Diskuse
Tupé poranění kotníku je jedním z nejčastějších úrazů na odděleních urgentního příjmu a vymknutí kotníku je nejčastějším ortopedickým poraněním souvisejícím se sportem, ale méně než 15 % má přidružené klinicky významné zlomeniny. Stará tradice rentgenového vyšetření všech poranění kotníku již není vyžadována a zde popsaná ottawská rozhodovací pravidla vedla ke snížení počtu negativních rentgenových snímků, použití zbytečného záření a čekacích dob a nákladů, a to vše bez opomenutých zlomenin nebo nespokojenosti pacientů.
Vazivo kotníku lze rozdělit do tří skupin: laterální vazy, mediální vazy a vazy syndesmózy. Nejčastější poranění se týkají laterálních vazů. Tyto tři skupiny vazů fungují jako statické stabilizátory hlezenního kloubu. Dynamické stabilizátory tvoří svaly předního, bočního a zadního oddílu nohy. Mírné podvrtnutí nebo podvrtnutí I. stupně obvykle zahrnuje částečné přetržení vláken vazů a minimální otok, bez kloubní nestability. Středně těžké podvrtnutí nebo podvrtnutí II. stupně se vyznačuje určitou bolestí, otokem, ekchymózou a bodovou citlivostí nad postiženými strukturami, což vede k částečné ztrátě pohyblivosti kloubu. Některá vazivová vlákna mohou být zcela přetržena, ale celková stabilita kloubu zůstává nedotčena. Těžké podvrtnutí nebo podvrtnutí III. stupně vykazuje hrubou nestabilitu s úplným přetržením všech vazivových vláken, výrazným otokem a silnou bolestí. Obecně platí, že čím rozsáhlejší je poranění vazu, tím obtížnější je přenášení váhy, tím větší otok je zaznamenán akutně a tím větší ekchymóza vzniká v průběhu několika dní.
Poranění mediálního vazu je obvykle důsledkem everzního napětí. Vzhledem k tomu, že deltový vaz je velmi silný, dochází k jeho poranění zřídka samostatně, ale spíše ve spojení se zlomeninou laterálního malleolu.
Současné výzkumy doporučují u poranění laterálního vazu kombinaci časného odlehčení a imobilizace. Čtyři fáze charakterizují biologii, která stojí za funkční léčbou akutních natržení laterálních vazů kotníku. Bezprostředně po poranění se krvácení, otok, zánět a bolest nejlépe léčí pomocí klidu, ledu, komprese a elevace (RICE). Během následujícího 1 až 3 týdnů, tzv. fáze hojení nebo proliferace, vnikají do poraněné oblasti fibroblasty, které se množí a vytvářejí kolagenní vlákna. Během této doby by měla být používána ochrana v podobě ortézy. Nejlepší podporu poskytují ortézy ve tvaru třmenů. Tři týdny po poranění začíná fáze zrání, během níž kolagenová vlákna dozrávají a stávají se jizvou. Řízené protahování svalů a pohyb kloubu podporují orientaci kolagenních vláken podél linií napětí, čímž vzniká pevnější vazivová náhrada. Po 6 až 8 týdnech jsou nová kolagenová vlákna schopna vydržet téměř normální zátěž a cílem je plný návrat k aktivitě. Celé zrání a remodelace poraněných vazů trvá 6 až 12 měsíců. Zprávy uvádějí, že až 73 % osob, které utrpí výron bočního kotníku, má opakované výrony, ale není známo, kolik z těchto účastníků se účastní rehabilitace.
Lehký výron obvykle vyřadí sportovce ze soutěže na několik dní až 2 týdny a středně těžký výron obvykle vyřadí sportovce ze soutěže na 2 až 4 týdny. Doba návratu do hry u těžkých výronů bude delší než 4 týdny. Při rehabilitaci poranění kotníku může pomoci tejpování, šněrovací ortézy a ortézy se vzduchovým třmenem.
Pokud pacient udává pocit prasknutí a uvádí, že má pocit, jako by mu něco „vyklouzlo z místa“, což doprovází bolest v posterolaterální části kotníku, zvažte diagnózu vykloubení peroneální šlachy. To se častěji vyskytuje u lyžařů, ale v menší míře i při jiných sportovních aktivitách. Otok a citlivost se nachází vzadu a zasahuje 6 palců proximálně od laterálního malleolu. Cirkumdukce kotníku s palpací nad peroneálními šlachami může vyvolat vykloubení nebo subluxaci peroneálních šlach. Tato poranění vyžadují konzultaci s ortopedem a mohou vyžadovat akutní chirurgické ošetření, aby se zabránilo recidivě.
Typicky si pacient s Maisonneuveovou zlomeninou nestěžuje na bolest v oblasti proximální fibuly, ale spíše pouze na bolest kotníku v oblasti mediálního malleolu. Morbidita spojená se zlomeninami proximální fibuly zahrnuje kontuzi nebo laceraci společného peroneálního nervu (což má za následek footdrop), poranění přední tibiální tepny, poškození laterálního kolaterálního vazu kolene a dokonce kompartment syndrom.
Aplikace ledu (kryoterapie) k prevenci otoku a zánětu je obecně přijímána jako standard péče při léčbě podvrtnutí. Ačkoli se teoreticky předpokládá, že kryoterapie může být prospěšná jak bezprostředně po zranění, tak ve fázi rehabilitace, dostupné vědecké důkazy tuto domněnku příliš nepodporují. Proto zatím nelze našim pacientům s jistotou doporučit optimální typ, frekvenci, načasování a délku aplikace ledu. Je jistě rozumné bagatelizovat jeho význam a dbát na to, aby pacient aplikací těchto studených obkladů netrpěl dalšími nepříjemnými pocity. Komprese a elevace budou nejúčinnější při snižování otoku po podvrtnutí kotníku.
Předběžná švýcarská studie představila nový soubor kritérií, tzv. bernská pravidla pro kotník, která mají potenciál dále snížit počet zbytečných rentgenových vyšetření kotníku. Tato nová nepřímá zátěžová technika vyšetření kotníku se vyhýbá přímé palpaci kostních výběžků kloubu a přináší 100% senzitivitu a 91% specificitu. Klinické vyšetření se skládá ze tří po sobě jdoucích kroků: nepřímá fibulární zátěž, přímá mediální malleolární zátěž a kompresní zátěž středonoží a zadonoží. Pokud některý z těchto manévrů vyvolá bolest, je test pozitivní. Pokud se během vyšetření neobjeví žádná bolest, nejedná se o žádnou přidruženou zlomeninu, a proto není nutné provádět rentgenové vyšetření. Než bude možné tato nová pravidla přijmout jako spolehlivý standard péče, bude nutné provést další vyšetření.
.