovými obrazy; zatímco jedna strana vysílá do mozku excitační informace, druhá strana vysílá stejné a opačné inhibiční informace. Pokud je jeden vestibulární orgán slabý nebo špatně funguje, mozek vnímá „nesoulad“ vestibulárních senzorických vstupů, což vede k závratím.
Vestibulo-okulární reflex (VOR) je reflexní pohyb očí, který normálně vzniká jako reakce na pohyb hlavy. VOR umožňuje lidem zaměřit se na nehybné předměty, zatímco hlava (a tělo) je v pohybu. Dysfunkce VOR má za následek stížnosti na chronickou nestabilitu, pocity „nemoci z pohybu“ a dezorientace. Abnormality VOR, které se projevují neobvyklými/neobvyklými pohyby očí, lze přesně a snadno zachytit a zaznamenat pomocí videonystagmografie.
Videonystagmografie (VNG)
Pro diagnostiku a léčbu závratí by byl ideální odborný audiolog pracující v sofistikované vestibulární laboratoři (včetně ENG, VNG, VEMP, Rotary Chair, VAT, CDP a dalších). Bohužel odborníci a nejmodernější vybavení nejsou vždy k dispozici, a proto se méně sofistikované (ale stále velmi užitečné) testy mohou ukázat jako přínosné s ohledem na stanovení diferenciální diagnózy u pacienta se závratí.1
Tento článek zkoumá výhody použití VNG společně s tradičními vestibulárními/balančními testy. VNG nabízí významné výhody oproti tradičním elektrodovým elektronystagmografickým (ENG) testům s využitelností pro dospělé i děti.1
Hain3 uvedl, že VNG má oproti ENG přednost na základě vyššího rozlišení, větší stability a větší schopnosti pozorovat, zachytit a zaznamenat torzní pohyb očí. McCaslin a Jacobson4 uvedli řadu výhod VNG ve srovnání s tradičním ENG, včetně:
- Brýle VNG se pacientovi nasazují rychle;
- Záznamové systémy VNG mají obecně nízkou hladinu šumu, čímž poskytují kvalitnější záznamy; a
- Záznamy VNG lze podle potřeby vyvolat pro pozdější analýzu.
Poznamenejme, že ENG elektrody jsou tradičně umístěny kolem očí pro záznam a měření korneoretinálního potenciálu (CRP), zatímco VNG používá (infračervené nebo jiné technologie) brýle pro záznam pohybu zornice.5 VNG vyžaduje méně času na přípravu (žádné drhnutí, lepení nebo zajišťování elektrod) a nevyžaduje ověřování impedancí a čištění/sterilizaci elektrod.
Vestibulární testování
Protože vestibulární systém je tak složitý systém, neexistuje „jediný test“ k diagnostice vestibulárních poruch. Posouzení vestibulárního systému vyžaduje spíše baterii testů – každý stimuluje a zatěžuje určitou strukturu a zároveň zkoumá a hodnotí dysfunkci. Navrhovaný protokol základní baterie testů pro vestibulární poruchy je následující:
- Anamnéza pacienta
- Otoskopie
- Kompletní audiometrické vyšetření
- Klinické vyšetření (viz předchozí článek)
- Videonystagmografie (VNG)
- Spontánní nystagmus
- Nystagmus vyvolaný pohledem
- Sledování hladké honby
- Testování sakád
- Dix-.Hallpike Maneuver
- Poziční testování
- Kalorická irigace (bude pojednáno ve třetím článku této série)
.
Přestože audiologové denně pořizují důkladnou anamnézu, při práci s pacientem trpícím závratí se může ukázat jako přínosné přidání některých/všech těchto otázek (kompletní informace viz Smith et al1):
- Popište své příznaky bez použití slova „závrať“?
- Byl/a jste v poslední době nemocný/á?
- Měnil/a jste v poslední době léky?
- Vydáváte při závrati neobvyklé zvuky v uších?
- Pocítíte závrať pokaždé, když určitým způsobem pohnete hlavou (podíváte se nahoru, lehnete si, předkloníte se atd…)?
- Objevují se vaše příznaky pouze tehdy, když otočíte hlavu nebo si lehnete na jednu stranu?
- Máte při závrati pocit „zalehlého“ jednoho nebo obou uší?
- Pociťujete závratě hned poté, co si lehnete?“
Baterii VNG si lze představit jako tři základní testovací protokoly:
1) Testy oční motility,
2) Polohové testy a
3) Kalorická irigace.
Testy oční motility se používají k vyloučení přítomnosti základního spontánního nystagmu a oční testy pomáhají posoudit VOR. Polohové testy pomáhají určit, zda pacientovy potíže souvisejí s polohou hlavy v prostoru. A konečně kalorická irigace analyzuje intenzitu vestibulární odpovědi pacienta a hrubě určuje, zda je přítomna nebo chybí symetrická vestibulární funkce v jednostranných vestibulárních systémech.
Základní uspořádání VNG
Vyšetřovna VNG zahrnuje vyšetřovací stůl, který umožňuje pacientovi pohodlně ležet během celého procesu hodnocení. Ačkoli samotný stůl vyžaduje „plochu“ přibližně 6 x 2 stopy, audiolog bude muset být schopen zcela obejít stůl, zatímco pacient leží na zádech. Proto je fyzický prostor často problémem.
Monitor počítače VNG by měl být umístěn tak, aby audiolog mohl při práci s pacientem a jeho nastavování snadno zobrazovat pohyby očí pacienta a následné stopy na obrazovce displeje. Brýle VNG by měly být pacientovi nasazeny (za asistence pacienta) tak, aby byly „přiléhavé“, ale ne nepohodlné.
Baterie testu VNG
Spontánní nystagmus. Přítomnost spontánního nystagmu může zkreslit všechny ostatní výsledky testu. 
Obrázky 2 a 3Před provedením dalších VNG testů je proto třeba vyloučit spontánní nystagmus. Přítomnost spontánního nystagmu může být známkou centrálního nebo periferního vestibulárního postižení (obr. 2 a 3)
Test pohledem. Test pohledu (obrázky 4 a 5) hodnotí schopnost pacienta udržet klidný pohled bez cizích pohybů (tj. záškubů ve tvaru čtvercové vlny nebo nystagmu). Neschopnost udržet stálý pohled může svědčit o lézi centrálního nebo periferního vestibulárního systému. Testují se tyto parametry: primární pohled (přímo před sebe), pohled vlevo, pohled vpravo, pohled nahoru a pohled dolů.
Plynulé sledování. Smooth Pursuit hodnotí pacientovu schopnost přesně sledovat vizuální cíl plynulým a kontrolovaným způsobem. Smooth pursuit hodnotí centrální vestibulární systém pacienta. Ačkoli bylo zkoumáno několik metod hladkého sledování, právě metoda řízené rychlosti se ukázala jako klinicky nejužitečnější a je zde popsána.
Pacient se schopností normálně provádět hladké sledování vytvoří stopu, ve které jsou obrázky 4 – 9
stimul a odpověď totožné (obrázky 6 a 7). Hladké sledování je nejcitlivější (ze všech testů oční motoriky) na stárnutí (tj. starší pacienti častěji produkují chyby). Dále je hladké sledování neobvyklým úkolem a může být nutné pacienta „naučit“ ho během dvou nebo tří „pokusů“.
Sakády. Testování sakád (obrázky 8-10) se používá k posouzení pacientovy schopnosti přesně přesunout oči z jednoho určeného ohniska do druhého jediným rychlým pohybem. Schopnost přesně provádět testování sakád hodnotí centrální vestibulární systém pacienta.
Jako nejužitečnější testování sakád bylo zavedeno paradigma náhodných sakád, při kterém je pacient instruován, aby sledoval digitálně řízený bod v zorném poli pouze pohybem očí (nikoliv hlavy). Pacienti s normálními reakcemi vytvoří stopu, na níž jsou podnět a odpověď totožné. Analýza testu sakád se skládá ze tří parametrů:
- Latence: Jak dlouho trvá, než oči pacienta najdou cíl.
- Přesnost:
- Rychlost: Zda pacient dokáže pohybovat očima přímo k cíli, aniž by cíl „přestřelil“ nebo „nedostřelil“.
- Rychlost: Jak rychle se oči pohybují z bodu do bodu.
Optokinetika. Optokinetický reflex je zprostředkován v centrálním vestibulárním systému a umožňuje očím sledovat objekty v pohybu, zatímco hlava zůstává nehybná. Neschopnost vyvolat symetrický optokinetický nystagmus (OKN) znamená dysfunkci centrálního vestibulárního systému. OKN poskytuje pouze hrubý údaj o integritě centrálního vestibulárního systému – test hladkého sledování a test sakád jsou spolehlivějšími testy centrálního vestibulárního systému.
OKN se měří vpravo a vlevo při různých rychlostech. Pacient se schopností normálně provádět OKN vytvoří stopy, které jsou poměrně symetrické s relativně jednotným vzhledem „úderů“ (obr. 11). Abnormální odezva pozorovaná v jednom směru (ale ne v druhém) silně naznačuje vestibulární poruchu (obrázek 12). Pokud však abnormální odpověď není doprovázena spontánním
obrázky 10 – 14 nystagmem, jedná se pravděpodobně o centrální poruchu.
Poziční testování. Poziční testování (obrázky 13 a 14) se používá ke zjištění, zda změna polohy vyvolává nystagmus. Poziční testování je hodnocením periferního vestibulárního systému a odráží asymetrii v tonické klidové frekvenci obou koncových vestibulárních orgánů. Před polohovým testováním je obzvláště důležité vyloučit spontánní nystagmus.
Polohové testování se provádí se zakázaným viděním (pomocí zakrytých VNG brýlí) tak, aby pacient nemohl potlačit nystagmus zaměřením očí na bod v prostoru. Pacienti, kteří mají pozitivní test (do 15 sekund) po/při přechodu z jedné polohy do druhé, mají často vestibulární lézi v dolním uchu. Polohový test se používá také při diagnostice benigního paroxyzmálního polohového vertiga (BPPV).
Dix-Hallpikeův manévr. Dix-Hallpikeův manévr se používá k odlišení polohového vertiga od benigního paroxyzmálního polohového vertiga. Manévr se nejlépe provádí s popřením zraku a s rukama pacienta zkříženýma na hrudníku. Vyšetřující má pacienta posazeného na stole a rychle mu pomáhá v lehu na zádech a „svěšení hlavy“ z každé strany stolu (pro každý manévr na jednu stranu).
Pokud pacient nemá polohové vertigo (obr. 15), bude stopa přímá (očekává se normální pohyb očí). Pokud pacient má vertigo a projevuje se u něj nystagmus, je důležité sledovatobrázky 15 a 16
na videomonitoru několik charakteristik, aby bylo možné odlišit „polohové vertigo“ od BPPV (obrázek 16), například:
- Má nystagmus opožděný nástup 2-20 sekund?
- Je nystagmus torzní („rotační“)? Unaví se nystagmus po několika sekundách?
- Obrátí nystagmus směr, když pacienta vrátíte do polohy vsedě?
- Je nystagmus při opakovaném testu méně intenzivní?
Obvykle se všechny nebo většina těchto charakteristik vyskytují společně, což podporuje diferenciální diagnózu BPPV. Pokud je však nystagmus přítomen bez (výše uvedených) charakteristik BPPV, je pravděpodobné, že zdrojem potíží je jiná periferní vestibulární porucha (tj. nikoli BPPV).
Závěr
Pacient se závratí představuje pro audiologa výzvu; jasná diferenciální diagnóza zřídka závisí na jednom konkrétním testu. Diferenciální diagnóza spíše vyplyne po dokončení a analýze baterie testů zvažovaných společně s anamnézou, fyzikálním nálezem a jedinečnými příznaky a symptomy pacienta. Podstatné je, že po stanovení přesné diagnózy a vhodné medikamentózní, chirurgické nebo vestibulární rehabilitační léčbě se pacientovi se závratěmi často zlepší kvalita života.6
Tradiční testování rovnováhy se provádí (již desítky let) pomocí elektronystagmografie, která využívá elektrody k měření a záznamu korneo-retinálního potenciálu, sekundárně pohyby očí spojené s VOR. Videonystagmografie nabízí oproti elektronystagmografii řadu výhod, pokud jde o přípravné protokoly a načasování, a poskytuje mnohem lepší a kvalitnější přímý záznam očních pohybů, který lépe podporuje diferenciální diagnózu. Ze stejných důvodů je VNG upřednostňována a doporučována před ENG.7
Bitermální kalorické irigaci pomocí VNG se budeme věnovat ve 3. části tohoto seriálu.
Amanda Smith, AuD, je ředitelkou audiologie ve společnosti Lakeside Physicians, Granbury, Tex; Douglas L. Beck, AuD, je ředitelem odborných vztahů ve společnosti Oticon Inc, Somerset, NJ; Michelle Petrak, PhD, je ředitelkou klinické audiologie ve společnosti Interacoustics A/S, Assens, Dánsko; a Cammy Bahner, MS, je senior klinickou audioložkou ve společnosti Interacoustics US, Eden Prairie, Minn.
2. Cullen K, Sadeghi S. Scholarpedia, 2008;3(1):3013. Dostupné na adrese: http://www.scholarpedia.org/article/Vestibular_system
3. Hain T. Vestibulární funkce – správná interpretace pomocí správného testu. Hear Jour. 2011;64(12):26-30.
4. McCaslin DL, Jacobson GP. Současná úloha videonystagmografického vyšetření v kontextu vícerozměrné baterie testů funkce rovnováhy. Sem Hear. 2009;30(4):242-253.
Další doporučená literatura
Stanovisko Americké akademie audiologie (AAA) k roli audiologa v diagnostice &léčbě vestibulárních poruch. Dostupné na adrese: http://www.audiology.org/resources/documentlibrary/Pages/VestibularDisorders.aspx
Úloha videonystagmografie (VNG). http://www.audiology.org/news/Pages/20091209.aspx