(Histologický základ kolposkopických nálezů)
Normální epitel
Pokud se mezi silné světlo kolposkopu a pozorovací oko vloží proužek normálního vrstevnatého dlaždicového epitelu, vzniklý obraz je výsledkem průchodu světla povrchovými glykogenovanými buňkami a bazálními vrstvami dlaždicové sliznice, aby se dostalo k základní lamina propria. Odražený obraz bude tedy ovlivněn přítomností intravaskulárních červených krvinek a bude mít červenou barvu. Čím silnější je epitel, tím bledší je červený odstín. Čím je epitel tenčí, tím je obraz červenější; za normálních okolností do epitelu nezasahují žádné krevní cévy s výjimkou cév ve stromálních papilách omezených na bazální zónu epitelu.
V každé z hroznovitých struktur sloupcového epitelu se nachází svazek kapilár, které jsou od pozorovatele odděleny pouze jednou vrstvou sloupcových buněk. To vysvětluje, proč sloupcový epitel vypadá pouhým okem intenzivně červeně (obrázky 1,2).
Obr. 1 Histologický základ kolposkopického zobrazení dlaždicového a sloupcového epitelu děložního hrdla.
Obrázek 2 Kolposkopický pohled: sloupcový epitel děložního hrdla v centru vypadá intenzivně červeně a zralý dlaždicový epitel na periferii. Všimněte si tenkých cervikálních cév nad Nabothovou cystou v levé dolní části fotografie.
Kolposkopický vzhled metaplastického a atypického epitelu
Kolposkopická morfologie atypického epitelu skrývajícího CIN závisí na řadě faktorů. Mezi ně patří:
- Tloušťka epitelu – výsledek počtu buněk a jejich zrání.
- Změny ve struktuře krevních cév.
- Změny v konturách povrchu a případné související změny krycího epitelu (keratinizace).
Acetowhite epithelium
Když se epitel děložního hrdla jeví jako hrubě normální, ale po aplikaci roztoku kyseliny octové (3-5 %) zbělá, nazývají se bílé oblasti acetowhite epithelium.
Jak funguje kyselina octová jako kontrastní látka, není jasné. Může modifikovat buněčné proteiny, včetně cytokeratinů a jaderných proteinů. Konfokální mikroskopie před a po aplikaci kyseliny octové prokázala zvýšený jaderný signál, což znamená zvýšený rozptyl světla jaderným materiálem. Nakonec se předpokládá (ale zatím nebylo prokázáno), že kyselina octová dehydratuje buňku, v níž zůstávají organely, filamenty cytoskeletu a jaderné proteiny. Tímto způsobem se tkáň jeví jako „hustší“. Abnormální epitelové buňky obsahují zvýšené množství bílkovin a aplikace zředěné kyseliny octové vede k překrytí zvětšených jader. Světlo není schopno projít epitelem a odráží se zpět na kolposkopistu, přičemž se jeví jako bílé.
V závislosti na tloušťce epitelu a stupni zvětšení a hustoty jader se může vyskytovat různý stupeň octové bělosti.
Změna je přechodná a vratná. Lze ji obnovit opětovnou aplikací kyseliny octové. Intenzita bělosti, rychlost jejího vzniku, trvání a rychlost jejího vymizení souvisí s počtem nezralých, abnormálních nebo neoplastických buněk. Čím větší je počet takových buněk, tím intenzivnější je bělmo, tím rychleji se změna vyvine a tím déle trvá.
Actowhite změny jsou nejdůležitější ze všech kolposkopických znaků, protože jsou spojeny se všemi stupni CIN.
Kolposkopisté hodnotí barvu a hustotu acetowhite reakce, aby posoudili závažnost léze. Acetowhite epitel kolísá od slabé nebo jasně bílé (nezralá metaplazie a změny nízkého stupně) po hustou šedobílou (léze vysokého stupně). Barva je poněkud subjektivní, a proto může být obtížné ji klasifikovat. Varianty bílé mohou být ještě obtížněji popsatelné. Určení barvy může ovlivnit také oslnění. Dilema popisu barvy je dále ovlivněno různými zdroji osvětlení pro kolposkopy, které vyzařují mírně odlišné vlnové délky nebo odstíny bílého světla (obrázky 3-10).
Obrázek 3 Acetově bílý epitel nezralé skvamózní metaplazie ( odrazy světla v horní části snímku).
Obrázek 4 Průsvitná acetobělost metaplastického epitelu
Obrázek 5 Průsvitná acetobělost metaplastického epitelu (klenba pochvy – vrozená transformační zóna).
Obrázek 6 Nápadný acetobílý epitel (vzhled podobný sněhu) LSIL.
Obrázek 7 Cervikální kondylomatózní léze.
Obrázek 8 LSIL. Kondylomatózní léze děložního hrdla. Jasný acetonově bílý epitel, mikropapilární povrch lézí.
Obrázek 9 Acetonově bílý HSIL. Neprůhledná, šedobílá barva léze CIN3.
Obrázek 10 Acetowhite epithelium HSIL. Neprůhledná acetowhiteness. Léze je jasně ohraničena od okolního normálního dlaždicového epitelu)
Jak je vidět na obrázku 11, je možné mít v rámci jedné léze různý stupeň acetowhite, přičemž periferní slabé acetowhite změny jsou doprovázeny centrální hustou acetowhite reakcí. Tento nález je znám jako vnitřní okraj a může být spojen s významnými lézemi vysokého stupně.
Obrázek 11. „Léze v lézi“ (husté bělmo léze CIN3 ve středu v blízkosti cervikálního os, slabé acetobělmo na periferii – CIN1)
Ne všechen epitel, který se zbarví acetobíle, je abnormální. Jakékoli buňky se zvětšeným jádrem, jako jsou metaplastické buňky nebo buňky traumatizované infekcí nebo třením (regenerační změny), mohou vykazovat různý stupeň acetobělosti. Intenzita acetobělosti nemusí vždy odpovídat závažnosti léze: Kondylom může mít nápadně bílý vzhled s velmi rychlým nástupem, zatímco tkáň skrývající CIN3 nebo mikroinvazivní změny může mít hustou bílou, respektive šedavou barvu. Proto může být v každém případě nemožné rozlišit mezi benigním a neoplastickým nálezem a biopsie je jediným řešením, kdykoli si kolposkopista nemůže být jistý.
Důležité je určit, zda je acetowhite reakce přítomna na dlaždicovém nebo sloupcovém epitelu. Pokud sloupcový epitel vykazuje acetowhite reakci, může představovat normální metaplastický epitel (obr. 12, 13), atypický metaplastický epitel (obr. 14) nebo žlázovou epiteliální abnormalitu (obr. 15). Pokud je intraepiteliální neoplazie přítomna v os žlázové krypty, může se jevit jako bíle zbarvený otvor žlázy. Tyto manžetové žlázové otvory by měly být snadno odlišitelné od slabého okraje metaplastického epitelu obklopujícího normální žlázové otvory.
Obrázek 12 Normální metaplazie v raném stadiu.
Obrázek 13 Normální metaplazie v pozdním stadiu.
Obrázek 14 Metaplastický epitel (malé šipky) pokrývající oblasti sloupcovitého epitelu (nezralá dlaždicová metaplazie). Léze CIN2 (velká šipka) v oblasti metaplastického epitelu. Všimněte si průsvitné acetobělosti metaplastického epitelu a neprůhledné acetobělosti léze CIN2.
Obrázek 15 Adenokarcinom děložního hrdla. Obraz je zcela odlišný od normální metaplazie.
Punktační a mozaikové vzory
Pokud spojíme blok se skvamózními buňkami se změnou vaskularity, kdy cévy, místo aby byly omezeny na lamina propria, vystupují na povrch epitelu, zjistíme charakteristický vzor zvaný puntace. Po aplikaci kyseliny octové budou hroty cév kolposkopicky patrné jako červené tečky perforující acetobílý epitel (obr. 16 a, b, c).
Obr. 16 (a, b, c) Histologický základ a kolposkopický obraz punkce.
Pokud však cévy nedosahují povrchu, ale zasahují pouze částečně skrz epitel, vytvářejí kolem bloků nezralých buněk košíčkovitou síť a vzniká charakteristický kolposkopický obraz nazývaný mozaiková struktura. Po aplikaci kyseliny octové je vrchol košíčkovitého uspořádání cév, které obklopuje abnormální bloky buněk, identifikován jako červená linie. Vzhled připomíná dlaždice na podlaze, a proto se pro popis obrazu používá termín „mozaika“ (obr. 17 a, b, c).
Obrázek 17 (a, b, c) Histologický základ a kolposkopický obraz mozaiky
Punkturaci a mozaiku lze pozorovat u normálního i abnormálního epitelu děložního hrdla. Abnormální cévy lze vizualizovat pomocí světla bez červené barvy (se zeleným filtrem).
Příklady nenádorového epitelu vykazujícího punkci, mozaiku nebo obojí zahrnují zánětlivé stavy, jako je trichomoniáza, kapavka nebo chlamydiová infekce nebo velmi aktivní nezralá dlaždicová metaplazie. Pokud se punkce nebo mozaika nenachází v poli acetowhite epitelu, je nepravděpodobné, že by souvisela s CIN.
Obrázek 18 ukazuje počátek atypické skvamózní metaplazie. Cévní struktury nejsou propojeny a metaplastický epitel zcela vyplňuje záhyby a štěrbiny sloupcového epitelu. Kolposkopicky vidíme načervenalá pole oddělená bělavými okraji; tento kolposkopický nález se nazývá reverzní mozaika.
Obrázek 18 Načervenalá pole oddělená bělavými okraji (reverzní mozaika). LSIL v oblasti nezralé metaplazie. Všimněte si satelitních lézí LSIL na zralém dlaždicovém epitelu.
Punkturační nebo mozaikový vzor je popsán jako jemný nebo hrubý. Pokud jsou cévy jemného kalibru, pravidelné a umístěné blízko u sebe (malá interkapilární vzdálenost), je pravděpodobnější, že obrazce představují benigní proces (metaplazii) nebo CIN nízkého stupně (obr. 19, 20).
Pokud je interkapilární vzdálenost cév zvětšená a jsou hrubšího vzhledu, je stupeň léze obvykle závažnější a je nepravděpodobné, že se jedná o benigní proces. Obecně se vzdálenost mezi kapilárními kličkami (interkapilární vzdálenost) zvětšuje s rostoucím množstvím buněčné proliferace. Čím vyšší je tedy stupeň CIN, tím větší je vzdálenost mezi kapilárními kličkami. Hrubá punkce, která se vyskytuje u HSIL, je charakterizována velkými nepravidelně velkými body, které se mohou objevit nad povrchem epitelu. Vzdálenost mezi kapilárami je zvětšená a rozestupy jsou nerovnoměrné (obrázky 21-23).
Pokračující produkce angiogenních faktorů za přítomnosti přetrvávající produkce buněk vede k dalšímu růstu cév. Kapilární kličky se začínají arborizovat a spojovat pod povrchem. Mozaika je přirozeným vývojem z punkce a je běžné pozorovat důkaz punkčních teček v sousedství nebo uvnitř oblasti mozaiky. Mozaikové dlaždice mají nepravidelný tvar a různou velikost (obrázky 24, 25).
Obrázek 19 Drobná punkce a mozaika nezralého metaplastického epitelu (jemný kalibr cév, malá mezikapilární vzdálenost)
Obrázek 20 Jemná punkce a mozaika LSIL
Obr. 21 Hrubá punkce léze CIN 3. Velký průměr cév.
Obrázek 22 Hrubá mozaika CIN 3 léze. Všimněte si hrubé punkce v dlaždicích mozaiky.
Obrázek 23 Hrubá punkce a reverzní mozaika HSIL
Obrázek 24 Hrubá mozaika (zelený filtr). Dlaždice různých velikostí s puntíkováním výrazným uprostřed některých dlaždic. Asymetrie (karcinom in situ).
Obrázek 25 Hrubá punkce (zelený filtr). Všimněte si velkého kalibru cév, proměnlivého průměru a asymetrie. Všimněte si také výskytu malých atypických povrchových cév (konečná diagnóza: mikroinvaze).
Je třeba zdůraznit, že mnoho preinvazivních lézí postrádá abnormální cévy a jsou identifikovány pouze podle přítomnosti acetowhite epitelu (obrázky 9, 10, 11).
Atypické krevní cévy
Nádorový epitel má vysoké metabolické potřeby, ale jeho vlastní růst stlačuje cévy, které ho zásobují. Nádory nemohou růst nad několik set tisíc buněk, pokud se nevytvoří nové kapiláry. Tento proces tvorby nových cév nádorem se nazývá angiogeneze. Tyto cévy nevykazují normální arborizující cévní vzory.
Při dělení normálních cév se jejich kalibr postupně zmenšuje. Na obrázcích 26-29 jsou kolposkopické fotografie normálních cervikálních cév.
Atypické cévy mohou paradoxně zvětšovat svou velikost, jak se oddělují. Je to proto, že aby udržely krok s pokračující expanzí nádoru, ztrácejí nově vzniklé cévy své konzistentní větvení a jsou nyní uspořádány náhodně, jak můžete vidět na obrázku 30 (kolposkopický snímek dlaždicobuněčného karcinomu děložního hrdla).
Atypické cévy nemají jednotný vzhled. Tyto nearborizující cévy se kolposkopicky rozpoznávají jako „vývrtkové“, „čárkovité“, „nudlovité“, „kořenovité“ nebo „vlásenkovité“ (obrázky 31-34).
Termín „atypické cévy“ se považuje za patognomonický pro kolposkopický dojem karcinomu a musí se používat opatrně. Pokud jsou pozorovány neobvyklé angiogenní vzory, které nemusí nutně znamenat malignitu, měly by být v kolposkopické zprávě použity jiné deskriptory.
Obrázek 26 Normálně arborizující cervikální cévy. Jak se normální cévy dělí, jejich kalibr se postupně zmenšuje.
Obrázek 27 Normálně arborizující cévy epitelu děložního hrdla nad Nabothovou cystou.
Obrázek 28 Normální cervikální cévy nad více Nabothovými cystami.
Obrázek 29 Normálně se větvící cervikální cévy (atrofický epitel).
Obrázek 30 Atypické cévy dlaždicového invazivního karcinomu děložního hrdla („vývrtka“, „nudle“, „kořen“ a „vlásenka“).
Obrázek 31 Histologický podklad atypických cervikálních cév
Obrázek 32 Atypické cévy (mikroinvaze). Nepravidelná arborizace, vzhled připomínající „špagety“
Obrázek 33 Atypické cévy invazivního karcinomu („kořenovitý“ a „čárkovitý“ vzhled)
Obrázek 34 Atypické cévy invazivního karcinomu (při oddělování se paradoxně zvětšují) s bizarními vzory.
Leukoplakie a keratóza
Pokud má dlaždicový epitel na svém povrchu plaky keratinu, světlo nemůže projít epitelovými buňkami a dostat se ke krvi cév v lamina propria. Vizuální obraz je tedy spíše než červený bílý povlak (obrázky 35, 36).
Obrázek 35 Histologický základ leukoplakie
Obrázek 36 Kolposkopický obraz dlaždicového invazivního karcinomu děložního hrdla. Zadní ret děložního hrdla je pokryt keratinem.
Protože leukoplakie (bílý povlak) je viditelná před aplikací roztoku kyseliny octové, odlišuje se od acetowhite epitelu, který se jeví bílý až po aplikaci kyseliny octové.
Povrchový vzor a okraje lézí
Povrchový vzor léze může být hladký nebo nepravidelný. S výjimkou kondylomatózních lézí svědčí nepravidelnost povrchu o onemocnění vysokého stupně nebo o invazi.
S rostoucí závažností léze je vymezení okrajů (okrajů léze) ostřejší.
Kondylomatózní léze se mohou lišit v povrchových konturách, od plochých lézí s jemnou punkcí, přes mírně vyvýšené oblasti s asperitami až po floridní, exofytická condylomata acuminata (obrázky 7, 8, 37).
Obrázek 37 Exofytický condyloma acuminatum děložního čípku.
U LSIL, které nejsou podobné kondylomům, jsou povrchové kontury obvykle ploché. Okraje mohou být nezřetelné, přičemž acetobílé změny zaznamenané na skvamokolumnárním přechodu splývají s barvou pozadí zralého dlaždicového epitelu (obr. 38, 39). Okraje mohou být také nepravidelné, na rozdíl od ostrých, rovných okrajů HSIL (obrázek 40).
Při CIN vysokého stupně je přítomen snížený počet desmosomů, což vysvětluje nález olupujících se okrajů a pravých erozí (obrázek 41). Epitel se ve skutečnosti odlupuje od podkladové membrány, čímž vzniká eroze nebo svinutý okraj léze.
V rámci transformační zóny může být patrný více než jeden okraj. Tyto poslední „vnitřní hranice“ mohou ohraničovat oblasti CIN vysokého stupně na pozadí změn nižšího stupně (obrázek 11).
Obrázek 38 Hladký povrch a špatně definované okraje jsou obvykle charakteristické pro metaplastický epitel nebo LSIL
Obrázek 39 Hladký povrch. Vpravo metaplastický epitel (průsvitný acetobílý) se špatně definovanými okraji, jemnou punkcí a mozaikou (bílá šipka). Vlevo LSIL s mírnou acetobělostí a lépe ohraničenými okraji (modrá šipka)
Obrázek 40 Dobře ohraničené okraje HSIL. Silný bílý epitel, absence cév.
Obrázek 41 HSIL: Odloučení povrchového epitelu v důsledku absence desmosomů na bazální membráně. Silný bílý epitel, léze vstupující do kanálu.
Vyhodnocení významných charakteristik lézí
Výše uvedené obrazy leukoplakie, acetobílého epitelu, punktace, mozaikového vzoru a atypických cév, stejně jako topografie léze, velikost léze, její okraje a povrchový vzor jsou základním popisným slovníkem kolposkopické metody. Jakýkoli proces, který zvyšuje produkci keratinu, zvyšuje buněčné dělení, zvyšuje cévní změny a vytváří nové cévy, může způsobit některý z výše uvedených obrazů. Tyto změny tedy může vyvolat metaplazie, infekce, zánět, regenerace, reparace a především neoplazie. Jak následně uvidíme, změny způsobené neoplazií lze z velké části odlišit od méně důležitých změn způsobujících tyto různé kolposkopické obrazy. Zkušený kolposkopista by měl být schopen odlišit méně významné změny od významných tím, že při tvorbě diagnózy zohlední širší škálu výše uvedených charakteristik.
Kolposkopické charakteristiky různých stadií metaplazie
Pokud je dlaždicová sliznice tvořena nezralými metaplastickými buňkami, kolposkopický obraz se bude lišit od normálního. Metaplastický epitel vyplňuje všechny štěrbiny a záhyby sloupcového epitelu (obrázek 42). Symetrickým stlačením těchto cévních struktur vzniká punkce.
Obrázek 42(a, b, c, d) Histologický základ metaplazie
Buňky nezralé metaplastické sliznice obsahují zvýšené množství jaderné DNA, mají hustší než normální cytoplazmu a zvýšenou jadernou: cytoplazmatické poměry. V důsledku toho se sníží schopnost světla procházet epitelem a výsledkem bude neprůhlednost nebo bělost povrchu. Je důležité tyto fyziologické změny odlišit od CIN. V opačném případě je biopsie povinná. Znaky metaplazie jsou zobrazeny na obrázcích 43 až 46.
Obr. 43 Kolposkopický obraz nezralé dlaždicové metaplazie. Průsvitný bílý epitel a reverzní mozaika.
Obrázek 44 Nezralá dlaždicová metaplazie. Průsvitný bílý epitel, jemná punkce a mozaika.
Obrázek 45 Metaplazie pacientky z předchozího obrázku v pozdějším stadiu.
Obrázek 46 Stejná pacientka jako na předchozích dvou obrázcích. Téměř zralý dlaždicový epitel pokrývá zevní povrch děložního čípku.
Schillerův test
Při aplikaci roztoku jódu na normální dlaždicový epitel vzniká hnědavé zabarvení v důsledku vlastního obsahu glykogenu. Většina lézí CIN je jód negativní (zejména léze CIN3)(obrázek 47). Jedná se o Schillerův test. Bohužel, ačkoli je test citlivý, jeho specificita je nízká, protože některá nemaligní onemocnění, zejména metaplazie, mohou být Schiller pozitivní (bez barvení) (obrázek 48). Test lze použít po kolposkopii kyselinou octovou, ačkoli mnoho zkušených kolposkopistů zjistilo, že k jejich hodnocení přispívá jen málo. Je však užitečný zejména pro nezkušené kolposkopisty jako kontrola dříve nerozpoznaných oblastí abnormalit a pro ohraničení okrajů před léčbou.
Obrázek 47 a) léze CIN3 po aplikaci kyseliny octové a b) po aplikaci roztoku jódu.
Obrázek 48 a) Metaplastický epitel po aplikaci kyseliny octové a b) po aplikaci roztoku jódu.
Základní kroky kolposkopického vyšetření děložního čípku
Kolposkopické vyšetření děložního čípku se skládá ze čtyř odlišných a uspořádaných úkonů: Vizualizace, hodnocení, odběr vzorků a korelace. Kolposkopista nejprve získá správnou vizualizaci děložního hrdla; posoudí transformační zónu, normální orientační body (především skvamózně – sloupcovou junkci) a případný abnormální epitel a podle indikace selektivně odebere vzorky z oblastí možné neoplazie. Kolposkopista musí identifikovat atypické léze a posoudit jejich vlastnosti. Nakonec musí kolposkopista korelovat svůj kolposkopický dojem s původním Papanicolaouovým stěrem a výsledky odběru histologických vzorků, aby mohl určit vhodný management.
Kolposkopická zpráva by měla identifikovat distribuci abnormálních oblastí s jejich kolposkopickými znaky a kolposkopickým hodnocením. Kolposkopisté tedy musí vytvářet kolposkopické dojmy na základě různých makroskopických epiteliálních znaků v rámci téže tkáně.
Mezi tyto kolposkopické znaky patří např:
- barevný tón a opacitu cervikální léze před použitím 5% roztoku kyseliny octové i po něm
- dobu fyziologické reakce na 5% roztok kyseliny octové
- povrchovou konturu a topografii léze
- tvar a charakter okrajů léze (jasnost ohraničení)
- vaskulární vzorce: přítomnost cév, jejich průměr, vzor a charakteristiky větvení; vzdálenost mezi sousedními kapilárami