Sedmdesátiletý muž je vyšetřován pro přetrvávající leukocytózu. Před 10 dny byl hospitalizován pro těžkou exacerbaci chronické obstrukční plicní nemoci. Byl 3 dny intubován, byla u něj diagnostikována pneumonie levého dolního laloku a byl léčen antibiotiky. Při přijetí měl počet bílých krvinek 20 000 na mcL. Šestý den klesl až na 15 000, ale nyní je 25 000, z toho 23 000 polymorfonukleárních leukocytů (10% pásové formy). Je mu podáván perorální prednison v dávce 15 mg jednou denně. Rentgenový snímek hrudníku neprokazuje žádný infiltrát. Moč je bez WBC.
Jaká je nejpravděpodobnější příčina jeho leukocytózy?
A) Plicní embolus.
B) Plicní absces.
C) Perinefrický absces.
D) Prednison.
E) Infekce Clostridium difficile.
CDC/Jennifer Hulsey Nejedná se o neobvyklý scénář, kdy u vašeho hospitalizovaného pacienta stoupá hladina WBC bez jasné příčiny. Často se může stát, že se stav pacienta, pro který byl původně hospitalizován, zlepšuje, ale stoupající počet WBC je znepokojující a často oddaluje propuštění. Na co bychom měli myslet u pacienta, kterému v nemocnici stoupá počet WBC a příčina není snadno zřejmá?
Nejpravděpodobnější diagnózou u jinak nevysvětlitelné leukocytózy u hospitalizovaného pacienta je C. difficile.
Anna Wanahita, MD, z kliniky St John v Tulse v Oklahomě, a její kolegové prospektivně zkoumali 60 pacientů přijatých do nemocnice VA, kteří měli nevysvětlitelnou leukocytózu.1 U všech pacientů byly vzorky stolice odeslány na toxin C. difficile; u 26 hospitalizovaných kontrolních pacientů bez leukocytózy byla navíc stolice rovněž odeslána na toxin C. difficile. Pro účely studie byla leukocytóza definována jako počet WBC vyšší než 15 000 na mcL. Každý pacient, kterému byl toxin C. difficile zaslán z důvodu klinického podezření a který byl pozitivní, byl z výsledků studie vyloučen.
Téměř 60 % pacientů s nevysvětlitelnou leukocytózou (35 z 60) mělo pozitivní toxin C. difficile ve srovnání s 12 % kontrol (P méně než .001). U více než poloviny pacientů s pozitivním testem na C. difficile se leukocytóza objevila před jakýmikoli příznaky kolitidy. Leukocytóza reagovala na léčbu metronidazolem u 83 % pacientů s pozitivním toxinem C. difficile a 75 % pacientů, kteří měli leukocytózu, nemělo pozitivní toxin C. difficile.
V jiné studii Mamatha Bulusu a jeho kolegové provedli retrospektivní studii 70 hospitalizovaných pacientů, kteří měli průjem a podstoupili vyšetření na C. difficile.2 Hodnotili strukturu počtu bílých krvinek u pacientů, kteří měli pozitivní a negativní toxin C. difficile. Průměrný počet WBC u pacientů pozitivních na toxin C. difficile byl 15 800 ve srovnání se 7 700 u pacientů, kteří byli na toxin C. difficile negativní (P méně než .01). Popsali tři vzorce: vzorec, kdy se leukocytóza objevila na začátku průjmu; vzorec, kdy se nevysvětlitelná leukocytóza objevila několik dní před průjmem; a vzorec, kdy u pacientů léčených pro infekci s leukocytózou došlo ke zhoršení leukocytózy na začátku průjmových příznaků. Léčba metronidazolem vedla k vymizení leukocytózy u všech pacientů pozitivních na C. difficile.
Další možností v tomto případě bylo zvýšení WBC v důsledku prednisonu, který pacient užíval. Prednison může zvýšit WBC již první den léčby.3 Zvýšení a rychlost zvýšení souvisí s dávkou. Důležitou perličkou je, že leukocytóza vyvolaná steroidy zahrnuje zvýšení polymorfonukleárních bílých krvinek s nárůstem monocytů a poklesem eozinofilů a lymfocytů.
Dr. Douglas S. Paauw
Důležité je, že zvýšený počet pásových forem (více než 6 %) a toxická granulace se u leukocytózy vyvolané steroidy vyskytují jen zřídka a přítomnost těchto znaků by měla silně naznačovat jinou příčinu.4
Pearl:
Dr. Paauw je profesorem medicíny na oddělení všeobecného vnitřního lékařství na Washingtonské univerzitě v Seattlu a působí jako vedoucí stáže studentů třetího ročníku medicíny na Washingtonské univerzitě. Dr. Paauwa můžete kontaktovat na telefonním čísle .