Vysvětlitelné pády jsou časté u pacientů s úrazem způsobeným pádem přijatých na ortopedická oddělení: Studie UFO (Unexplained Falls in Older Patients)

Abstrakt

Pro vyhodnocení výskytu nevysvětlitelných pádů u starších pacientů postižených zlomeninami souvisejícími s pádem, kteří byli přijati na ortopedická oddělení, jsme přijali 246 po sobě jdoucích pacientů starších 65 let (průměrný věk let, rozmezí 65-101). Pády byly definovány jako „náhodné“ (pád vysvětlený jednoznačnou náhodnou příčinou), „lékařské“ (pád způsobený přímo určitým lékařským onemocněním), „související s demencí“ (pád u pacientů postižených středně těžkou demencí) a „nevysvětlené“ (neúrazové pády, které nesouvisely s jasnou lékařskou nebo lékovou příčinou nebo neměly žádnou zjevnou příčinu). Podle anamnestických znaků události měli starší pacienti nižší tendenci si pád pamatovat. Pacienti s náhodným pádem si událost pamatovali častěji. Nevysvětlené pády byly časté v obou věkových skupinách. Náhodné pády byly častější u mladších pacientů, zatímco pády související s demencí byly častější u starších pacientů. Pacienti s nevysvětlitelnými pády vykazovali vyšší počet depresivních příznaků. Ve vícerozměrné analýze byly nezávislými prediktory nevysvětlitelných pádů vyšší GDS a synkopální příhody. Závěrem lze říci, že více než třetina všech pádů u pacientů hospitalizovaných na ortopedických odděleních byla nevysvětlitelná, zejména u pacientů s depresivními příznaky a synkopálními záchvaty. U starších pacientů s poraněním souvisejícím s pádem je třeba vyhodnotit identifikaci příčin pádu.

1. U starších pacientů s poraněním souvisejícím s pádem je třeba vyhodnotit příčiny pádu. Úvod

Pády u starších osob představují závažný problém pro veřejné zdraví z hlediska nemocnosti, úmrtnosti a nákladů na zdravotní a sociální služby .

Pády jsou hlavní příčinou návštěv oddělení pohotovosti souvisejících s úrazy ve Spojených státech. Úrazy jsou pátou nejčastější příčinou úmrtí u lidí od 65 let a pády jsou příčinou 70 % náhodných úmrtí u lidí od 75 let.

Více než třetina starších dospělých každoročně upadne . Asi třetina starších lidí žijících v komunitě a až 60 % obyvatel pečovatelských domů každoročně upadne; polovina těchto „pádů“ má více epizod . Téměř všechny zlomeniny kyčle vznikají v důsledku pádu . Úrazy související s pády u starších osob, zejména u starších žen, jsou spojeny se značnými ekonomickými náklady, především kvůli zlomeninám kyčle a jejich následné invaliditě .

Podklady týkající se typů pádů u pacientů přijatých na ortopedická oddělení z důvodu úrazu souvisejícího s pádem chybí: studie UFO (Unexplained Falls in Older Patients) byla provedena s cílem posoudit výskyt a klinické charakteristiky nevysvětlených pádů u této specifické skupiny starších osob postižených zlomeninami souvisejícími s pády.

2. Metody

2.1. Definice pádu

Definovali jsme čtyři různé typy pádů: „náhodný“ (pád vysvětlený určitou náhodnou příčinou), „zdravotní“ (pád způsobený přímo určitým zdravotním onemocněním, např, hypoglykémie, léky, pád a záchvat, tranzitorní ischemická ataka, infarkt myokardu, arytmické léky, ortostatická hypotenze), „související s demencí“ (pád u pacienta s předchozí diagnózou středně těžké demence) a „nevysvětlený“ (neakcidentální pád, který nesouvisí s jasnou lékařskou nebo lékovou příčinou, kdy nebyla nalezena žádná zjevná příčina) .

2.2. Pád v souvislosti s demencí Protokol

Všichni zařazení pacienti byli od 65 let a postupně přijati na ortopedická oddělení z důvodu úrazu souvisejícího s pádem, bez jakýchkoli vylučovacích kritérií.

Všichni pacienti (nebo příbuzní, pokud měl pacient diagnózu demence) poskytli informovaný písemný souhlas.

Centra zapojená do studie (příloha) určila a pověřila vedením studie vyškoleného vyšetřovatele, který byl zvyklý řešit pády a synkopy.

Všichni účastníci byli požádáni o vyplnění klinické anamnézy se specifickým dotazníkem o charakteristice pádu, farmakologické anamnézy s přihlédnutím ke všem lékům užívaným v posledním měsíci, klinického a neurologického vyšetření, rutinního krevněchemického vyšetření a 12svodového EKG.

Dále jsme provedli vícerozměrné geriatrické hodnocení zahrnující Mini Mental State Examination-(MMSE) k posouzení kognitivní výkonnosti, Geriatric Depression Scale (GDS) , k vyšetření přítomnosti afektivních poruch, základní (BADL) a instrumentální (IADL) aktivity denního života , k posouzení invalidity, a Cumulative Illness Rating Scale k definování komorbidity (CIRS) .

2.3. V průběhu vyšetření jsme zjistili, zda je nemocný v pořádku a zda je v pořádku. Statistická analýza

Analýza dat byla provedena pomocí programu SPSS, 14. verze (SPSS, Chicago, IL, USA). Test byl použit k porovnání proporcí v jednorozměrné analýze dichotomických proměnných a k výpočtu poměru šancí a 95% intervalů spolehlivosti. Studentův test pro nezávislé vzorky byl použit k porovnání spojitých proměnných. Proměnné významně spojené s výsledkem zájmu v univariační analýze byly zadány do vícerozměrného logistického regresního modelu (backward stepwise) pro posouzení jejich nezávislé souvislosti s výsledkem. Za statisticky významnou byla považována hodnota <0,05.

3. Výsledky

Bazickému hodnocení bylo podrobeno 246 pacientů (průměrný věk let, 82 % žen). Pacienty jsme rozdělili do dvou skupin podle věku: 65-79 let (), ≥80 let (). Většina pacientů () byla přijata z důvodu zlomeniny kyčelního kloubu v důsledku pádu.

Klinické charakteristiky studovaného vzorku jsou uvedeny v tabulce 1.

Pacienti starší 80 let byli častěji soběstační a dosahovali nižšího skóre MMSE; častěji vykazovali depresivní příznaky a měli nižší hodnoty BMI. Z hlediska biochemických hodnot nebyly u obou skupin zjištěny žádné rozdíly, s výjimkou hemoglobinu, který byl u starších osob významně nižší. U 17 pacientů (8,1 %) byla příčinou pádu synkopa. Podle anamnestických údajů měli starší pacienti nižší tendenci si pád pamatovat (tab. 2).

Údaje o lécích užívaných v posledních 30 dnech jsou uvedeny v tabulce 3: 184 z 246 zařazených pacientů užívalo alespoň jeden lék (74,7 %). Starší pacienti častěji užívali diuretika, žádný jiný rozdíl mezi oběma skupinami nebyl zjištěn.

4. Typy pádů

Různé typy pádů jsou popsány v tabulce 4.

Mladší pacienti měli vyšší počet pádů dokumentovaných jako náhodné (48,1 % oproti 36,5 %, ), zatímco starší pacienti byli podle očekávání častěji postiženi demencí. U ostatních typů pádů nebyly zjištěny žádné další rozdíly (tabulka 4).

Klinické charakteristiky pacientů s různými typy pádů jsou uvedeny v tabulce 5. Pacienti s pády souvisejícími s demencí byli významně starší než pacienti s náhodnými pády ( oproti , ); častěji měli vyšší stupeň komorbidity (skóre CIRS: oproti , ) a postižení (ztráta BADL: oproti , ; ztráta IADL: oproti , ) a podle očekávání dosáhli nižšího skóre MMSE (). Pacienti s nevysvětlenými pády byli méně soběstační ve srovnání s pacienty se zdravotními příčinami pádu (ztráta BADL: oproti , , ztráta IADL: oproti , ) a s pacienty s pády souvisejícími s demencí (ztráta BADL: oproti , ; ztráta IADL: oproti , ).

Pacienti s pády souvisejícími se zdravotními příčinami dosahovali vyšší úrovně komorbidity než pacienti s náhodnými pády (skóre CIRS: oproti , ) a ztratili vyšší počet BADL ( oproti , ) a IADL ( oproti , ). Tyto poslední jmenované se týkaly významně vyššího počtu anamnestických pádů v posledním roce s ohledem na pacienty s náhodnými ( ), s demencí souvisejícími ( ) a nevysvětlenými ( ) pády. Kromě toho vykazovali horší kognitivní výkony při MMSE ve srovnání s pacienty s náhodnými () a nevysvětlenými () pády.

Pacienti s nevysvětlitelnými pády ztratili vyšší počet IADL vzhledem k pacientům s náhodnými pády (ztracené IADL: versus , ) a vykazovali vyšší počet depresivních symptomů vyjádřených jako skóre GDS ().

Mezi čtyřmi skupinami nebyly zjištěny žádné rozdíly, pokud jde o užívání různých tříd léků.

Historie u různých typů synkop je znázorněna na obrázku 1. Pacienti s náhodným pádem si podle očekávání častěji pamatují událost. Přítomnost svědků je u všech typů pádů menší než 50 %.

Obrázek 1

Příběh u různých typů synkopy.

5. Obrázek 1

Příběh u různých typů synkopy. Multivariační analýza

Sestavili jsme čtyři multivariační modely (logistická regrese, metoda backward stepwise) zvlášť, přičemž jsme jako nezávislé proměnné uvažovali čtyři typy pádu. V modelech jsme zohlednili proměnné, které se při univariační analýze významně lišily mezi čtyřmi skupinami. Pro pády související se zdravotním stavem a demencí nebyl zjištěn žádný prediktivní faktor. Mladší věk, nízké hodnoty GDS a žádné synkopální příhody byly nezávislými prediktory náhodných pádů (tabulka 6(A)), zatímco vyšší GDS a synkopální příhody byly nezávislými prediktory nevysvětlených pádů (tabulka 6(B)). Dalšími proměnnými v multivariační analýze uvažovanými v modelu, které však nebyly významné, byly komorbidita (vyjádřená pomocí kumulativního skóre hodnocení nemoci) a počet ztracených aktivit a instrumentálních činností denního života.

NEBO 95.0% CI (A) Nezávislý faktor: náhodný pád Věk 0.66 0,45-0,98 0,05 GDS 0,63 0,45-0,89 0.01 Synkopální kouzla (anamnestické) 0,59 0,43-0,83 0.005 (B) Nezávislý faktor: nevysvětlený pád GDS 1.49 1,06-2,09 0,029 Synkopální kouzla (anamnestická) 1,49 1,04-2,12 0.036

GDS: Geriatrická škála deprese.

Tabulka 6

Multivariační analýza: typy prediktorů pádu.

6. Diskuse

Podle našich znalostí neexistuje v Itálii studie o příčinách pádů, které vedou starého pacienta na ortopedické oddělení. Naše studie ukazuje, že tito pacienti jsou velmi staří a křehcí z důvodu závažné komorbidity a polyterapie. Procento pacientů postižených demencí je poměrně vysoké (12,6 %). Většina našich pacientů byla přijata do nemocnice z důvodu zlomeniny kyčelního kloubu. Zlomeniny kyčle jsou velmi časté a jejich výskyt se v posledních deseti letech nesnížil . Navíc u 14,8 % pacientů se zlomeninou kyčle došlo během 4,2 let sledování k druhé zlomenině kyčle . Ze všech těchto důvodů může být velmi užitečné studovat etiologii pádu, aby se snížila recidiva.

Naše studie zjistila vysoký počet pacientů s nevysvětlitelnými pády (37 %), když studie Kennyho a kol. zjistila výrazně nižší počet nevysvětlitelných pádů (15 %). Tento rozdíl se vysvětluje tím, že brali v úvahu i mladší pacienty (starší 50 let) přijaté na oddělení urgentního příjmu, a ne na ortopedické oddělení . Nevysvětlené pády mohou vést k závažnějším následkům, jako jsou zlomeniny kyčle. Scuffham a kol. prokázali, že neobjasněné pády, i když nejsou tak časté jako pády náhodné, vedou k výrazně vyššímu počtu hospitalizací a jsou zodpovědné za 53 % celkových nákladů spojených s pády .

Pro každý případ je účinná řada různých strategií a intervencí, ale populační strategie dosud nebyly vyhodnoceny, zejména u starých křehkých pacientů, přijatých na ortopedická oddělení. Multidisciplinární, multifaktoriální intervenční programy zahrnující posouzení rizikových faktorů, screening, identifikaci příčiny pomocí diagnostických schémat a vhodnou intervenci se ukázaly jako účinné , a jsou užitečné pro identifikaci příčin pádu u starších osob. Toto téma je u starších pacientů povinné, aby bylo možné zrušit rizikové faktory a sestavit správný preventivní program. Bohužel jsme zjistili, že prediktivními faktory nevysvětlitelných pádů byly pouze předchozí synkopa a vyšší skóre GDS. Z tohoto důvodu musí být u všech pacientů s úrazem v souvislosti s pádem vyhodnocena možná příčina pádu. Nedávná metaanalýza ukázala, že u pacientů s pádem souvisejícím s úrazem multifaktoriální hodnocení a cílená intervence nesnižují recidivu pádů, zatímco stejný program se zdá být účinný u pacientů, kteří upadnou, aniž by si způsobili úraz .

V naší kohortě „pádníků“, jak ukazuje tabulka 3, užívali naši pacienti velké množství antihypertenziv (60,1 %), která jsou známými rizikovými faktory pádu a synkopy . Ve vícerozměrné analýze je předchozí synkopa prediktorem nevysvětlitelných pádů, zatímco je negativním prediktorem náhodných pádů. Můžeme spekulovat, že nevysvětlitelné pády mohou být způsobeny synkopou častěji, než se v klinické praxi běžně uvažuje.

Naše studie ukazuje, že je třeba důkladně a správně studovat pacienty s pády na samém počátku příběhu (např. když jsou kvůli pádu přijati na ortopedické oddělení). Toho je bohužel v současné době velmi obtížné dosáhnout kvůli kulturním a organizačním problémům. V budoucnu mohou být provedeny studie, které vyhodnotí správnou strategii pro pacienty s nevysvětlitelnými pády, pravděpodobně v postakutním prostředí, např. na rehabilitačním oddělení.

Jedním omezením této studie je observační design a absence aktivní „doby prevence a léčby“. V literatuře je dobře známo, že přítomnost týmu uplatňujícího komplexní geriatrické hodnocení a rehabilitaci, včetně prevence, detekce a léčby rizikových faktorů pádu, může úspěšně zabránit hospitalizačním pádům a úrazům, a to i u pacientů s demencí ; tato skupina starých pacientů je nejvíce ohrožena rozvojem pooperačních komplikací, jako je delirium .

Všechny tyto údaje závěrem ukazují, že pacienti přijatí na ortopedická oddělení po úrazu způsobeném pádem jsou křehcí a postižení závažnou komorbiditou a že nevysvětlitelné pády jsou u těchto pacientů časté. Tyto výsledky zdůrazňují naprosto relevantní roli geriatrického hodnocení a intervence u starších pacientů přijatých na ortopedická oddělení. K vyhodnocení dopadu diagnostického protokolu u pacientů s nevysvětlitelnými pády jsou nezbytné další studie.

Příloha

Centra a výzkumníci podílející se na studii

(1)Florencie, oddělení synkop, oddělení geriatrické kardiologie, Florentská univerzita a Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi. Zkoušející: MUDr: Andrea Ungar, Annalisa Landi, Alice Maraviglia, Niccolò Marchionni, Giulio Masotti, Alessandro Morrione a Martina Rafanelli.(2)Modena, Katedra geriatrie, Univerzita Modena a Reggio Emilia: (3)Trento, oddělení geriatrie, nemocnice Santa Chiara: Chiara Mussi a Gianfranco Salvioli: (4)Reggio Emilia, oddělení geriatrie, nemocnice Santa Maria Nuova: Gabriele Noro a Gianni Tava: (5)Neapol, oddělení geriatrie, Univerzita Federica II: (6)Grosseto, oddělení geriatrie, Walter De Alfieri, Fabio Riello (7)Chiavari, oddělení geriatrie, Paolo Cavagnaro.

Poděkování

Tento článek byl vypracován jménem Italské skupiny pro synkopu u starších osob Italské gerontologické společnosti (GIS Group).

.